복강경 복부 수술

추상

복강경 수술은 현재 널리 확립되었습니다. 이점으로는 수술 후 통증 감소, 미용 결과 및 환자 만족도 향상, 입원 감소 등이 있습니다. 수술 기술의 범위가 점점 복잡해지고 있으며 현재 담낭 절제술, 부신 절제술, 신장 절제술, 곰팡이 제거술, 탈장 복구, 장 절제술 및 부인과 시술이 포함됩니다. 복강경으로 수행되는 응급 수술의 수도 증가하고 있습니다. 부인과 시술을받는 대부분의 환자는 젊고 건강합니다. 그러나 위장 또는 응급 수술을받는 환자는 아프거나 노인일 수 있습니다. 이러한 환자는 상당한 동반 이환율을 가질 수 있습니다.

복강경 수술은 복 막강으로 가스 (일반적으로 이산화탄소)를 주입하여 폐 복막을 생성합니다. 이것은 복강 내압 (IAP)을 증가시킵니다. 이산화탄소는 10-20 mm Hg의 압력에 4-6 리터 min-1의 속도로 복 막강에 주입됩니다. 폐렴은 200–400 ml min-1의 일정한 가스 흐름에 의해 유지됩니다. 폐렴 복막의 상승 된 복강 내압, 환자의 위치 변화 및 이산화탄소 흡수의 영향은 특히 심혈관 및 호흡기 시스템 내에서 생리학에 변화를 일으 킵니다. 이러한 변화와 가스 주입의 직접적인 영향은 다음과 같습니다. 특히 노인이거나 관련 질병이있는 경우 환자에게 중대한 영향을 미칩니다.

폐 복막의 생리적 영향

심혈관

증가 된 IAP는 정맥 복귀 (VR)에 영향을 미칩니다. 전신 혈관 저항 (SVR) 및 심근 기능 (표 1). 처음에는 비장 순환에서 모아진 혈액의자가 수혈로 인해 순환 혈액량이 증가하여 정맥 복귀와 심장 박출량이 증가합니다. 그러나 IAP의 추가 증가는 하대 정맥의 압박, 정맥 복귀 감소 및 심장 박출량 감소를 초래합니다. SVR은 IAP의 직접적인 영향으로 인해 증가하지만 순환 카테콜아민, 특히 에피네프린과 노르 에피네프린의 방출 증가로 인해 증가합니다. SVR의 이러한 변화는 일반적으로 심장 박출량 감소, 전신 혈압 유지 또는 증가보다 큽니다. 증가하는 SVR, 수축기 및 확장기 혈압 및 빈맥은 심근 작업량을 크게 증가시킵니다. 결과적으로 심근 허혈이 발생할 수 있습니다. IAP의 추가 증가는 혈압이 떨어지면서 심장 박출량을 감소시킬 수 있으며, 이는 혈액량 감소 또는 심혈관 질환이있는 환자에서 더욱 두드러집니다.

호흡기

누운 자세와 일반 마취는 기능 잔류 능력 (FRC)을 감소시킵니다. Pneumoperitoneum과 Trendelenburg 위치는 횡경막의 세팔 라드 이동을 일으켜 FRC를 더욱 감소시켜 폐쇄 부피보다 작은 값으로 만들 수 있습니다. 이것은기도 붕괴, 무기폐, 환기-관류 (V / Q) 불일치, 잠재적 인 저산소 혈증 및 고탄 수화 증을 유발합니다. 기도 저항이 증가하고 순응도가 감소하여 양압 인공 호흡으로 압력 손상 위험이 높아집니다.

신장

눈에 띄게 증가 된 IAP는 증가로 인해 신기능과 소변 배출량을 감소시킵니다. 신장 혈관 저항 및 사구체 여과율 (GFR) 감소. 이는 심장 박출량 감소로 인해 더욱 복잡해집니다.

위장관

증가 된 IAP는 위 내용물의 역류를 유발하여 관련 폐 흡인 위험을 초래할 수 있습니다. 이것은 비만 환자에서 특히 중요합니다.

신경 학적

두개 내압 (ICP)은 IAP의 상승으로 증가하여 뇌 관류 압 (CPP)이 감소 할 수 있습니다. ), 특히 심장 박출량이 감소하는 경우.

포지셔닝의 생리적 효과

환자 포지셔닝은 수술에 따라 달라집니다. 예를 들어 부인과 시술의 경우 Trendelenburg 자세 (머리 아래), 역방향 상부 복부 수술을위한 Trendelenburg (헤드 업) (표 2).

Trendelenburg (머리 아래로)

호흡 효과에는 FRC의 추가 감소, V / Q 불일치 증가, 무기폐 위험 증가가 포함됩니다. 고정 된 기관 내 튜브와 관련하여 폐 및 용골의 세팔 라드 움직임으로 인한 기관지 삽관은 예방해야합니다. 심혈관 학적으로, 초기에는 심장 박출량의 증가와 함께 정맥 복귀가 증가하지만, 이는 심혈관 질환이없는 환자의 심혈관 시스템에 대한 전체적인 영향을 최소화하면서 보상 혈관 확장을 유발합니다. Trendelenburg 위치에서 증가 된 정맥 복귀는 심근 순응도가 저하 된 환자 (비대 및 / 또는 허혈)에서 용인되지 않을 수 있습니다.

Reverse Trendelenburg (헤드 업)

호흡 효과가 거의 없습니다. 역 Trendelenburg 위치이지만 심혈관 시스템에 더 현저한 영향을 미칩니다. 정맥 복귀가 감소하면 심장 박출량이 감소하여 혈압이 감소합니다. 이러한 영향은 혈액량 감소 또는 심혈관 기능이 저하 된 환자에서 더 두드러집니다.

가스 흡수의 생리적 영향

이산화탄소는 복부를 주입하는 데 가장 자주 사용되는 가스입니다. 무색, 무독성, 불연성이며 정맥 색전 (고용 해성) 발생시 가장 큰 안전 한계를 가지고 있습니다. 복막에서 쉽게 흡수되어 Paco2가 증가합니다. 이것은 (카테콜아민 수치를 높임으로써) 직접적, 간접적 효과가 심혈 관계에 영향을줍니다. 따라서 빈맥, 심장 수축성 증가 및 이완기 충전 감소로 인해 심근 산소 공급 대 수요 비율이 감소하고 심근 허혈 위험이 높아질 수 있습니다.

가스 주입의 영향

부정맥

미주 자극으로 인한 결절 리듬, 부비동 서맥 및 무 수축은 복막의 스트레칭에 의해 시작될 수 있습니다. 이러한 효과는 복막이 빠르게 늘어나 기 때문에 주입 초기에 더욱 두드러집니다.

피하 폐기종, 기종 격동 및 기흉

피하 폐기종, 폐 종격동 및 기흉은 부정확 한 경우 발생할 수 있습니다. 가스 주입 바늘 또는 투관침의 위치, 해부학 적 이상 또는 복부 압력 증가로 인한 약한 조직 평면을 가로 질러 가스가 해부됩니다.

정맥 가스 색전증

정맥 가스 색전증은 드물지만 잠재적으로 치명적인 합병증. 이산화탄소가 혈관에 직접 주입되거나 벤츄리 효과에 의해 열린 혈관으로 가스가 유입되어 발생할 수 있습니다. 이산화탄소로 인한 생리적 영향은 혈액 용해도가 높기 때문에 공기보다 적습니다. 그러나 저혈압, 불포화 및 ‘밀 바퀴’중얼 거림이 발생할 수 있습니다. 치료에는 복부의 빠른 수축과 환자의 소생이 포함됩니다. 심한 경우 다른 가스 색전증에 권장되는대로 환자를 왼쪽 측면 위치에 배치하고 중앙 라인을 통해 공기를 흡입 할 수 있습니다. 이 합병증의 관리는 최근이 저널에서 검토되었습니다 (주요 참고 자료 참조).

트라우마

투관침의 도입은 기저 기관 (예 : 간, 비장, 방광)에 손상을 줄 수 있습니다. , 장), 이는 수술 시점에 즉시 진단되지 않을 수 있습니다. 혈관 손상도 발생할 수 있으며 대량 출혈을 일으킬 수 있습니다. 이 상황에서 출혈을 줄이기 위해 개방 시술이 필요할 수 있습니다. 투관침을 직접 시력하에 삽입하면 장기 손상 위험을 줄일 수 있습니다.

마취 관리

수술 전 평가

수술 전 전체 마취 평가를 수행해야합니다. 밖. 심혈관 및 호흡기 시스템에 대한 특별한주의는 폐렴 복막과 환자 위치의 잠재적 영향 때문에 필수적입니다. 병적 비만 환자는 수술 후 호흡 부전의 위험이 증가하기 때문에 신중한 평가가 필요합니다. 이는 모든 환자가 수술 후 개방 시술로 전환 될 위험이 있으며 결과적으로 수술 후 통증과 호흡기 문제가 증가 할 위험이 있다는 점을 고려해야하므로 특히 중요합니다.

복강경 검사에 대한 절대적인 금기는 드뭅니다. 상대적 금기 사항에는 심각한 허혈성 또는 판막 성 심장 질환, 두개 내압 증가 (예 : 수두증, 뇌종양, 두부 손상) 및 저 혈량 증이 포함됩니다.

예비 투약

환자가 다음과 같은 경우가 아니면 전처리가 필요하지 않은 경우가 많습니다. 벤조디아제핀이 적절할 때 특히 불안합니다. H2- 차단제 또는 양성자 펌프 억제제는 흡인 발생시 폐렴의 발생을 감소시키기 때문에 흡인 위험이 높은 환자 (예 : 열공 탈장, 비만)에게 투여 할 수 있습니다. 아트로핀은 미주로 유발 된 서맥을 감소시킬 수 있지만 구강 건조 및 빈맥과 같은 불쾌한 부작용을 유발할 수도 있습니다.우리는 수술 전 혈관 용해제를 일상적으로 처방하는 것보다 서맥이 발생했을 때 치료하는 것이 더 바람직하다고 생각합니다.

마취 기법

마취제의 선택은 수술 유형과 환자 특성에 따라 다릅니다. . 주로 부인과적인 주간 환경에서 복강경 수술의 목표는 최소한의 잔류 효과, 우수한 통증 조절 및 메스꺼움이나 구토없이 빠른 회복을 달성하는 것입니다. 주요 복부 시술을위한 복강경 수술은 환자가 더 광범위한 조직 외상을 겪을 것이기 때문에 우선 순위가 다르지만 더 큰 진통과 모니터링이 가능한 병원에 남아있을 것입니다. 모든 수술은 환자에게 미치는 생리적 변화의 영향을 고려할뿐만 아니라 수술 요건을 수용해야합니다. 복강경 수술 옵션에는 일반, 국소 또는 국소 마취가 포함됩니다.

일반 마취

기관 내 삽관 및 제어 된 환기를 통한 전신 마취는기도를 보호하고 제어를 가능하게하므로 가장 안전한 기술로 간주됩니다. Paco2 및 외과 적 노출을 돕습니다. 장기간의 시술이나 위식도 역류 병력이있는 환자에게 적극 권장됩니다. 손 인공 호흡 중에는 위 팽창을 피해야합니다. 트로 카에 의한 손상 위험이 증가하고 수술 시야가 손상되기 때문입니다. 팽창이 발생하는 경우 위를 감압하기 위해 위관이 필요할 수 있습니다. 호 기말 이산화탄소를 유지하기 위해 미세한 환기를 늘릴 수 있으며, 이는 12-15ml kg-1의 많은 일 호흡량으로 달성 할 수 있습니다. 이것은 미세 무기폐 증과 저산소 혈증을 예방하지만 흉부 내압을 증가시키고 심장 기능에 악영향을 미칩니다. 호 기말 양압 (PEEP)의 사용은 수술 중 FRC를 높이고 저산소 혈증을 줄이며 수술 후 무기폐를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 PEEP는 특히 폐렴 복막이있는 경우 심장 박출량을 줄일 수 있습니다. 따라서 신중하게 사용해야합니다.

후두 마스크기도 (LMA)를 사용한 자발적 인공 호흡기는 역류 또는 비만 병력이없고 IAP가 낮고 낮은 IAP로 짧은 시술을 받고있는 환자에게 사용할 수 있습니다. 머리 기울이기. 그러나 LMA는 위 내용물의 흡인으로부터기도를 보호하지 않으며 Paco2를 유지하기위한 환기 제어를 허용하지 않습니다.

마취제

마취 유도는 환자가 지시 한대로 수행해야합니다. “의 상태. 아산화 질소를 사용한 유지 관리는 장 팽창과 관련된 것으로 생각되어 복강경 관점이 변경된 것으로 생각되기 때문에 논란의 여지가 있습니다. 아산화 질소 마취로 인한 수술 후 메스꺼움 및 구토의 증가는 아마도 부인과 복강경 시술 후에 만 발생하지만 다른 경우에는 발생하지 않을 것입니다. 복강경 수술의 형태입니다. Propofol 주입은 일일 시술에 사용할 수 있으며 메스꺼움 및 구토 감소와 관련이 있습니다.

진통

수술 후 진통제 요구 사항은 수술에 따라 다릅니다. 수술 전 또는 수술 중 투여되는 아세트 아미노펜 및 비 스테로이드 성 항염증제 (NSAID)를 포함한 단순 진통제의 조합은 종종 많은 시술에 적합합니다. s, 특히 복강 내 / 복막 내 국소 마취제 (예 : 살균, 탈장 복구). 당일 부인과 시술은 대부분 단기 작용 오피오이드 (알 펜타닐 또는 펜타닐)로 치료하는 반면, 더 광범위한 복부 수술에는 더 긴 작용 아편 유사 제 또는 주요 국소 차단이 필요합니다.

수술 중 진통은 또한 다음의 특성에 따라 결정됩니다. 그러나 장기간의 수술에서 단기 작용제 (예 : 레미 펜타닐)를 사용하면 폐렴 복막에 대한 반응을 적정 할 수 있습니다.

모니터링

ECG를 포함한 표준 모니터링, 비 침습성 혈압, 맥박 산소 측정, 호 기말 이산화탄소 및 약제 모니터링이 필수적입니다. 수술 및 환자의 상태에 따라 추가 모니터링이 필요할 수 있습니다.

부풀린 이산화탄소를 흡수하려면 호흡기의 미세한 환기를 조정하고 정상 이산화탄소를 유지하기 위해 호 기말 이산화탄소를 면밀히 모니터링해야합니다. 심폐 기능이 손상되면 호 기말과 Paco2의 차이가 크고 예측할 수 없어 동맥혈 가스를 직접 측정해야합니다. 호 기말 이산화탄소 모니터링은 정맥 가스 색전증의 조기 발견에도 도움이됩니다. 침습성 동맥 혈압 모니터링이 사용됩니다. 심혈관 질환이있는 환자의 경우. 이러한 환자의 소변 배출량을 모니터링하는 것이 유용합니다. 심 박출량 모니터링 및 경식도 심 초음파 검사도 유용 할 수 있습니다.

말초 신경 자극기는 적절한 근육 마비를 보장하고 위험과 함께 예기치 않은 환자 움직임을 방지합니다. 내장의 우발적 손상.

지역 마취

당일 부인과 절차에 대한 ed.경막 외 마취는 필요한 경우 장기간 수술과 블록 확장을 허용하기 위해 일반적으로 선호됩니다. 장점으로는보다 빠른 회복, 수술 후 메스꺼움 및 구토 발생률 감소, 전신 마취 (예 : 인후염,기도 외상)와 관련된 영향 회피, 아편 유사 제 필요성 감소 등이 있습니다. 단점은 매우 높고 (T2–T4) 광범위한 차단에 대한 요구 사항이며 결과적으로 심근 우울증, 서맥 및 정맥 복귀 감소가 있습니다. 국소 차단은 횡격막 자극으로 인한 어깨 끝 통증으로 인한 환자의 불편 함을 완화하지 않습니다.

국소 마취

이는 진단 복강경 절차, 간 생검 또는 병기 결정에 유용한 방법입니다. 전이성 질병의. 장점은 국소 마취와 비슷하지만 단점은 환자의 불안과 통증이 증가한다는 것입니다. 진정이 필요할 수 있으며, 그 자체로 호흡 억제를 포함한 합병증을 유발할 수 있습니다. 복막 자극의 양을 최소화하기 위해 흡입 가스로 이산화탄소 대신 아산화 질소를 사용할 수 있습니다. 그러나 가연성이며 투열 요법은 사용할 수 없습니다.

수술 후 회복

복강경 시술 후 회복은 일반적으로 개복 시술 후보다 더 빠릅니다. 강제 활력 (FVC)과 1 초에 강제 호기량 (FEV1)이 약간만 감소하고 무기폐가 적어 가스 교환이 개선되어 폐 기능이 더 잘 보존됩니다. 상처가 작고 근육 외상이 적기 때문에 통증도 크게 감소합니다. 일부 환자는 어깨 끝 통증이 가장 큰 불편 함을 유발한다는 사실을 발견합니다. 그러나 이것은 수명이 짧습니다. 또한 수술 후 장폐색 발생률이 감소하고 동원이 빨라집니다. 이러한 모든 요인으로 인해 입원 기간이 단축되고 직장 복귀가 빨라집니다.

폐렴 복막으로 인한 심혈관 영향이 방출 된 후에도 계속 될 수 있으므로 회복 과정에서 모니터링을 계속해야합니다. 사소한 합병증의 예방 및 치료는 불필요한 병원 입원을 방지하는 데 중요합니다.

키 참조