추상
미국의 정기 산전 관리에는 2 ~ 7 %에서 발생하는 무증상 세균 뇨 (ASB) 검사가 포함됩니다. 임산부의 경우 요로 감염 및 신우 신염을 유발할 수 있습니다. 우리는 산전 선별 검사에서 다제 내성 Klebsiella 유도 ASB에 영향을받은 임산부를 제시하는데, 이는 혼합 된 식물상을 보이는 반복적 인 소변 배양으로 인해 치료되지 않았습니다. 그 후, 환자의 산후 과정은 신우 신염과 회음부 농양으로 복잡해져 근치 신장 절제술로 끝났다. 현재 권장 사항은 = / > 10 (5) 집락 형성 단위 (cfu) / mL 또는 단일의 정량적 카운트에서 동일한 박테리아 균주를 보여주는 2 회 연속 배뇨 된 소변 배양 후 ASB를 치료하는 것입니다. -정량적 계수가 = / > 10 (2) cfu / mL 인 카테터 삽입 된 표본. 산전 선별 검사 또는 기타 고위험 요인에서 ASB가있는 여성의 경우 지속적인 세균 뇨의 합병증을 예방하기 위해 임신이 완료 될 때까지 매 3 개월마다 소변 배양 검사를 고려해야합니다.
1. 소개
ASB는 임산부의 2 ~ 7 %에서 발생하므로 미국에서 무증상 세균 뇨 (ASB) 검사는 일상적인 산전 관리의 일부입니다. ASB 치료를받지 않은 임산부의 최대 40 %는 신우 신염을 포함한 요로 감염 (UTI)에 걸리며 세균 뇨가 박멸되면 위험이 80 % 감소하여 ACOG 치료 권장 사항의 기반이됩니다.
결석시 겸상 적혈구 형질 또는 신장 이식과 같은 재발 성 또는 지속성 세균 뇨에 대한 강력한 위험 인자에 대해 중간 정도의 위험이 증가 된 다른 환자의 치료를 알리는 지침이 없습니다. 이러한 위험 요소에는 이전 UTI의 병력, 무 부정, 기존 당뇨병, 흡연, 치료에 대한 늦은 발표 및 낮은 사회 경제적 지위가 포함됩니다. 여기에서는 산전 기간에 치료를받지 않고 신우 신염과 회음부 농양으로 이어지고 산후에 근치 신장 절제술을 마친 다제 내성 Klebsiella 유도 ASB에 걸린 여성의 사례를 논의합니다.
2. 증례 발표
환자는 30 세 현재 gravida 2 para 2이며, 다 약제 내성 Klebsiella urosepsis 및 산후 직전 단계에서 좌 신우 신염의 설정에서 완전한 좌신 절제술 후 상태입니다. Anuak을 사용하는 여성은 두 번째 임신 9 개월 전에 케냐에서 미국으로 이주하여 임신 15 주에 치료를 받았습니다. 그녀의 병력에는 UTI의 이전 병력이없는 만성 고혈압이 포함되었습니다.
새로운 산과 방문에서 소변 검사를 통해 고출력 필드 당 4-10 개의 백혈구 (WBC)와 그람 음성 간균에 대한 그람 염색 양성이 나타났습니다. 및 그람 양성 간균. 소변 배양은 다중 약물 내성 Klebsiella pneumoniae, 10 (4) ~ 10 (5) 콜로니 형성 단위 (cfu / mL)를 산출했습니다. 유기체는 퀴놀론, 카르 바페 넴 및 피 페라 실린 / 타조 박탐에 취약했습니다. 감염증 상담에서는 배양이 동일한 유기체를 보이는 경우 IV 에르 타 페넴을 사용한 치료와 함께 깨끗한 어획 배양을 반복 할 것을 권장했습니다. 반복 소변 배양은 특정 유기체가 확인되지 않은 혼합 식물상을 보여주었습니다. 환자는 증상이 없었기 때문에 남은 임신 기간 동안 추가 그램 염색이나 소변 배양이 없었습니다.
임신 37 주에 환자는 중첩 된 자간전증이 발생하고 정상적인 자발적인 분만 유도를 받았습니다. 합병증없는 질 분만. 산후 날 (PPD) 0 일에 그녀는 열이 있었지만 왼쪽 복부 및 옆구리 통증을보고했습니다. PPD1에 대한 소변 배양은 다제 내성 Klebsiella / Raoultella 종 (sp) > 10 (5) cfu / mL에 대해 양성이었으며 퀴놀론, 젠타 마이신 및 피 페라 실린 / 타조 박탐에 민감했습니다. 그녀는 하루에 두 번 PO ciprofloxacin 500 mg을 시작했으며 크레아티닌이 1.1로 상승했습니다. PPD3에 의해 그녀는 크레아티닌이 1.5까지 상승하면서 복부 및 옆구리 통증을 계속 겪었으며, 소변 배양 민감도를 기준으로 항생제를 매일 시프로플록사신에서 PO 레보플록사신 500mg으로 변경했습니다. PPD4에 의해 그녀는 새로운 발병 빈맥, 빈호흡, 섭씨 38.6 도의 열, 그리고 지속적인 통증을 개발했습니다. 따라서 그녀는 젖산 2.8 및 WBC 18,000으로 중환자 실로 옮겨졌고 6 시간마다 피 페라 실린 / 타조 박탐 3.375g 정맥 주사를 시작했습니다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영 (CT)은 중등도의 좌측 흉막 삼출, 신우 신염과 호환되지만 농양은없는 복부 / 골반 CT를 보여 폐색전증에 대해 음성이었다. 혈액 배양은 Klebsiella / Raoultella sp. PPD5에서 안정되었을 때, 그녀는 산후 병동으로 옮겨지고 지속적인 열로 인해 6 시간마다 IV meropenem 500mg으로 전환되었습니다.PPD7에서 열, 빈맥 및 통증이 지속되는 상태에서 왼쪽 신장 초음파 검사에서 30cc의 화농성 분비물을 흡인 한 5.1cm 왼쪽 피막 하 농양을 확인했습니다. 심내막염 및 HIV 검사에 대한 심 초음파는 음성이었습니다. PPD9에 의해 섭씨 39.3도까지 계속되는 열이있는 상태에서 복부 CT 영상은 왼쪽 신장 다 초점 감염과 실질 괴사에 대한 우려가있었습니다 (그림 1). PPD10에서 비뇨기과 및 산모 태아 의학 상담 후 환자는 열린 왼쪽 신 절제술을 받았습니다. 병리학에서 중증 미만성 신우 신염, 다 초점 농양 및 미만성 실질 경색을 확인했습니다 (그림 2).
환자는 증상 해소, 크레아티닌 1.0으로 잘 회복되었고, 수술 후 3 일째에 하루 1g의 IV 에르 타 페넴을 14 일 코스로 퇴원시켰다.
3. 토론
우리 환자의 임신 초기 소변 배양은 10 (4) ~ 10 (5) cfu / ml에서 다 약제 내성 Klebsiella 폐렴 복합체를 보여 주었지만, 혼합 식물상 가능성을 보여주는 반복 소변 배양으로 인해 산전 치료를받지 않았습니다. 부적절한 수집 기술과 관련. 남은 임신 기간 동안 그녀는 배뇨 증상이 없었으며 분만 당일 왼쪽 복통과 옆구리 통증이 호소 될 때까지 추가 그램 얼룩이나 소변 배양을 얻지 못했습니다.
임신 면역 억제, 기계 방광 압박과 요관 확장은 세균의 증식을 촉진하여 gravidas에서 신우 신염의 위험을 20 배 증가시킵니다. 무증상 여성의 경우, 세균 뇨는 정량적 계수 > 10 (5) cfu / ml 또는 단일 카테터 처리 된 소변 검체로 정의됩니다. = / > 10 (2) cfu / mL의 정량적 카운트로 분리 된 1 종의 박테리아. 그러나 일반적인 실습에서는 일반적으로 한 개의 배뇨 검체 만 채취하고 확증적인 반복 소변 배양을 얻지 않고 = / > 10 (5) cfu / mL로 진단합니다. 무증상 세균 뇨 > 10 (5) cfu / ml는 분리 된 유기체의 감수성에 맞춘 항생제로 치료합니다. 임신 중 B 군 연쇄상 구균으로 인한 무증상 세균 뇨의 진단 및 치료 임계 값은 = / > 10 (4) cfu / mL로 낮습니다.
이 환자의 특별한 경우, 반복 배양에서 혼합 식물상이 나타났습니다. 혼합 식물상의 일반적인 해석은 추적 할 필요가없는 것이지만, 더 적절한 해석은 배양 물이 오염되었으며 특히 사전 양성 검사를받은 경우 반복되어야한다는 것임을 강조해야합니다. 또한, 치료 된 양성 배양은 병원균의 적절한 제거를 보장하기 위해 반복되어야합니다. 이에 대한시기는 아직 결정되지 않았습니다. 그러나 항생제 치료 완료 후 1 ~ 2 주가 적당합니다. 우리의 경우, 다제 내성 Klebsiella의 경험적 치료는 정상적인 피부 식물이기 때문에 부적절했을 것입니다. 그러나 그 후 배양이 진정으로 부정적이라는 것을 확인하는 것은 환자가 경험하는 이환율을 줄이고 항생제 관리의 핵심 가치를 충실하게 유지하기위한 우선 순위 여야했습니다.
임신 중 ASB를 적절하게 관리하는 것이 중요합니다. 산모 및 신생아 부작용의 위험을 줄입니다. 항균 요법에도 불구하고 장기간 열과 옆구리 통증이있을 때 신장 또는 회음부 농양에 대한 의심이 있어야합니다. 신장 농양의 직경이 5cm 미만인 경우 항균 요법만으로 초기 관리가 적절할 수 있습니다. 수 일간의 항균 요법 후에도 임상 증상이 지속될 경우 5cm 미만의 농양의 경피적 배액을 고려해야합니다. 신장 농양이 5cm 이상인 환자는 항균 요법과 함께 경피 배액으로 관리해야합니다. 산전 기간에는 구조적 이상을 평가하기 위해 초음파 영상을 고려해야합니다. 조영 증강을 이용한 컴퓨터 단층 촬영은 회음부 농양과 화농의 연장을 평가하기위한 이상적인 영상입니다. 그러나 산전 기간에는 태아 손상의 위험을 평가해야합니다. 배액이 잘되지 않는 농양, 해부학 적 이상, 치료에 실패한 경우 조기 수술 상담이 권장됩니다.
초기 산전 방문에서 소변 검사가 음성 인 저 위험 여성의 경우 ASB에 대한 재검사가 필요하지 않습니다. 산전 선별 검사 또는 기타 위험 요소에서 ASB가있는 여성의 경우 임신이 완료 될 때까지 매 3 개월마다 수행되는 소변 배양을 고려해야합니다.
데이터 가용성
데이터 공유는 적용되지 않습니다. 이 사례 보고서에 대한 데이터 세트가 생성되거나 분석되지 않았으므로이 기사에 추가되었습니다.
동의
연구에 포함 된 환자로부터 정보에 입각 한 동의를 얻었습니다.
충돌 이해 관계
저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.