뻣뻣한 남자 증후군에 걸린 23 명의 환자에 대한 검토 : 뻣뻣한 몸통 (남자) 증후군, 뻣뻣한 사지 증후군, 강성을 동반 한 진행성 뇌척수염으로 임상 세분화 | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

결과

분석을 위해 총 23 명의 환자가 연구에 참여했습니다. 검토 결과, 이들 환자는 경직성이있는 진행성 뇌척수염 환자, 1 년 이내에 사망에 이르는 급성 또는 아 급성 질환 환자, 만성 경과 환자의 두 그룹으로 나눌 수 있음이 분명해졌습니다. 두 번째 그룹은 경직과 경련이 축근 (목, 몸통 및 근위하지)에서 우세한 그룹과 경직과 경련이 하나 이상의 말단 사지에서 우세한 그룹으로 더 나뉩니다. 첫 평가 (질병 발병 후 3 개월 ~ 4 년). 실제로 구별은 상대적으로 절대적이었으며, 팔다리가 뻣뻣한 13 명의 환자 중 2 명만이 축 방향 강성의 증거를 가지고있었습니다. 이 환자들 중 한 명은 수년이 지연되었고, 두 환자 모두 첫 평가 당시 원위 경직과 경련으로 가려졌습니다. 축 강성이있는 환자는 치료 반응을 제외하고는 뻣뻣한 남자 증후군의 진단 기준을 충족 시켰으며, 이는 진단을위한 절대 전제 조건으로 간주하지 않았습니다 .7 말단 강성이있는 환자는 이와 유사한 상태를 보였습니다. Brown et al.4에 의해 설명 우리는 이것을 뻣뻣한 사지 증후군이라고 부릅니다.

임상 특징

축 또는 말단 경직을 가진 환자의 성별 분포 나 연령에 뚜렷한 차이가 없었습니다. (1 번 테이블). 병의 지속 기간 (1 ~ 19 년)도이 두 그룹간에 거의 차이가 없었지만, 경직이있는 진행성 뇌척수염 환자는 경직의 첫 증상이 나타난 후 몇 주 내에 사망하면서 빠르게 그의 장애에 굴복했습니다.

이러한 다양한 장애의 특징은 거의 전적으로 검사에서 강성의 차이 분포와 일치했습니다. . 따라서 축 뻣뻣함과 뻣뻣한 남자 증후군을 가진 8 명의 환자 중 7 명은 근위 다리의 침범과 함께 허리의 뻣뻣함과 고통스러운 경련을 호소했으며 그와 관련된 걷기 어려움을 호소했습니다. 이 그룹의 한 환자의 초기 증상은 다리 전체의 경직 이었지만, 첫 번째 평가 당시에는 요추부 척추와 복부 근육의 현저한 침범이 임상상을 지배했습니다. 대조적으로, 말단 경직 (사지 뻣뻣한 증후군) 환자의 초기 불만은 보행에 어려움이있는 일반적으로 종아리와 발의 사지의 뻣뻣함과 고통스러운 경련이었습니다. 모든 그룹의 경련은 자발적이거나 반사적이거나 자발적인 행동에 의해 유발 될 수 있습니다. 경련이 경련을 일으킬 수 있지만, 특히 말단 경직이있는 환자에서 전신 근간 대성 경련을 가진 환자는 없었습니다.

축 경직을 가진 환자 한 명을 제외한 모든 환자는 과장된 요추 전만증을 보였지만 고정 된 이상은 없었습니다. 말단 사지의 자세. 대조적으로 후자는 말단 강성을 가진 사람들 사이에서 보편적 인 발견이었습니다. 두 명의 환자에서 다리가 아닌 말단 팔이이 그룹에 포함되었습니다. 말단 경직이 있지만 몸통 근육의 초기 증상이있는 한 환자에서, 이것은하지가 임상 적으로 관여 된 후 3-4 년이 될 때까지 요추과 전만증과 관련이 없었습니다. 원위 경직이있는 몸통 근육과 관련된 다른 경우에, 이러한 증상은 질병 발병 후 16 년 후에 발생했습니다. 경직이있는 진행성 뇌척수염은 구근 침범으로 시작되었습니다. 며칠에서 몇 주 이내에 사지가 몸통 근육에 영향을 미쳤습니다.

자연사는 세 그룹에서 달랐습니다. 축 뻣뻣함 (뻣뻣한 남자 증후군)이있는 환자는 몇 개월에서 몇 년 후에 안정된 것으로 보였습니다. 대조적으로, 말단 경직 (사지 결림 증후군)을 가진 7 명의 환자는 더 많은 재발 및 완화 과정을 따랐다. 대부분의 환자는 수년 동안하지의 경직과 경련이 분리되어 있었지만, 시간이지나면서 환자의 약 3/4이 상지 침범이 발생했고, 절반은 경미한 괄약근 장애 (소변 빈도, 긴급 성 및 간헐적 절박성 요실금)가 발생했습니다. 거의 40 %가 뇌간 장애 (종종 일시적)의 증상이나 징후를 나타 냈습니다. 상지, 괄약근 또는 뇌간 침범 전 평균 기간은 각각 3 년, 5 년, 2 년이었다. 말단 경직이있는 환자는 치료에도 불구하고 평균 3.5 년 후에 휠체어에 묶인 6 명의 환자와 함께 시간이 지남에 따라 더 많은 장애가 발생합니다.대조적으로 만성 축 경직 (뻣뻣한 남자 증후군)을 가진 환자는 휠체어에 묶이지 않았습니다. 축 또는 원위 경직이있는 환자 중 어느 누구도 기저 악성 종양의 징후를 보이지 않았습니다.

조사 결과

일상적인 혈액학 및 생화학 적 혈액 검사에서 유의 한 차이가 없었습니다. 축 뻣뻣함이있는 3 명의 환자에서 당뇨병이있는 경우 (뻣뻣한 남자 증후군, 표 2). 축 강성 환자 중 한 명을 제외한 모든 환자는 혈청 내 글루탐산 탈 탄산 효소 (GAD)에 대한 항체와 다양한 다른자가 항체 (항섬 세포, 갑상선 미세 염색체, 위 정수리 세포 및 평활근 항체 포함)를 가지고있었습니다. 반면에 말단 경직 (사지 경직 증후군)이있는 대부분의 환자는 항 GAD 항체 음성이었습니다. 항 -GAD 항체가 존재하는 두 명의 환자는 달리 말초 경직이있는 다른 환자와 구별 할 수 없었습니다. 또한 말단 강성이있는 환자는 다른자가 항체 발생률이 훨씬 낮았습니다.

그냥 축 강성 (stiff man syndrome) 환자의 절반 이상이 CSF에 국한된 올리고 클론 밴드를 가진 반면, 말단 강성 (stiff limb syndrome) 환자의 17 %만이 CSF에 그러한 밴드를 가졌다. 경직이있는 진행성 뇌척수염 환자는 경직 증후군 초기부터 비정상적인 뇌척수액을 보였으며, 질병이 진행됨에 따라 림프구 증가증과 단백질 농도가 증가한 지속적인 올리고 클론 밴드로 뇌척수액 이상이 진행되었습니다.

대다수의 환자에서 MRI에서 이상이 발견되지 않았습니다. 나머지 환자의 뇌 이상은 1 개 또는 몇 개의 비특이적 백질 병변 (n = 3), 간질 6 및 전체 위축이있는 젊은 환자의 근심 측두 경화증 (n = 1)으로 구성되었습니다. 유일하게 비정상적인 척추 MRI는 말단 경직이있는 37 세 여성으로, 자궁 경부 내에 흩어진 백질 병변이있었습니다. 이러한 이상의 성격은 명확하지 않았지만, 그녀의 중심 운동 전도 시간과 사지 체성 감각 유발 전위 (SEP)는 정상이었습니다.

일상적인 말초 신경 생리학에서는 신경 병증이나 신경근 문제의 증거가 없었습니다. 구체적으로, 환자 중 신경근 증의 증거가 없었습니다. 경직이있는 진행성 뇌척수염 환자는 사지 모두에 심한 탈 신경을 보였다. 중심 운동 전도 시간,하지의 SEP, 시각 유발 반응은 각각 한 명의 환자에서만 비정상이었습니다.

축 경직 (뻣뻣한 남자 증후군)이있는 모든 환자는 요추 주위 근육에서 지속적인 운동 단위 활동을 보였습니다. , 절반은 근위하지에서 추가적인 지속적인 운동 유닛 활동을합니다. 대조적으로 말초 경직 (사지 결림 증후군)이있는 4 명의 환자 (31 %)만이 척추 주변 근육에서 지속적인 운동 단위 활동을 보인 반면, 모든 환자의 영향을받은 다리 또는 팔에서 말단에서 지속적인 운동 단위 활동이 기록되었습니다. 지속적인 운동 단위 활동은 원위 경직 환자의 절반에서 분할되는 경향이 있습니다. 발목 경골 신경의 피부 근육 반사는 만성 경직이있는 두 그룹 모두에서 거의 항상 비정상이었습니다. 마찬가지로 각 그룹의 환자 중 약 2/3가 예상치 못한 청각 자극에 대한 반사 경련을 경험했습니다. 그러나 활동 중 기록 된 EMG 활동과 반사 유도 경련의 특성은 두 그룹을 구분하는 데 도움이되었습니다 (그림 1). 축 경직 (뻣뻣한 남자 증후군) 환자에서 근전도 방전은 정상적인 간섭 패턴과 구별 할 수 없었지만, 말단 경직 (사지 경직 증후군) 환자의 3/4에서 EMG가 비정상적으로 분할되어 많은 운동의 그룹화 된 방전으로 구성되었습니다. 단위 (종종 휴지 방전 패턴의 악화). 3 명을 제외한 모든 환자에서 반복적 인 EMG 버스트가 불규칙했습니다.

치료에 대한 반응

경직이있는 진행성 뇌척수염 환자는 고용량 바클로 펜에 대한 반응을 보이지 않았고 diazepam, 고용량 정맥 내 메틸 프레드니솔론, 정맥 내 면역 글로불린 및 혈장 교환. 다른 환자는 고통스러운 경련을 조절하기 위해 디아 모르핀이 필요했습니다.

경직과 경련은 축 경직 (뻣뻣한 남자 증후군) 환자 중 한 명을 제외한 모든 환자에서 바클로 펜과 디아제팜의 조합에 반응했습니다. 음성 항 -GAD 항체를 가진 환자. 절반의 환자에서 이동성이 향상되었고 치료 효과는 시간이 지남에 따라 지속되었습니다. 대조적으로 말초 경직 (사지 결림 증후군)이있는 2 명의 환자는 두 약물 중 하나 또는 둘 다에 반응하지 않았으며 7 명은 부분 반응 만 나타 냈습니다. 원위 경직이있는 환자의 1/4에서만 이동성이 향상되었습니다.

면역 억제의 역할은 명확하지 않았습니다. 말단 경직 (사지 경직 증후군)이있는 5 명의 환자는 경구 또는 정맥 스테로이드로 치료를 받았으며, 단 1 명만이 약간의 이점을보고했으며, 다른 환자는 확실한 악화를 설명했습니다. 스테로이드로 치료 한 두 명의 축 경직 환자 중 한 명은 약간의 이점이 있었고 다른 한 명은 그의 상태에 큰 변화가 없다고보고했습니다. 혈장 교환 치료를받은 축 경직 (남자 경직 증후군) 환자 2 명은 효과가 없다고보고 한 반면, 면역 글로불린 정맥 주사 치료를받은 환자 1 명은 극적으로 반응했습니다 .5 이러한 치료는 원위 경직 (사지 경직 증후군) 환자에게는 시도되지 않았습니다.

진행성 뇌종양 증 환자의 병리학 적 소견

한 명의 환자 만이 사후 검사를 받았습니다. 두 개의 폐 모두 고르지 않은 기저 강화로 막혀 있었고, 기관지 폐렴이 즉각적인 사망 원인임을 확인했습니다. 철저한 검사에서 잠재적 악성 종양이 밝혀지지 않았습니다. 뇌의 무게는 1490g이었고 위축이나 구조적 이상이 없었습니다. 조직 학적으로 만성 연수 막염이 있었는데, 특히 뇌간과 척수 위에있는 연수막이 심했습니다. 또한 성숙한 혈관 주위 림프구 (혼합 된 T 및 B 세포), 형질 세포 및 대 식세포의 빈번한 커프가있는 화려한 아 급성 소아마비 뇌염과 현저한 성상 교증을 수반하는 신경 절제, 소교 세포 결절 및 미만성 소교 세포 활성화에 대한 증거가있었습니다 (그림 2). . 그 결과 영향을받은 부위에서 다양한 신경 세포 손실이 발생했습니다. 대뇌 반구에서는 해마와 편도체를 포함한 내 측두엽의 회백질에서 뇌염 과정이 가장 심했고, 앞쪽 cingulum, 섬 피질 등이 비슷하지만 덜 심각한 변화가 시상의 회백질에 존재했습니다. 시상 하부, mamillary body, putamen, globus pallidus 및 Meynert의 기저핵을 포함한 시상 하부. 뇌간은 광범위하게 관여 함을 보였습니다 : 중뇌에는 외교관 회백질, 제 3 신경핵, 적핵, 흑질이 중뇌에 영향을 받았고, 도관 주위 회백질, coerulei 유전자좌, 중심핵, 상핵, 중추 핵, 교두 돌기 돌기의 침범이 나타났습니다. supralemniscalis 및 griseum pontis는 pons에서 분명했습니다. 수질은 또한 가장 많은 영향을받은 해부학 적 영역 중 하나였으며, 미세 아교 결절과 혈관 주위 림프구의 커프 모두 네 번째 뇌실 아래에있는 회색 물질에 광범위하게 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 관련된 구조는 hypoglossal nucleus, 10 번째 뇌신경의 dorsal motor nucleus, 내측 vestibular nucleus, lateral cuneate nucleus를 포함합니다. 또한 수질 망상 형성과 열등한 올리브도 영향을 받았습니다. 하부 수질에서 하구 핵은 상대적으로 경미한 영향을 받았으며, 쇄골 핵과 쐐기 형 핵, 척수 핵 트리 게 미니 핵도 마찬가지였습니다. 소뇌는 바스켓 세포 보존 및 신경교 증과 분자 층의 미세 교 세포증과 함께 중등도의 Purkinje 세포 손실을 보였다. 소뇌의 치상 핵에서 소교 세포 결절이 관찰되었습니다.

경추, 흉부, 요추, 그리고 천골을 검사했습니다. 척수의 모든 주요 부위는 회백질에서 미세 아교 세포의 수가 상당히 증가했으며 소교 세포 결절이 자주 형성되었습니다.전방 뿔 세포는 일반적으로 경미한 고갈을 보였으며 중간 측면 세포 기둥이 어느 정도 관여했습니다. Clarke 칼럼의 뉴런은 보존 된 것처럼 보였습니다. 잦은 다소 두꺼운 혈관 주위 림프구 커프는 모든 수준에서 측면 및 후부 열과 검사 된 코드의 일부 수준에서 앞쪽 열에 존재했습니다. 백질은 조사 된 모든 수준에서 잘 수초화되었습니다. 단순 헤르페스 바이러스, 거대 세포 바이러스, 톡소 플라스마 곤디에 대한 면역 염색과 마찬가지로 박테리아와 진균에 대한 특수 염색은 음성이었습니다.

자율 신경절 (상위 자궁 경부 신경절, 척추 주위 교감 신경절 및 체강 신경절)은 만성 염증의 다양한 침윤을 보여줍니다. 주로 혈관 주위 및 피막 하 위치에있는 신경절 내의 세포. 침윤 물은 림프구, 형질 세포 및 대 식세포로 구성되었습니다. 이 염증 과정은 대 식세포의 확산 된 침윤이 존재하는 체강 신경절에서 특히 두드러진 것으로 보이며, 신경절 세포를 국소 신경 삼식 증으로 둘러싸고 있습니다. 자궁 경부 및 흉부 수준의 등쪽 뿌리 신경절은 더 경미하지만 유사한 염증 증상을 나타 냈습니다. 이러한 말초 신경절 내에서 신경 세포 손실의 정도를 평가하는 것은 어려웠지만 Nageotte 결절의 수가 증가하여 초점 고갈을 나타내는 것으로 나타났습니다. 그러나 등쪽 뿌리는 수초 섬유의 현저한 고갈을 보이지 않았습니다. 정중 신경은 퇴행의 증거없이 내막의 국소 림프 구성 침윤을 보였습니다.