벤조디아제핀 제제
전후 치료
상태 치료를위한 정맥 주사 디아제팜의 효능 간질은 약 80 %의 사례에서 에피소드의 종결로 잘 알려져 있습니다 .17 그러나 무호흡과 호흡 억제가 흔한 합병증이므로 안전성이 중요한 관심사입니다 .18 따라서 알려진 재발 성 장기 발작 사례를 제외하고 영국의 약물 치료는 전통적으로 병원에 도착한 후 관리를 위해 예약되었습니다. 이미 논의한 바와 같이, 디아제팜이 효과적인 치료 일뿐만 아니라 더 일찍 투여했을 때 더 좋다면 병원에 도착하기 전에 투여하는 것이 어떨까요? 이 주장을 뒷받침하기 위해 Alldredge et al.에 의한 최근 미국의 회고 적 사례 대조 연구가 있습니다. 간질 상태의 정의를 15 분 이상 지속되는 발작으로 사용하여이 저자들은 (45 회 경련 에피소드에서) 정맥 주사로 병원 전 치료를하는 것을 발견했습니다. 준 의료진에 의한 디아제팜 (0.2mg / kg) 또는 직장 디아제팜 (0.6mg / kg)은 간질 상태의 기간을 크게 단축 시켰으며 (병원 전 32 분 평균 v 응급실 평균 60 분, p = 0.007) 재발 가능성을 줄였습니다. 응급실 발작 (58 % v 85 %, p = 0.045). 이 연구는 직장과 정맥 내 diazepam의 효과 사이에 차이가 없음을 발견했습니다. 이 경험은 이미 설명 된 실험 데이터를 확인하는 것처럼 보이지만 13 그러한 접근 방식은 안전한가요?
직장 디아제팜으로 인한 호흡 억제의 가능한 합병증은 반복되는 열성 경련의 치료에서 어느 정도 깊이 고려되었습니다 .19 직장 디아제팜 (0.2–0.5mg / kg)으로 인한 호흡 억제는 현재까지 연구 된 소아에서 드물며, 아마도 정맥 투여 후 달성 된 것보다 혈청 디아제팜 농도가 더 느리게 상승했기 때문일 것입니다. 직장 diazepam의 임상 효과는 약 5 분 내에 발생하며 최고 혈청 농도는 투여 후 6-10 분에 도달합니다. 2021 Knudsen22는 직장 diazepam으로 치료받은 376 명의 어린이에게서 호흡기 합병증이 없다고보고했습니다. (0/376에 대한 95 % 신뢰 구간의 상한은 1000 건당 8 건입니다.) 199023 년 Siegler가 직장 diazepam에 대한 13 개의 논문을 검토 한 결과 843 건에서 3 건의 가역성 호흡 억제 사례 만 확인되었습니다. 그러나 일부 환자는 호흡 억제 위험이 더 높을 수 있습니다. 예를 들어, 심각한 동반 질환이있는 환자, 규칙적인 항 경련제를 사용하거나 만성 중추 신경계 이상이있는 환자 등이 있습니다 .23 이러한 환자의 경우 직장 용량을 0.25mg / kg으로 낮추는 것이 좋습니다.
따라서, 간병인은 호흡 억제의 가능성을 인식하고 필요한 경우 호흡을 지원할 수 있어야하지만, 문헌은 병원 전 1 회 직장 디아제팜 투여를지지합니다.
1 차 병원 치료
병원에 도착한 후에도 여전히 경련을 겪고있는 아동은 발작이 최소 10 분 이상 지속되어 응급 치료가 필요하다고 가정 할 수 있습니다. 일부 어린이는 이미 직장 디아제팜을 받았을 수 있습니다. 이 관리 단계에서 문제는 diazepam이 선택 치료인지 여부와 만약 그렇다면 두 번 이상 사용되어야 하는가입니다. 치료 효과에 필요한 정확한 혈청 디아제팜 농도는 알려져 있지 않지만 150–336 ng / ml의 농도는 발작 활동의 정지와 관련이 있습니다 .24 이는 직장 디아제팜의 단일 용량으로 달성됩니다 .2022 당연히 첫 번째 용량의 투여가 신뢰할 수 없거나 두 번째 에피소드가 발생하지 않는 한, 발작이 통제되지 않은 사람들에게는 용량이 유익 할 것입니다. 첫 번째 용량이 발작을 제어하지 못했을 때 연속 용량의 디아제팜의 효과를 구체적으로 조사한 어린이 연구는 거의 없습니다. 그러나이 질문에 대한 일부 정보는 Appletonet al.에 의해보고 된 최근 전향 적 연구에서 간접적으로 배울 수 있습니다 .25 응급실에 급성 발작을 보이는 53 명의 환자 중 28 명이 직장 또는 정맥 내 diazepam (0.3–0.4mg)의 단일 용량에 반응했습니다. /킬로그램). 2 차 투여가 필요한 25 명 중 17 명은 추가 항 경련제가 필요했습니다. 이것은 지역 프로토콜 때문일 수 있지만, 디아제팜의 초기 용량에 반응하지 않는 사람들에서 두 번째 용량도 효과가 없을 가능성이 있음을 시사합니다. 따라서 diazepam을 두 번 투여하는 것이 의심 스러우면 더 나은 대안이 있습니까?
간질 증에 대한 후보 대체 약물로 phenobarbitone, phenytoin 및 lorazepam 중에서 선택하는 것이 문헌에서 논의되었습니다.162627 hydroxylated benzodiazepine (fig 2) 인 Lorazepam은 diazepam에 필적하는 반응 지연을 가진 효과적인 항 경련제이며 diazepam보다 항 경련 효과가 더 오래 지속된다는 장점이 있습니다. , 위와 같은 이유로 뇌전 증 상태에 대한 1 차 치료제 중 하나로 권장되었습니다 .27 한 예비 연구 25는 전향 적, 개방 (홀수 및 짝수 날짜)에서 102 명의 어린이를 대상으로 급성 경련 및 간질 상태의 치료를 위해 lorazepam과 diazepam을 비교했습니다. ) 재판. 16 명의 어린이는 제외되어야했고 나머지 86 명 중 경련은 단일 용량의 로라 제팜 (0.05–0.1 mg / kg)으로 치료받은 환자의 76 %와 1 회 용량의 디아제팜으로 치료받은 환자의 51 %에서 통제되었습니다. 발작을 종결하기 위해 추가 항 경련제를 필요로하는 로라 제팜으로 치료받은 환자 수가 훨씬 적었습니다. 호흡 억제는 lorazepam 치료 환자의 3 %와 diazepam 치료 환자의 15 %에서 발생했습니다. lorazepam을받은 환자는 호흡 억제 또는 불응 성 간질 증으로 중환자 실에 입원 할 필요가 없었고, diazepam 관련 호흡 억제 환자 8 명 모두 중환자 실에 입원했습니다. 중요한 것은 직장과 비경 구 로라 제팜이 똑같이 효과적이라는 것입니다.
로라 제팜의 이러한 유리한 측면에도 불구하고 다른 약제에 대한 징후가 여전히 존재합니다. Lorazepam은 다른 벤조디아제핀 항 경련제로 만성 치료를받은 환자와 약물이 두 번 이상 필요한 환자에게 덜 효과적입니다 .27이 두 가지 경우 모두 페노 바르비 톤이 우월한 것으로 보이지만 2628 이들 약물에 대한 비교 임상 데이터는 거의 없으며 페니토인. 실제로 항 경련제 선택은 연령과 병인과 관련이있는 것으로 보입니다. 영아에서 페노 바르비 톤의 대사는 페니토인의 대사보다 더 예측 가능합니다. 페니토인은 뇌 기능 장애에 대한 우려와 신경학의 임상 평가가 필요한 경우 역할을합니다.
재난 발작
불응 성 간질 발작은 반응이없는 발작으로 정의되었습니다. 적절한 용량의 1 차 비경 구 항 경련제 28; 또는 연속적으로 2 회 이상의 디아제팜 투여에 반응하지 않는 발작,이어서 주입으로 30 분에 걸쳐 페니토인 / 페노 바르비 톤 또는 둘 다 (20mg / kg) 투여되거나, 후자 단독 또는 조합으로 반응하지 않는 경우 1528 -30; 또는 치료 시작 후 60 ~ 90 분 동안 지속되는 발작 .1 이러한 정의의 일관성 부족은 치료와 그 결과를 고려할 때 중요합니다. 전통적으로 간질 상태의 가장 심한 경우 전신 마취 유도는지지 기관 내 기관과 함께 티 오펜 톤 (4–8 mg / kg 볼 루스에 이어 최대 10 mg / kg / h 주입)과 같은 단기 작용 바르비 투르 산염을 사용하는 것이 권장되었습니다. 삽관 및 기계적 인공 호흡 .1529 1 회 용량의 정맥 내 투여 후 미리 결정된 최대 수준 또는 용량을 참조하지 않고 필요하다면 30 분마다 반복되는 정맥 내 페노 바르비 톤 (10mg / kg)의 볼 루스 용량을 사용하는 것이 효과적인 대안입니다. diazepam은 발작을 제어하지 못했습니다 .28 예를 들어, 어떤 시점에서 마취 유도가 과도하게 과도하게 발생 하는가? 표준 항 경련제가 효과가 없다고 결정하기 전에 60 ~ 90 분을 기다려야합니까? 표준 항 경련제가 작동하지 않을 수있는시기는 언제입니까? 디아제팜의 두 번째 투여 후, 두 번째 약물 투여 후 또는 세 번째 약물 투여 후? 이러한 문제 중 일부는 이미 해결되었습니다. 티 오펜 톤의 가장 큰 단점은 높은 지질 용해도와 느린 신진 대사로 인해 치료가 중단 된 후 아이가 완전히 깨어 있고 협력하기 전에 집중 치료 지원 기간이 연장됩니다 .29 마찬가지로, 사용시 장기간 집중 치료가 필요합니다. 매우 높은 용량의 페노 바르비 톤 전략 .28
최근에 어린이들에게 묘사 된 새로운 접근 방식은 이미 다조 벤조디아제핀 인 미다 졸람, 3031을 사용하는 것입니다 (그림 2). 이 약물은 제거 반감기가 1.5 ~ 3.5 시간으로 비교적 짧으며 전임상 및 임상 분석에 따르면 다른 벤조디아제핀과 불안 완화, 근육 이완, 최면 및 항 경련 작용을 공유하는 것으로 나타났습니다. Rivera 등은 간질 증 상태가있는 24 명의 어린이 (2 개월 ~ 2 세)에서 미다 졸람을 0.3mg / kg 디아제팜, 20mg / kg 페노 바르비 톤, 20mg / kg 페니토인의 3 회 반복 투여에 반응하지 않는 경우에 사용했다고보고했습니다. 30 0.15 mg / kg의 볼 루스로 투여 된 미다 졸람 정맥 주사 후 1 μg / kg / min의 연속 주입 (발작 제어까지 15 분마다 1 μg / kg / min 씩 증가)은 모든 사례에서 성공적이었습니다. 발작을 조절하는 데 걸리는 평균 시간은 47 분 (15 분에서 4 분 사이)이었습니다.평균 주입 용량은 2.3μg / kg / min (범위 1 ~ 18)입니다. 주입을 중단 한 후, 완전한 의식에 이르는 평균 시간은 4 시간이 조금 넘었습니다 (범위 2 ~ 8.5). Lal Koul 등은 이미 추가로 20 명의 어린이에게서 유사한 결과를보고했습니다 .31
디아제팜과 미다 졸람 사이의 구조적 및 약동학 적 유사성과 (그림 2) γ- 아미노 부티르산 A에 대한 결합을 통한 유사한 작용 메커니즘을 제공했습니다. (GABAA) 수용체, “페노 바르비 톤 및 벤조디아제핀을 포함한 다른 GABAA 작용 제가 실패했을 때 왜 미다 졸람이 효과적이어야 하는가?”라는 질문과 관련이 있습니다. 아직 이것은 이용 가능한 데이터로는 답할 수 없지만 GABAAreceptor의 benzodiazepine 결합 부위에서 멀리 떨어진 작용 및 상호 작용과 관련이있을 수 있습니다 .32 그러나이 치료 수수께끼는 또 다른 중요한 고려 사항을 제기합니다. 모든 약물이 실패했을 때 midazolam이 효과적이라면, 급성 발작 치료의 초기에 더 나은 선택이 될까요? Lal Koul 등은 보고서 31에서 최소 30 분 동안 발작 활동이 있었던 8 명의 환자를 대상으로 미다 졸람 주입을 유일한 치료법으로 사용하여이 질문을 해결했습니다.이 치료가 시작되면 발작의 조절은 10 ~ 60 분 이내에 이루어졌습니다 (평균 34 분). 환자 중 누구도 기계적 인공 호흡이나 기관 내 삽관이 필요하지 않았습니다.
모든 급성 발작에 대한 1 차 항 경련제로서 midazolam의 잠재적 인 사용은 어떻습니까? ? 주로 성인 시리즈의 사고 및 응급실에서는 발작에 대한 1 차 치료로 정맥 내 33 및 근육 내 34 미다 졸람이 사용되었습니다. ectively 그리고 안전하게. Galvin과 Jelinek33은 미다 졸람 정맥 주사만으로 치료받은 75 명의 환자 모두에서 발작을 중단하는 데 성공했다고보고했습니다. 근육 내 미다 졸람은 또한 빠르게 효과가 있습니다. 발작을 겪고있는 38 명의 환자 중 36 명 (그 중 7 명은 소아)에서 평균 1 분 53 초로 발작이 조절되었습니다 .34 근육 내 미다 졸람에도 불구하고 발작이 지속 된 2 명의 환자는 또 다른 벤조디아제핀 정맥 주사에 반응했습니다. .