쐐기 압력에 대해 이야기 할 때 이야기하는 것

Wright et al 및 Naeije et al의 기사보기

다음과 같은 농담이 있습니다. 이 : 수학자, 통계 학자, 경제학자 모두 같은 직업에 지원합니다. 면접관은 그들 모두에게 같은 질문을합니다. “2 더하기 2는 무엇입니까?” 수학자는 별다른 생각없이 “네”라고 대답합니다. 면접관이 “정확히 4 개?”라고 말하면 수학자는 “물론입니다.” 통계학자는 “4, +/- 10 %. 그러나 평균적으로 4 %”라고 말합니다. “2 더하기 2는 무엇입니까?”라는 질문에 경제학자는 일어 서서 문을 잠그고 차양을 닫고 “무엇을 원하십니까?”라고 말합니다. 이 순환 : 심부전 호에서 Wright 등 1의주의 깊은 연구에서 강조한 바와 같이, 우리는 폐동맥 쐐기 압 (PAWP)이 무엇인지, 더 정확하게는 측정 방법을 결정해야합니다. 현재 연구는 이완기 압력 차이의 논란이되고있는 매개 변수를 조사하기 위해 새로운 접근 방식을 취하고 있으며, 특히 측정 기술의 변화가 혈역학 평가 및 질병 분류에 미치는 영향에 초점을 맞추고 있습니다 .1 일반적으로 이완기 폐 구배 (DPG)라고하는 이완기 압력 차이는 건전한 생리적 추론을 통해 좌 심부전의 설정에서 폐 혈관 질환의 지표로 두드러지게 상승했습니다 .2013 년 Naeije et al2가 처음 제안한대로 , 왼쪽 심장 질환 (경폐 구배 및 폐 혈관 저항성)에 대한 “비율을 벗어난”폐 혈관 질환의보다 전통적인 마커는 생리 학적 인식으로 가득 차 있습니다. rns. 평균 폐동맥압에서 PAWP를 뺀 값으로 정의되는 TPG는 흐름 상태 또는 폐 혈관 순응도에 대한 좌 심부전의 영향을 설명하지 않습니다. 후자는 TPG가 계산 분자에있는 경우 유사한 방식으로 폐 혈관 저항에 영향을줍니다. 따라서, 이러한 전통적인 매개 변수는 폐 혈관계에 대한 부정확 한 (또는 적어도 불완전한) 그림을 제공 할 수 있습니다. 이완기 압력만을 평가함으로써 DPG는 심장 이완의 설정에서 폐 혈관계를 조사하여 흐름 및 동맥 Windkessel 기능의 기여를 제거합니다. 실제로 초기 연구에서 DPG > 7mmHg는 모세 혈관 후 폐 고혈압 및 TPG 환자의 중앙 생존율이 더 나빠질 것으로 예측했습니다. > 12 mm Hg.3 그러나 그 후 여러 다른 연구에서 DPG의 예후 능력이 없다고보고했습니다. 일부 연구에서는 환자의 거의 50 %가 겉보기에 생리 학적으로 믿을 수없는 음성 DPG를 보였습니다 .4–6 최근에는 다음과 같은 변이가 있다고 주장되었습니다. PAWP가보고되는 방식과 측정의 내재적 어려움이이 불일치의 원인입니다. 일반적으로 작은 수 (예 : DPG)로 표현되는 혈역학 적 매개 변수의 계산에서 측정 기술의 작은 변화는 필연적으로 큰 차이를 만들 것입니다.

Wright 등 1은보다 정확한 측정 기술을 조사하고자했습니다. PAWP를 사용하여 DPG 계산의 정확도를 높였습니다. 오른쪽 심장 카테터 삽입을받는 141 명의 진행된 심부전 환자에서 저자는 두 가지 방법으로 PAWP를 계산했습니다. 첫째, 만료시 잠깐 숨을 참는 동안 자동 디지털 압력 측정이 상용 시스템 (일반 진료 용 PAWP로 지정). 다음으로 저자는 전기 QRS 시작시 PAWP를 측정하고이를 PAWP (QRS 게이트 PAWP로 지정)로 사용했습니다. 그런 다음 각 PAWP 측정을 사용하여 DPG를 계산했습니다.

다른 연구와 마찬가지로, 저자는 계산 된 일반적인 관행 DPG의 높은 비율이 음성 (43 %)이라는 것을 발견했습니다 .4–6 QRS- 게이트 PAWP를 사용하면 더 적은 환자 (26 %)가 부정 ive DPG. 전체적으로 72 명의 환자가 왼쪽 심장 질환으로 인해 폐 고혈압을 앓고있었습니다 (PAWP > 15 mmHg). 일반적인 PAWP 및 DPG 진료에 따르면, 이들 환자 중 6 명만이 DPG > 7mmHg에 의해 정의 된 모세관 전 및 모세 혈관 전 폐 고혈압 (CpcPH)을 합친 것으로 분류되었습니다. QRS-gated PAWP 및 재 계산 된 DPG를 사용하여 11 명의 환자가 CpcPH를 가진 것으로 확인되었습니다. 음수 DPG 값의 빈도도 감소했으며 그룹 평균 DPG가 더 높았습니다. 높은 PAWP (일반적인 방법으로)와 더 큰 V 파의 존재는 음의 DPG 값의 가능성 증가와 관련이 있습니다. 이것은 QRS 게이트 PAWP를 사용할 때 언급되지 않았습니다. 재 분류 된 환자는 분리 된 모세 혈관 폐 고혈압 그룹에 남아있는 환자보다 TPG가 더 높았습니다.일반적인 관행 PAWP 또는 QRS- 게이트 PAWP가 TPG 계산에 사용되었는지는 확실하지 않지만 QRS- 게이트 PAWP가 일반적으로 더 낮았 기 때문에 연구에서 분리 된 모세 혈관 폐 고혈압에서 CpcPH로 재 분류 된 환자 수를 과소 평가했을 수 있습니다. . 재 분류 범주에 따라 1 년 추적 기간 동안 사망률은 다르지 않았습니다. 상대적으로 적은 숫자를 감안할 때 차이를 감지하기에는 힘이 충분하지 않았을 수 있습니다.

확장기 압력의 진정한 표현을 제공하도록 PAWP의 시간 측정을 표준화하려는 저자의 접근 방식은 칭찬받을 만합니다. 한 가지 논쟁 점을 고려해야합니다. 좌심방 압과 PAWP (70 + 15ms) 사이의 위상 지연과 탈분극과 수축 사이의 알려진 전기 기계적 지연 (≈90ms)으로 인해 PAWP에 대한 이완기 말기 압력의 표현은 130 ~ 200ms 후에 발생해야합니다. QRS.8,9의 시작 따라서,이 연구는 이완 기말 폐동맥압을 비 이완 기말 PAWP (또는 단지 근말 이완기 PAWP)와 잠재적으로 비교하는 QRS PAWP의 개시를 사용합니다. 연구에서 얻은 ECG, 폐압 및 PAWP의 그래픽 표현을 사용하면 QRS 시작시 PAWP를 사용하는 것이 어떻게 PAWP를 과소 평가할 수 있는지 이해할 수 있습니다 (DPG를 과대 평가할 수 있음, 그림). 이 문제를 해결하기 위해 보충 자료에서 저자는 평균 QRS 지속 시간 이후 129ms에 발생한 A- 파 피크를 사용하여 42 명의 환자에서 PAWP를 수동으로 측정했다고보고했습니다. 이 방법은 QRS 시작 부분에서 측정 할 때보 다 PAWP가 더 높습니다. 그러나 평균 A 파 (이전 C 파 및 이완 기말과 관련이 있음)를 캡처하는 것이 가장 시간적으로 적절한 측정이라고 제안 할 수 있습니다. 물론 이것이 항상 간단한 작업은 아닙니다. 시간적 위상 지연은 환자마다 다를 수 있으며, 심방 순응도 또는 심방 부정맥의 변화가 평균 A 파를 사용하여 pre-C 파 압력을 추정하는 능력을 변경할 수 있다는 우려가 있습니다. QRS의 시작 부분을 측정함으로써 저자는 적어도 이완기 근단 PAWP를 안정적으로 캡처하고 있으므로 수축기 현상 인 V 파의 영향을 피할 수 있습니다.

PAWP를 더 정확하게 측정하는이 새로운 방법을 설명하기 전에 PAWP에 정확히 무엇을 표현하도록 요청하는지 문의하십시오. 농담의 경제학자처럼, 우리는 PAWP가 우리에게 무엇을 말하길 원하는지 스스로에게 물어볼 필요가 있습니다. 좌심실 이완 기말 압력의 정확한 묘사가 필요한 경우, 실제 이완 기말 PAWP 압력 (또는 우리가 안정적으로 얻을 수있는 이완 기말에 가깝게)을 사용하도록주의해야합니다. 우리는 이것이 DPG를 정의하는 데 사용되어야하는 방법이라는 것에 동의합니다. PAWP가 폐 혈관계가 노출되는 수동 압력의 총합을 나타내도록 요구하는 경우,이 측정 방법이 산술적으로 이상 할 때 놀라지 말아야하지만 심장주기 전반에 걸쳐 자동화 된 평균을 사용하는 것이 더 적절할 수 있습니다. 얻은 매개 변수 (예 : 음성 DPG 또는 매우 불일치하는 좌심실 이완 기말 압력 및 PAWP). 불편한 사실은 PAWP가 문헌에서 다양한 방식으로 측정되고보고되었으며 임상 실습에서 똑같이 다양하게 획득된다는 것입니다. 심부전 및 폐 고혈압 지침조차도 표준화 된 접근법을 권장하지 못했습니다 .10,11 측정의 작은 불일치가 임상 적으로 중요하지 않다면이 문제는 거의 중요하지 않습니다. 그러나 예후가 다른 질병과 치료 과정 (예 : 폐동맥 고혈압과 왼쪽 심장 질환으로 인한 폐 고혈압)의 구별은 종종 1 ~ 2mmHg의 PAWP 측정 차이에 달려 있습니다. 이완기 PAWP 측정을 보장하는 쉽게 표준화 된 방법을 사용하여 여기에있는 저자는 필요한 방향 (PAWP 측정 및보고 방법의 표준화)으로 한 걸음 나아 갔으며이 작은 단계가 큰 차이를 만든다는 것을 보여주었습니다.

PAWP 측정 기술에 대한 관심만큼이나 관련성이있는 것은 수동 측정을 비교하여 파형 인공물을 수정하려고 시도하는 확장기 폐동맥 압력의 보충 분석과 일반적인 관행 (자동 해석) 일 것입니다. 저자는 95 %의 넓은 합의 한계 (-3.2 ~ + 6.7mmHg)로 + 1.7mmHg의 편향을 보여 주지만 편향에 대한 전체적인 기울기는 없습니다. 이러한 데이터는 임상 실습에서 접하는 부정확하거나 부정확 한 DPG 값 중 일부가 PAWP 측정 관행과 관련이있을뿐만 아니라 확장기 폐동맥 압력 해석 및 충실도의 한계에 의해 복합된다는 것을 확인시켜줍니다.

이 문제에 대한 Wright 연구는 Naeije et al의 포괄적 인 검토로, 좌 심장 질환으로 인한 폐 고혈압에 대한 현재 및 끊임없이 변화하는 이해를 자세히 설명합니다 .12 이완기에서 PAWP 측정을 분리하려는 Wright 등의 노력을 뒷받침하는 감사의 말이 있습니다. V 파의 부적절한 통합이 PAWP 측정에 미칠 수있는 역할에 대해 설명합니다. 다양한 모세 혈관 전 매개 변수의 예후 가치를 둘러싼 잘 설명 된 토론 외에도,이 검토는 우심실 기능과 적응의 중요성에 대해 적절한주의를 집중합니다. 예후를 악화시키는 것은 폐 혈관 압력 프로파일 자체가 아니라 폐압 (또는 더 정확하게는 우측 심장 후 부하)이 작용하여 예후가 좋지 않은 상류 효과. 마지막으로,이 리뷰는 또한 CpcPH에서 폐 혈관 질환 특정 유전자형 13 및 표현형 14의 새로운 증거를 강조합니다. 이러한 연구가 한 정의가 다른 정의보다 우월하다는 확실한 증거를 제공하지는 않지만, 표적 무작위 치료 시험과 함께이 심층 질환 유형은 궁극적으로이 상태를 정의하는 우수한 전술을 입증 할 수 있습니다.

As Naeije et al CpcPH와 분리 된 모세관 후 폐 고혈압은 실제로 다양한 생리학과 예후를 가진 별개의 질병 개체 일 수 있다고 제안합니다. 그러나 이러한 질병을 정의하는 혈역학 적 기준 (예 : PAWP, 확장기 폐동맥압, 폐 혈관 저항성 및 DPG)에 대해 이야기 할 때 (또는 글을 쓸 때) 우리 모두가 서로 무슨 말을하고 있는지 알지 못한다면 우리의 발전은 각 질병을 대상으로하는 치료법을 개발하는 데 어려움을 겪습니다. Wright 등은 누군가 “쐐기가 무엇입니까?”라고 물었을 때 문을 잠그고 음영을 닫을 필요가 없도록 측정 기법을 제안했습니다.이 표준적이고 쉽게 복제 할 수있는 기법을 사용하면 우리 모두가 무엇을 알 수 있는지 알 수 있습니다. 쐐기에 대해 이야기 할 때입니다.

각주