초록
천공 된 십이지장 궤양은 드뭅니다. roux-en-Y 위 우회술 (RYGP) 후 나타나는 합병증. 방사선 검사에서 폐렴 복막이 거의 나타나지 않기 때문에 종종 진단 딜레마로 나타납니다. 이러한 궤양의 병태 생리학에 대한 합의는 없습니다. 그러나 신속한 치료가 필요합니다. 우리는 성공적으로 치료받은 천공 십이지장 궤양과 RYGP의 원거리 병력을 가진 두 명의 환자를 제시합니다. 그들의 개별 수술 관리는 문헌 검토와 함께 논의됩니다. 급성 복통과 RYGB 병력이있는 환자에서 천공성 궤양은 폐 복막이없는 경우에도 감별 진단에서 매우 높아야한다고 결론 지었다. 이러한 환자의 경우 조기 외과 적 조사가 이러한 환자를 진단하고 치료하는 데 가장 중요합니다.
1. 소개
소화성 궤양 질환, 특히 제외 된 위 또는 십이지장의 천공 된 십이지장 궤양은 RYGP를받은 환자에서 매우 드물게 발생합니다. 미국에서는 매년 십만 건이 넘는 위 우회술이 시행되고 있지만 문헌에보고 된 십이지장 궤양은 21 건에 불과합니다 (표 1). 더욱이,보고 된 사례의 대부분은 양성자 펌프 억제제 (PPI)가 충분히 사용되지 않았던 초기의 위 우회에 해당합니다. RYGP 환자에서 천공 된 십이지장 궤양의 진단은 어려울 수 있으며, 특히 위 잔여 물 제거의 가능한 역할과 관련하여 외과 적 치료에 다양성이 있습니다. roux-en-Y 위 우회술 후 발생한 천공성 십이지장 궤양 2 예를 제시하고 이들 환자의 관리에 대해 논의합니다.
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2. 사례 # 1
59 세 남성 관광객이 복부의 오른쪽과 등으로 발산하는 급성 상복부 통증의 하루 병력을 가지고 응급실에 내원했습니다. 그는 다른 위장관 증상을 부인하고 비 스테로이드 성 항염증제 (NSAID) 복용을 거부했습니다. 그는 10 년 전 고국에서 장단기 합병증없이 복강경 루-앙 -Y 위 우회술을 시행 한 병력을주었습니다. 그는 RYGB (체질량 지수, BMI 37.7) 이전에 125kg이었고 고혈압과 제 2 형 당뇨병으로 고생했습니다. RYGB에 이어 그의 체중 최저치는 90kg이었고 그의 동반 질환은 해결되었습니다. 신체 검사에서 복막염의 증거없이 경미한 빈맥과 상복부 압통이 나타났습니다. 그의 체중은 96 킬로그램이었고 실험실 테스트는 리파아제 수치가 1,043 단위 / 리터 (정상 범위 23-300 단위 / 리터) 상승한 경우에만 중요했습니다. 흉부 및 복부 방사선 사진은 자유 공기를 보여주지 않았습니다. 구강 및 정맥 내 조영제를 사용한 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔을 통해 팔지 형 인대를 따라 자유 공기 추적, 오른쪽 파라 콜릭 홈통의 자유 유체, 팽창되고 두꺼워 진 담낭을 따라 몇 가지 초점을 보여 주었다 (그림 1). 조영제의 유출은 없었고 위 공장 문합은 온전한 것으로 보였다. 위 또는 십이지장의 제외 된 부분에 천공 된 viscus를 염려하여 복강경 탐사를 결정했습니다.
초기 탐사에서 관개 및 흡입 된 맹렬한 복수가 드러났습니다.십이지장의 첫 번째 부분을주의 깊게 검사 한 결과 담낭의 내벽에 의해 부분적으로 봉인 된 8mm 천공이 발견되었습니다. 결점은 복강경으로 닫히고 주로 비 흡수성 봉합사를 사용하고 장막으로 받쳐졌습니다. 두 개의 폐쇄 흡입 배수구가 십이지장 옆의 간하 공간에 남았습니다. Helicobacter pylori (H. pylori) 혈청 검사는 음성이었습니다. 천공이 밀봉 된 상태로 남아 있는지 확인하기 위해 수술 후 간담도 이미 노디 아세트산 (HIDA) 스캔을 얻었다. 수술 후 4 일째까지 환자는 완전히 회복되었고 배수구는 제거되었습니다. 그는 퇴원 일주일 후 수술 후 검진을 받기 위해 목격 된 후 귀국했습니다.
3. 사례 # 2
2002 년 외부 기관에서 복강경 루-엉 -Y 위 우회로의 병력이있는 37 세 남성이 1 주일 동안 점진적으로 증가하고 날카로운 상복부 통증을 가지고 응급실에 제출했습니다. , 새로운 확산 품질로. 이는 발표 전 24 시간 동안 등에 방사선과 메스꺼움 및 구토의 발생과 관련이있었습니다. 그는 열, 변비, 변비 및 NSAID 사용을 거부했습니다. 그의 병력은 소화성 궤양 질환과 문 합부 침식으로 인한 위장 출혈에 중요했습니다. 그는 매일 와인 한 병을 마셨고 위 주머니와 공장에 대해 두 번의 음성 상부 내시경 검사를 받았습니다. 마지막 하나는 이번 입원 7 개월 전이었습니다.
시험에서 그는 병적으로 비만인 BMI 47을 유지했습니다. 그는 열이 나고 활력 징후가 정상 범위 내에있었습니다. 그는 가벼운 상복부 압통과 복막 징후가없는 부드러운 복부를 가졌습니다. 그의 WBC는 79 % 호중구를 가진 9.3이었습니다. H. pylori 혈청 검사는 음성이었습니다. 흉부 및 복부 방사선 사진은 폐렴 복막을 보여주지 않았습니다. 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔에서는 십이지장, 공장 및 횡 결장의 첫 번째 부분에서 현저하게 팽창되고 체액으로 가득 찬 배제 된 위와 부종이 발견되었습니다. 중등도의 복수와 폐렴의 증거가 없었으며 방사선 진단은 장염이었습니다 (그림 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
환자는 다음과 같이되었습니다. 저혈압, 빈맥, 발한 및 CT 스캔 직후 보호하면서 복부 압통이 악화되었습니다. 환자는 수액 소생술과 혈관 억제제 지원을 통해 SICU에서 신속하게 최적화되었으며 배제 된 위 또는 십이지장의 천공이 의심되는 경우 탐색 적 개복술을 위해 응급 수술을 받았습니다. 복강경 접근법은 환자의 혈역학으로 인해 고려되지 않았습니다. 수술에서 복부를 열 때 많은 양의 복수가 발생했습니다. 제외 된 위는 확장되었고, 십이지장의 근위 두 번째 부분에 2cm, 50 %의 원주 십이지장 결손이있었습니다 (그림 3). 주변 조직은 매우 부서지기 쉬우 며 결함의 크기로 인해 1 차 또는 패치 폐쇄가 비실용적이었습니다. 환자의 혈역학 적 상태는 수술 중 불안정했고 배액을 배액하기로 결정했습니다. 두 개의 28F 실리콘 카테터가 천공을 통해 배치되었습니다. 하나는 제외 된 위로, 두 번째는 십이지장의 세 번째 부분으로 전진되었습니다. 관을 천공 가장자리에 고정하여 제어 된 십이지장-피부 누공을 생성했습니다. 수유 공장 절개 튜브와 여러 개의 폐쇄 흡입 배수구를 배치했습니다.
수술 후 세 번째까지 날, 환자는 관을 뽑아 내고 혈관 억제제를 뗄 수있었습니다. 그의 입원은 항 응고가 필요한 상지 심 부정맥 혈전증, 투석없이 해결 된 급성 신부전, 실리콘 카테터의 고출력 담즙 배액으로 인해 복잡했습니다. 수술 후 25 일이되자 그는 경구 양성자 펌프 억제제, 항응고제 및 항생제에 대해 저 섬유식이 요법을 견디며 퇴원했습니다. 수술 후 8 주째까지 누공 배출량은 미미했습니다. 그 후, 튜브를 클램핑하고 HIDA 스캔을 통해 담즙이 십이지장으로 우선적으로 흐르고 누공으로 들어 가지 않는 것으로 나타났습니다. 튜브를 제거하고 환자는 그 이후로 잘 지내고 있습니다.
4. 토론
위 우회술 후 환자에서 천공 된 십이지장 궤양을 진단하는 것은 어려울 수 있습니다. 급성 통증과 급성 복부가있는 이전에 위 우회로를받은 환자의 경우, 탐색이 필요합니다.그러나 복막염이없는 혈역학 적으로 안정된 환자에서 영상은 수술 또는 비수술 관리를 계획하는 데 중요한 정보를 제공합니다. 일반적으로, 섭취 된 공기는 담즙 췌장 사지로 역행하는 것보다 위장관 절개술을 통해 우선적으로 흐를 것이기 때문에 방사선 사진에서는 폐렴 복막이 없습니다. 문헌을 검토 할 때 방사선 학적 평가에서 폐렴이 발견 된 환자는 단 한 명뿐입니다. 다른 모든 환자에서 방사선 사진은 자유 공기를 보여주지 못했습니다. 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔은 제외 된 위 또는 담즙 췌장 사지의 천공을 진단하는 가장 정확한 검사입니다. CT 스캔 이미지는 오른쪽 상단 사분면에 염증 과정이있는 자유 복막 액을 보여줍니다. 일반적으로 폐 복막이나 구강 조영제의 유출은 없습니다. 또한 CT 스캔은 내부 탈장과 같은 RYGB 후 환자의 급성 수술 복부의 다른 가능한 원인을 식별하는 데 도움이됩니다 (그림 1).
소화성 궤양 질환의 병태 생리를 설명하기 위해 여러 메커니즘이 제안되었습니다. 제외 된 위와 소장에서. 헬리코박터 파일로리 (Helicobacter pylori)는 점막 보호 장벽을 약화시켜 위 우회로 집단의 궤양 형성에 분명히 연루되어 있습니다. 점막 손상은 비 스테로이드 성 항염증제 (NSAID)의 섭취 또는 과도한 알코올 섭취로 인해 발생할 수도 있습니다. 현재의 경우 H. Pylori와 NSAID는 모두 기여하지 않았지만 두 번째 경우에는 과도한 알코올 섭취가 궤양 형성의 요인이되었을 수 있습니다. Bjorkman은 또 다른 부상 메커니즘을 제안했습니다. 그는 제외 된 위장에서 생성 된 산이 정상적인 해부학에서 일반적으로 발생하는 것처럼 음식에 의해 중화되지 않는다고 가정했습니다. 더욱이, 췌장 중탄산염의 방출이 지연되면 점막이 장기간 동안 위산에 노출 될 수 있습니다. 동시에 담즙 역류는 점막을 손상시켜 완충되지 않은 산의 효과를 복합화 할 수 있습니다.
천공 된 십이지장 궤양의 외과 적 치료는 우선 긴급한 치료와 잠재적으로보다 확실한 외과 적 접근으로 구성됩니다. 긴급한 치료는 일반적으로 개방 또는 복강경 접근을 통해 omental 패치로 결함을 봉합하는 것입니다. 복강경 접근법은 RYGP 환자에서 천공 된 변연 궤양의 치료에 안전한 것으로 나타났습니다. RYGB 환자의 천공 십이지장 궤양 치료에서 중요한 질문은 위 절제 완료와 함께 최종 수술이 필요한지 여부입니다. 우회 된 위를 절제하면 위 분비물을 제거하여 산 생성을 감소시킬 수 있습니다. 또한 위-위 누공의 형성을 피할 수 있으며 출혈성 궤양의 경우와 같이 위 잔류 물에 접근해야하는 어려운 문제를 제거 할 수 있습니다. 그러나 제외 된 위의 절제는 결과가없는 것이 아니며 수술 시간을 연장시킵니다. 단기 후유증에는 십이지장 그루터기 누출 및 출혈이 포함되며, 담즙 췌장 사지의 세균 과다 증식 및 비타민 B12 결핍과 같은 대사 장애가 장기적으로 나타날 수 있습니다. 이 합병증이 드물고 그에 따른 적절한 데이터가 없기 때문에 확실한 외과 적 치료를 진행하기위한 결정은 각 환자의 특정 위험과 이점을 기반으로해야합니다. 사례 2와 같이 수술 위험이 높은 환자의 경우 장기 PPI 치료가 합리적인 대안입니다.
5. 결론
RYGB 후 천공 된 십이지장 궤양은 드물게 발생하며 자유 공기 형성으로 이어지지 않기 때문에 진단에 어려움을 겪을 수 있습니다. 검사실 이상이없는 경우에도 CT 스캔에서 자유 체액의 존재가 유일한 방사선 학적 발견 일 수 있으므로 높은 의심 지수를 유지해야합니다. 외과 적 탐구는 RYGB 환자의 급성 복통의 진단 및 치료의 중심으로 남아 있습니다. 응급 상황에서 폐쇄로 치료 한 천공 십이지장 궤양 환자는 재발을 방지하기 위해 위 잔재를 절제하는 것이 도움이 될 수 있지만 장기적인 PPI 치료를 계속해야합니다.
이해 상충
저자는 경쟁적인 이해 관계가 없다고 선언합니다.