라모트리진은 피부 발진 후 다시 시도합니다. 미결 사례와 메타 분석의 결합 연구 | Revista de Psiquiatría y Salud Mental (영어판)

소개

라모트리진은 양극성 장애를 치료하는 데 유효한 옵션입니다 .1 양극성 장애 환자 삶의 거의 40 %를 우울한시기에 보내고 라모트리진의 가장 중요한 효과는 양극성 우울증 예방에 있습니다 .2 라모트리진의 다른 장점으로는 우수한 내성, 호의적 인인지 프로필 및 환자 순응도가 있습니다 .3이 프로필은 특히 다음과 같은 경우에 유용합니다. 치료에 대한 순응도가 낮은 양극성 환자 .4 그러나 잠재적으로 심각한 피부과 반응, 주로 스티븐스-존슨 증후군 및 독성 표피 괴사 위험으로 인해 사용이 제한되었습니다 .5 이러한 유형의 반응에 대해 알려진 위험 인자 빠른 복용량 증가, 발 프로 산 동시 사용, 항 경련제와 관련된 발진의 이전 병력, 여성이고 13 세 미만인 경우 6,7 표준 점진적 증가와 함께 도입 된 경우 i 라모트리진에 의한 중증 피부 반응의 비율은 1 %에서 0.1 ~ 0.01 %로 감소했습니다 .8 그러나 양성 피부 반응의 비율은 8 %에서 11 % 사이로 변하지 않았습니다 .9 양성의 모습 발진은 양극성 우울증에 효과적인 치료 대안이 거의없는 임상의에게 문제입니다. 이러한 부작용을 방지하기 위해 최근 무작위 연구에 나타난 바와 같이 라모트리진 치료를 시작하는 환자에 대해 일련의 예방 조치가 확인되었습니다. 발진이 나타날 때 습관적으로 사용되는 전략입니다. 임상 적으로 정당화되는 한 일반적으로 하루 5mg으로 시작합니다. 그러나이 전략의 실패 또는 성공을 미리 예측할 수있는 구체적이고 신뢰할 수있는 마커를 식별 한 대규모 연구는 없습니다. 현재 연구에서는 발진이 나타난 후 라모트리진 치료를 복원 할 때 부작용을 예측하는 일부 마커가 자세히 설명되었습니다. 이는 미해결 사례 연구와 기존 문헌 검토를 통해 이루어졌습니다.

MethodCase 시리즈

참가자가 복용 한 이전 향정신성 약물로 반감기 5 회 세척 후 라모트리진 치료가 평가를 시작했습니다. I 형 및 II 형 양극성 장애 치료에 대한 효과 및 내약성. 참가자는 18 세에서 57 세 사이였으며 I 형 및 II 형 양극성 장애에 대한 DSM-IV 기준을 준수했습니다. 또한, 그들은 우울증에 걸렸거나 장애가 혼합 된 단계에있었습니다. 장애는 DSM-IV 임상 면담을 통해 확인되었습니다. 환자는 우울증에 대한 해밀턴 등급 척도 (17 개 항목) 12에서 ≥20, 청년 매니아 등급 척도에서 ≤12 값을 가졌습니다 .13 제외 기준에는 또 다른 축 I 진단, 12 개월 동안 지속되는 주요 우울 삽화의 존재, 물질 사용 또는 의존 장애 (DSM-IV) (니코틴 제외) 또는 기타 임상 적으로 중요한 의학적 질병. 이 연구는 지역 윤리위원회의 승인을 받았으며 우수 임상 관행의 기준에 따라 수행되었습니다. 연구에 포함되기 전에 각 피험자로부터 사전 동의를 얻었습니다.

휴식 기간 동안 벤조디아제핀 섭취는 허용되지 않았습니다. 라모트리진 치료 시작 후 4 개월 이내에 발진이 발생한 양극성 장애 환자는 2010 년 외래 정신병 동에서 전향 적으로 확인되었습니다. 발진의 강도를 평가하기 위해 발병의 강도와 위치를 기준으로 5 점 척도가 사용되었습니다 (표 1) .14

그림 1에는 다음에 따른 발진 병변의 몇 가지 예가 있습니다. 그들의 심각성.각각의 경우 발병의 심각성은 라모트리진의 잠재적 인 이점과 대조되었습니다. 라모트리진 복원에 적합한 것으로 간주되는 각 환자로부터 사전 동의를 얻었습니다. 스티븐스-존슨 증후군 또는 표피 괴사 발생 가능성으로 인해 3 ~ 5 등급 병변의 사례는 제외되었습니다. 양성 병변 (등급 1)의 경우, 라모트리진 투여 량을 줄여 발진을 개선하려는 시도가있었습니다. 개선이 없으면 약물을 중단하고 나중에 치료를 회복 할 가능성을 제안했습니다. 치료를 다시 시도하기 전에 발진이 개선 된 후 최소 2 주가 지나야했습니다. 이 시점에서 치료는 매일 5mg의 라모트리진 투여 량으로 시작되었으며 발 프로 산 치료를 병행 한 환자의 경우 격일로 5mg을 투여했습니다. 25mg / 일 용량에 도달 할 때까지 1 일 용량을 2 주마다 5mg 씩 증가 시켰으며, 그 시점에서 제조업체의 지침에 따라 적정이 계속되었습니다 .15 한 명의 환자가 치료 복원 계획을 올바르게 따르지 않았습니다 (지시 된 것보다 더 빨리 적정). ; 그럼에도 불구하고이 환자는 분석에 포함되었습니다. 라모트리진의 개선을 분석하기 위해 CGI-I (Clinical Global Impression-Improvement) 척도가 사용되었습니다 .16

관련 문헌 검토 lamotrigine rechallenge 연구 또는 시험

“lamotrigine”및 “rash”(n = 240) 키워드를 사용하여 Medline을 검색했습니다. 발진이 나타난 후 lamotrigine이 회복 된 연구를 확인하기 위해 초록을 검토했습니다. 초기보다 용량 적정 계획 (n = 8). 또한 표시된 연구의 참고 문헌을 검토했습니다 (n = 4). 언급 된 출판물에서 추출 된 데이터를 평가하고 발병을 표 1의 척도에 따라 분류했습니다.이 문헌 검토에서 얻은 데이터를 현재 사례 시리즈와 결합하여 메타 분석을 구성했습니다. 발병 후 라모트리진 치료를 복원 할 때 발진의 위험이 발병의 심각도와 관련이 있는지 또는 초기 발병과 재시험 사이의 간격과 관련이 있는지 평가하기 위해 사후 분석을 수행했습니다.

결과 사례 시리즈

I 형 또는 II 형 양극성 장애로 라모트리진으로 치료받은 80 명의 환자 중 15 명 (18.75 %)이 치료 후 2 개월 이내에 피부 발진이 발생했습니다. 이 환자 중 10 명은 라모트리진 재시험을 받았다. 재시험은 2 명의 환자에서 불리한 결과를 나타 냈습니다. 1 명은 심각한 4 등급 발진이 발생했고 다른 하나는 비늘 모양 3 등급 발진이 발생했습니다. 초기 치료 또는 라모트리진 재시험 중 스티븐스-존슨 증후군이나 표피 괴사를 겪은 환자는 없었습니다 (표 2).

라모트리진 재검사를받지 않은 5 명의 환자는 복용량을 줄인 후 (n = 1), 다른 약물로 전환 한 후 (n = 2) 또는 계속하기를 거부 한 후 발진에서 자연적으로 회복되었습니다. 치료 (n = 1). 재시험을받은 환자의 발진 중증도는 등급 1과 2 사이에서 진동했습니다 (평균 = 1.75). 부작용으로 재시험을받은 2 명의 환자는 3 등급 발진이있었습니다. 더욱이, 다시 시도 후, 그들은 코르티코 스테로이드 치료 및 라모트리진 중단 후 가라 앉은 구강 내 발열, 호산구 증가증 및 점액 성 물집과 더불어 등과 얼굴에 잠재적으로 심각한 수 포성 피부 발진을 다시 나타 냈습니다. 재시험을받은 환자 중 37.5 %는 이후 개선을보고했습니다. 이 환자들은 또한 메타 분석에서 라모트리진 재시험 후 기준치 대비 1과 2 (개선 및 많은 개선)의 결과를 얻었습니다.

우리는 라모트리진이 재시험 된 12 개 간행물에서 추출한 69 건을 회수했습니다. 발진 후 수행되었습니다 (표 3) .17–22

18 %의 사례에서 치료가 회복 된 후 피부 반응이 나타났습니다. 중단으로 이러한 반응이 해결되었지만 스티븐스-존슨 증후군이나 독성 표피 괴사를 시사하는 심각한 4 ~ 5 등급 반응은보고되지 않았습니다. 대부분은 후 향적 또는 전향 적 사례 였고, 그중 4 개는 단일 사례 연구였습니다 .19,21,23,24 사례의 30 %에서 라모트리진은 초기에 높은 값으로 인해 5mg / day 이상의 용량으로 회복되었습니다. 첫 주에 200mg / day 이상의 시작 용량. 이 사례에서 긍정적 인 결과의 비율은 5mg / 일 (각각 83 % 대 89 %)의 재시험에서 발견 된 것과 다르지 않았습니다. 재시험 중 발진 위험과 대기 간격 사이의 관계뿐만 아니라 위험과 초기 발진 심각도 사이의 관계는 사후 분석을 통해 연구되었습니다. 여기에는 문헌 검토에서 얻은 분석에 적합한 이전에 발표 된 사례가 포함되었습니다 (중증도는 n = 26, 간격은 n = 48). 양성 발진 (1 등급) 후 재시험에 대한 양성 결과의 비율은 100 %였습니다. 2 등급과 3 등급 발진의 재발률은 서로 비슷했습니다 (각각 31.25 % 및 33.3 %). 초기 3 등급 발진은 66.7 %의 재발률을 나타 냈습니다 (표 4).

3 등급 발진 후 재검사를받은 현재 2 명의 사례는 좋은 진화를 보이지 않았습니다. 대신 등, 얼굴, 구강에 물집이 생기면서 더 심한 발진이 나타 났으며, 2 명의 환자가 치료를 중단 한 후 가라 앉았습니다.

재 투여 중 발진 재발과 치료 중단 간격 사이의 연관성에 대해 라모트리진 치료를 회복 한 결과, 간격이 짧을수록 재발 위험이 높아진다 (그림 2).이 효과는 4 주 후 복원 (46 % 대 2 %, P = .001)에 비해 라모트리진이 2 주 이내에 복원되었을 때 특히 두드러졌습니다 (표 5).

토론

본 연구의 결과는 발진 후 더 낮은 용량을 사용하여 라모트리진 재검사를 적정하는 아이디어를 뒷받침했습니다. 1 등급 피부 반응의 경우, 발진이 가라 앉을 때까지 모니터링하면서 마지막 복용량을 25-50mg까지 줄일 수 있습니다. 그 후, 임상 안정화에 도달 할 때까지 복용량을 늘리면서 적정을 계속할 수 있습니다. 발진이 가라 앉지 않았다면 피부 발진없이 4 ~ 6 주 간격으로 라모트리진을 중단하고 더 느린 속도로 용량을 재적 정할 수 있습니다. 2 등급 피부 발진의 경우, 피부 반응의 지속성에 대해 더 많은 예방 조치를 취하여 이전 계획을 따를 수 있습니다. 더 심한 발진 (예 : 등급 3 또는 4)의 경우, 발달이 좋지 않은 본 연구에서 2 명의 환자의 경우에서 입증 된 바와 같이 재시험을 권장하지 않습니다. 사후 분석에 따르면 발진이 개선 된 후 4 ~ 6 주를 기다린 후 라모트리진 치료를 복원하는 것이 덜 보수적 인보고에 비해 더 안전합니다 .10 발진이 지속되지만 라모트리진 치료를 계속해야하는 경우 라모트리진과 릴루 졸 23 또는 발 프로 에이트를 조합하는 방법을 선택할 수 있습니다 .19,25 Riluzole과 라모트리진은 나트륨 채널을 차단하여 글루타메이트를 억제합니다. 전자는 저항성 우울증과 심한 발진 후 라모트리진 대신에 연구되었습니다. 라모트리진과 효소 억제제의 조합은 치료 효과를 보존하면서 라모트리진 수준을 낮출 수 있습니다. 발진의 경우 라모트리진을 중단하기 전에 사용할 수있는 또 다른 대안은 48-72 시간의 합리적인 간격 후에 이러한 유형의 발병 경험이있는 피부과 전문의와 상담하는 것입니다. 그러나 상담이 더 지연되면 환자는 발진 병변을 악화시킬 위험이 있습니다. 이 시점에서 환자는 더 낮은 용량으로 치료를 복원하거나 치료를 중단했다가 2-4 주 후에 다시 치료하는 것과 같은 다른 대안에 의지해야합니다. 코르티코 스테로이드를 사용한 발진 치료와 관련하여, 양극성 장애의 우울 또는 혼합 상태를 악화시킬 수 있으므로 가능한 한 피하는 것이 좋습니다 .26

윤리적 공개

사람과 동물 보호. 저자는 준수한 절차가 책임있는 인체 실험위원회의 윤리적 표준을 준수하고 세계 의학 협회 및 헬싱키 선언을 준수 함을 선언합니다. 저자는 환자 데이터 공개와 관련하여 작업 센터의 프로토콜을 따랐으며 연구에 포함 된 모든 환자가 충분한 정보를 받았으며 해당 연구에 참여하기 위해 서면으로 정보에 입각 한 동의를했다고 선언합니다. 저자는이 기사에 환자 데이터가 없음을 선언합니다.

이해 상충

저자는 선언 할 이해 상충이 없습니다.