동공 반응을 이해하는 것은 기본적인 신경 안과학을 이해하는 데 매우 중요합니다. 안구 사상자, 클리닉 및 아마도 가장 중요한 시험에서 필요한 기술입니다. 처음에 동공은 홍채의 중앙 조리개이며, 그 크기는 약 1-8mm에서 직경이 다양하게 망막에 떨어지는 빛의 양을 제어합니다. 동공 크기는 각각 홍채, 확장기 및 괄약근 동공 내의 고유 근육을 공급하는 교감 신경계와 부교감 신경계 사이의 상호 작용의 결과입니다. 동공 및 동공 반사의 임상 검사는 임상 문제의 정확한 진단을 얻는 데 중요합니다.
정상적인 동공 반사
동공 수축
동공 수축은 부교감 신경계 활동의 결과이며 두 가지 유형의 자극에 대한 반응으로 정상입니다. 망막 광 수용체에 떨어지는 빛과 근 반사 및 조절의 노력.
광 반사
빛에 대한 동공의 수축에는 4 개의 뉴런 세트가 포함됩니다. 구 심성 경로는 망막의 신경절 세포층에서 시작하여 시신경을 발생시킵니다. 시신경 교차로를 떠나는 섬유는 두 시신 경관으로 들어가 전공 핵에서 종결됩니다. 각 pretectal 핵은 internuncial 뉴런에 의해 동측 Edinger-Westphal 핵에 연결됩니다. 반대쪽 Edinger-Westphal 핵은 후방 교합을 통해 도달합니다.
이 경로는 하나의 시신경에 대한 입력이 Edinger-Westphal 핵 모두에 도달함에 따라 직간접적인 빛 반사를 일으 킵니다. 전 신경절 부교감 신경 섬유는 안구 운동 신경으로 들어가서 가지를 하사 근으로 남겨두고 섬모 신경절에서 시냅스합니다. 신경절 후 섬유는 짧은 섬모 신경을 통해 홍채로 들어가 괄약근 동공을 공급합니다 (그림 1).
그림 1 : 빛의 반사.
조절
조절을 통해 반사의 구 심성 사지는 외측 geniculate 몸을 통해 망막에서 후두엽으로 전달됩니다. 원심성 사지는 후두엽에서 중뇌로 이동하여 일부 섬유가에 딩거-웨스트 팔 핵과 망상 형성에있는 베르겐 스 세포를 활성화합니다. 적응을 위해 시력은 필요하지 않습니다. pre-striate 피질 영역 19에서 Edinger-Westphal 핵까지의 양측 자극은 동일한 트릭을 수행합니다. 결과적으로 세 가지 반응이 나타납니다. 섬모 근육이 수축하여 소대를 이완시켜 수정체가 더 구형이되어 굴절력을 증가시킵니다. 동시에 괄약근 동공이 수축하여 렌즈 주변의 얇은 부분을 통해 빛이 통과하지 못하도록합니다. 내측 직근이 증가하여 두 눈이 수렴합니다.
동자 확장
동정 확장은 교감 활동의 결과입니다. 교감 경로는 후부 시상 하부의 중심 뉴런에서 시작하며, 하강 할 때 망상 형성에서 내려 오는 동측 섬유에 의해 교두와 수질에서 연결됩니다. 신경절 전 뉴런은 첫 번째 흉부 복부 신경 뿌리에서 나와 상방 경부 신경절까지 이어지는 paravetebral sympathetic chain으로 들어갑니다. 신경절 후 섬유는 외부 및 내부 경동맥을 따라 이동합니다. 일부 교감 신경 섬유는 해면 부비동에서 삼차 신경의 안과 분할에 합류 한 다음이를 긴 섬모 신경에 남겨 확장기 동공에 공급합니다 (그림 2). 이 경로는 또한 뮬러의 눈꺼풀 근육과 얼굴의 땀샘을 공급합니다. 원거리 반응에서 또는 불안, 스트레스 또는 두려움이있는 경우 동공은 이러한 공감 활동을 통해 확장됩니다.
그림 2 : 동공 확장 반사.
검사
동공 검사
1 단계 – 밝은 곳과 어두운 곳에서 동공의 크기를 비교합니다. 학생들은 밝은 곳에서 검사 한 다음 어두운 곳에서 검사해야합니다. 양쪽 눈 동공의 크기, 대칭 및 모양을 비교하는 것이 중요합니다. 환자가 먼 지점에 눈을 고정한 다음 측면 조명을 통해 동공을 관찰하도록합니다.
Anisocoria는 동공 크기의 불평등입니다. 생리적 이방 통은 개인의 약 25 %에서 발생하지만 크기 차이는 1mm를 넘지 않아야합니다. 이것보다 더 큰 차이점은 병리학적인 이방성입니다. 병리학적인 동공은 빛에 잘 수축하지 않거나 어두운 곳에서 제대로 확장되지 않는 등 반응성이 부족한 동공입니다. 따라서 빛에서 가장 큰 눈동자 또는 어두운 곳에서 가장 작은 눈동자가 비정상적인 눈동자를 결정하는 주요 원인이되어야합니다.
2 단계 – 직접적이고 합의 된 빛 반사.정상적인 빛 반사는 두 눈동자가 빛에 수축하는 결과를 가져옵니다 (직접 및 합의 반사). 먼저 직접 광선 반사를 테스트합니다. 빛이 비추면 정상적인 동공이 수축합니다. 그러나 다른 쪽 눈을 관찰하십시오. 다른 눈동자는 빛에 노출되지 않아도 수축합니다 (합의적인 빛 반사). 이러한 방식으로 빛 반사의 구 심성 또는 원심성 경로의 결함이 확립 될 수 있습니다.
3 단계 – 흔들리는 손전등 테스트 / 상대적인 구 심성 동공 결함. 이 검사는 구 심성 결함을 감지하는 데 사용됩니다. 정상면에서 빛이 비추면 동공이 수축하지만 빛이 비정상적인면으로 빠르게 이동하면 동공이 확장됩니다. 빛이 다시 정상 동공으로 다시 이동하면, 그 동공은 비정상적인 동공으로부터 합의 된 반사가 없었기 때문에 다시 수축 될 것입니다. 이 임상 징후는 상대 구 심성 동공 결손 (RAPD)으로 알려져 있습니다.
양측 시신경 질환이 있더라도 RAPD는 대부분의 경우처럼 여전히 감지 될 수 있지만 손상은 동일하지 않습니다. 따라서 더 큰 손상을 가진 시신경은 RAPD에서 나타날 것입니다. 예외적 인 경우 두 시신경의 손상 정도가 매우 유사하면 두 눈동자가 빛에 대한 반응이 느려집니다. RAPD의 원인은 다음과 같습니다 : 시신경 장애 (시신경 압박, 시신경염), 치아 즘 압박, 망막 박리, 큰 일 측성 황반 병변 또는 진행성 일 측성 녹내장.
4 단계 – 수용. 마지막으로, 환자에게 먼 지점에 고정하도록 요청한 다음 초점을 가까운 물체로 빠르게 이동하도록 요청하여 조절을 테스트 할 수 있습니다. 일반적으로 동공은 수축하고 눈은 가까운 물체에 고정하면서 수렴합니다. 시험에서, 그러나 확실히 실제 생활에서는 그렇지 않은 경우, 신경 매독으로 인한 경우 직접적인 빛 자극을 통해서가 아닌 조절을 통해 수축하는 학생을 Argyll Robertson 학생이라고합니다. 나는 당신이 당신의 경력 전체에서 이런 경우를 보지 못할 것이라고 보장하지만, 당신은 그것을 알지 못한다는 이유로 심사관에 의해 처벌을 받게 될 것입니다.
병리학적인 동공 크기 조건 :
싱글 큰 동공
Adie의 강 장성 동공
Adie의 강 장성 동공은 비정상적인 동공이 더 크고 빛에 제한되지 않고 천천히 조절에 제한되는 이방 관입니다 (그림 3).
그림 3 : Adie의 동공이 왼쪽에있는 환자.
이것은 빛에 가까운 해리라고합니다. . 동공은 일반적으로 장기간의 근력 운동에 느린 수축을 보이고 거리로의 느린 재 확장을 보입니다. 그것은 부교감 신경 경로의 신경절 후 섬유의 손상 때문입니다. 90 %의 환자에서 처음에는 일방적으로 나타나지만 종종 양측이됩니다. 결국 동공은 시간이 지남에 따라 강장제, 심지어는 ‘조금 늙은 에이디의 동공’이라고 불리는 유사체가됩니다. 이 상태는 일반적으로 여성에게 영향을 미치며 바이러스 감염, 당뇨병 또는 외상으로 인해 발생할 수 있지만 종종 특발성입니다. 감소 된 힘줄 반사가있는 경우이를 홈즈 에이디 증후군이라고합니다. 약한 콜린제 (0.125 % 필로 카르 핀)에 대한 탈 신경 과민증으로 진단이 확인되며, 정상 동공은 영향을받지 않는 동안 비정상적인 동공이 수축됩니다.
급각 폐쇄 녹내장
동공이 반 확장 될 때 주변 홍채의 밀집에 의해 전방각이 기계적으로 닫힙니다. 이것은 안구 종양, 포도막염에 따른 전방 공막 또는 후방 공막의 형성 또는 망막 허혈 (전통적으로 당뇨병 및 중심 망막 정맥 폐색)에 이차적 인 챔버 각도의 섬유 혈관 증식으로 인한 풍진 녹내장으로 인한 것일 수 있습니다. 이 상태는 병력만으로 종종 의심되는 안구 응급 상황이지만 세극등 검사로 확인해야합니다. 이 상태의 환자는 즉시 안과 의사에게 의뢰해야합니다. 안압 강하제, 국소 마이 오 틱스 및 녹내장 방울이 안압을 낮추는 데 사용되며 이러한 환자는 홍채 절제술 또는 말초 홍채 절제술로 분류 될 수 있습니다.
제 3 신경 마비
제 3 신경 마비는 완전하거나 부분적 일 수 있습니다. 완전한 세 번째 신경 마비는 완전히 확장 된 동공, 완전히 납치 된 ‘아래쪽 및 바깥 쪽’눈, 완전한 안검 하수증 및 빛이나 조절 장치에 대한 수축으로 증명됩니다. 그 눈에 빛을 비추고 동공이 수축하지는 않지만 반대쪽 동공의 합의 빛 반사가 손상되지 않았 음을 주목하여 병변이 원심 경로에 있음을 확인할 수 있습니다. 원인으로는 미세 혈관 경색 – 신경관 폐색 (위험 : 고혈압 당뇨병, 죽상 경화증), 압박 성 병변 (동맥류, 종양) 또는 외상으로 인한 것입니다. 부분적 제 3 신경 마비의 경우 증상이 그다지 심각하지는 않지만 임박한 응급 상황의 징후 일 수 있습니다.급성 경막 외 또는 경막 하 혈종으로 인해 빠르게 증가하는 두개 내압은 종종 작은 측두골의 볏에 대해 세 번째 신경을 압박합니다. 부교감 신경 섬유는 표면에 위치하므로 가장 먼저 고통을 받아 동공이 영향을받는 쪽에서 점진적으로 확장됩니다. 동공 확장은 뇌의 외과 적 감압을위한 긴급 징후이며 두개 내 동맥류를 찾는 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 혈관 조영술이 거의 항상 표시됩니다.
단일 작은 동공
호너 증후군
Horner ‘s syndrome은 얼굴과 눈을 공급하는 교감 경로에 영향을 미치는 질환입니다. 그 결과 경미한 안검 하수, 동공 확장 지연, 무 수증 및 가성 안구 증이있는 규칙적인 동공 (안검 하수 및 더 작은 안 검열 구로 인해 – 그림 4 참조)이 발생합니다.
그림 4 : 왼쪽 호너 증후군이있는 환자.
얼굴에 땀이 나지 않는지 확인합니다 (이력에서이 정보를 확인하는 것이 더 쉬울 수 있음). 홍채의 색을 확인하십시오. 영향을받은쪽에 더 밝은 색을 가진 홍채의 이색 증은 선천성 호너 증후군을 가리 킵니다. 어린 시절의 교감 신경 자극이 부족하면 홍채의 표면 기질에있는 멜라닌 세포에 의한 멜라닌 축적이 손상됩니다.
” 외과 적 외상을 포함한 눈. 눈에 무딘 힘이 가해지면 전방 포도막이 구조적 및 / 또는 기능적 손상을 입을 수 있습니다.”
코카인 검사로 호너 증후군을 확인할 수 있습니다. 10 % 국소 코카인은 신경절 후 시냅스에서 노르 에피네프린의 재 흡수를 방지하여 시냅스 및 동공 확장을 과도하게 자극하는 것을 방지하기 때문에 정상 동공을 확장합니다. 호너 증후군에서는 시냅스에서 노르 에피네프린이 결핍되어 영향을받은 동공의 열악한 확장. 0.8mm 이상의 코카인 후 이방 관은 작은 동공 옆에있는 호너의 동공을 확인합니다. 대부분의 호너 증후군 사례는 무해하지만 어떤 경우에는 불길 할 수 있습니다 (예 : 갑상선). d 암종, 폐 정점의 기관 지성 암종 (판 코스트 종양), 경동맥 동맥류, 경동맥 박리, 림프 증식 성 장애 또는 상완 신경총 손상. 실제로 코카인을 잡는 것은 거의 불가능하므로 탈 신경 과민증을 통해 호너 증후군으로 인한 이방 혈관 증을 역전시키는 약한 아드레날린 작용제 인 아 프라 클로니딘을 사용한 ‘이오 피딘 테스트’가 편리한 대안입니다.
전 포도막염
일 측성 적색의 통증이 있고 시력이 약하고 작은 불규칙한 동공을 가진 환자는 전 포도막염을 앓을 가능성이 높습니다. 세극등 검사로 쉽게 진단 할 수 있습니다. 급성 에피소드는 섬모 주입, 내피 먼지, 수성 세포, 전방 유리체 세포, 심한 경우에는 hypopyon 및 후방 synechiae를 보여줍니다. 전방 포도막염의 재발 에피소드는 어둠 속에서 팽창하지 않는 통증이없는 불규칙한 유사 분열 동공을 초래할 것입니다. 세극등 검사에서 수정체의 색소 침착, 케라톱스 침강물을 볼 수 있으며 경우에 따라 홍채 결절과 위축도 나타날 수 있습니다.
양측 작은 동공
원 인성
안약 사용은 양측 동공이 수축되거나 확장 된 경우 항상 고려되어야합니다. 예를 들어, 필로 카르 핀과 같은 유사체는 녹내장 치료에 사용될 수 있습니다. 단기 작용 산동 제는 수정체, 유리체 및 안저 검사를 향상시키는 데 사용됩니다. Mydriatics는 또한 섬 모근과 홍채 괄약근의 경련을 완화하고 후방 유막의 형성을 방지하기 위해 급성 포도막염, 특히 홍채 낭염 및 심한 각막 상피 결함의 치료에 사용됩니다. 다음은 일반적인 국소 약물 목록입니다.
산동 제 :
-콜린성 길항제
- 아트로핀
- 사이클로 펜톨 레이트 li>
- 트로피 카 미드
-아드레날린 작용제
- 페닐 레 프린
미생물 :
-콜린성
- 필로 카르 핀
-항콜린 에스 테라 제
- 피소 스티 그민
- 네오스 티그 민
트라우마
동공 이상이있는 환자의 병력을 수집 할 때는 외과 적 외상을 포함하여 눈의 외상 병력을 구체적으로 물어보십시오. 눈에 무딘 힘이 가해지면 전방 포도막이 구조적 및 / 또는 기능적 손상을 입을 수 있습니다. 홍채는 심한 전후방 힘에 의해 수정체의 앞면에 대해 일시적으로 압축 될 수 있으며, 결과적으로 동공 가장자리에서 안료가 각인됩니다. 일시적인 유사 분열은 압축을 수반합니다.
홍채 괄약근에 손상을주는 모든 종류의 외상은 일시적이거나 영구적 일 수있는 외상성 산동 증을 초래할 수 있습니다. 동공은 느리게 반응하거나 빛이나 조절에 전혀 반응하지 않지만 다른 사람의 동의 반사는 눈이 나타날 것입니다. Iridodialysis는 뿌리에있는 섬 모체에서 홍채를 제거하는 것입니다. 결과적인 동공은 일반적으로 D 모양이며 투석은 윤부 근처의 어두운 양면 볼록 영역으로 보입니다.
결론
동공 검사와 동공 반사는 정확한 진단을 얻는 데 중요합니다. 안과 적 문제 및 기타 여러 전신 상태의 대부분의 환자의 병상에서 시행 할 수있는 비교적 간단한 검사이며 모든 의사가 가져야하는 기술입니다.
참조
집에서 메시지 받기
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정상 동공의 변화와 반사 신경에 익숙해 지세요.
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1mm 이상의 비등 산성 외양 증은 항상 추가로 조사 / 조사해야합니다.
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추가 테스트 및 이미징을 위해 낮은 임계 값을 유지합니다.