풍선 카테터 또는 옥시토신을 사용한 제왕 절개 후 분만 유도의 안전성 및 효과

소개

제왕 절개 (CS) 비율이 증가하고 있습니다. 여러 요인이 CS 비율을 높이는 데 기여하고 있으며 이전 CS가 이들 중에서 중요합니다. 1970 년대에 “한때 제왕 절개 – 항상 제왕 절개”라는 교리가 존재했으며, 공중 보건 당국과 산과 협회는 제왕 절개 후 질 분만 (VBAC)을 촉진하여 추세를 뒤집으려고 노력했습니다. 이러한 노력으로 인해 VBAC 유병률이 급격히 증가했습니다. 1990 년대 후반 미국에서 약 30 %. 그러나 대규모 후 향적 연구에 따르면 반복적 인 CS에 비해 VBAC에서 신생아 부작용과 주 산기 사망이 작지만 유의하게 증가한 것으로 나타났습니다. 그 결과 VBAC 추세가 빠르게 반전되고 VBAC 유병률이 증가했습니다. 미국에서는 10 % 미만으로 떨어졌습니다.

이러한 추세에도 불구하고 VBAC는 많은 여성에게 안전 할 수 있으며 개별 위험-혜택 분석이 필요합니다. 이는 대략적인 경우와 같이 노동 유도가 수행되는 경우 특히 중요합니다. 여성의 20 %가 VBAC를 시도합니다. 왕립 산부인과 대학과 미국 산부인과 대학이 동의하지 않음에 따라 계속되는 논쟁은 더욱 뜨거워집니다. e CS 후 프로스타글란딘을 사용한 노동 유도의 안전성. 따라서 우리 환자들에게 노동 유도 및 관리 전략에 대한 상담이 어렵습니다. 또한 CS 후 분만 유도를 시도하는 환자에게는 안전 할뿐만 아니라 효과적인 방법도 제공되어야합니다. 일반적으로 노동 유도는 여러 가지 접근 방식을 사용하여 달성 할 수 있습니다.

프로스타글란딘 (PGE2)은 자궁 경부 숙성 및 분만 유도에 효과적인 도구입니다. 그러나 VBAC의 경우 자발적인 분만, 양수 절개 및 / 또는 옥시토신에 비해 자궁 파열 률이 더 높았습니다. 미소 프로 스톨은 매우 효과적이지만 자궁 파열 위험이 높기 때문에 이전 CS가있는 여성에게는 일반적으로 금기입니다. 자궁 파열 위험이 높기 때문에 CS 후 진통 유도를위한 프로스타글란딘 사용은 우리 기관에서 사용되지 않습니다.

옥시토신 투여는 안전한 방법으로 간주되지만 비숍 점수가 좋지 않으면 효과가 떨어질 수 있습니다. 적격 한 대안은 풍선 카테터 (단일 또는 이중 풍선 장치)를 사용한 기계적 분만 유도입니다. 이 방법이 널리 사용되고 있지만, 노동 유도 후 안전성과 유효성에 대한 데이터는 거의 없습니다. 풍선 카테터와 옥시토신이 VBAC를 시도하는 환자의 분만 유도에 유효한 옵션이고 자궁 파열 위험이 낮다는 점을 감안할 때 풍선 카테터 또는 옥시토신을 사용하여 CS 후 분만 유도의 안전성과 효과를 평가하기 위해 후 향적 코호트 연구를 수행했습니다. 여러 요인이 VBAC 성공에 영향을 미칠 수 있다는 점을 감안할 때 코호트에서도 단일 및 다중 변수 매개 변수를 결정하는 것을 목표로했습니다.

재료 및 방법

우리는 베른 대학 병원의 3 차 소개 센터에서 후 향적 코호트 연구를 수행했습니다. 2003 년 1 월부터 2014 년 12 월 사이에 출산 한 모든 연속 단태 임신을 포함하여 임신 24 주 후 VBAC 및 분만 유도를 시행했습니다. 우리는 치명적인 선천성 기형이있는 임신과 산전 자궁 내 태아 사망이있는 임신, 자궁강이 열리는 추가 수술을받은 환자 (예 : 근종 절제술)를 제외했습니다. 중요한 것은 자발적인 진통이 시작된 환자는 고려하지 않았다는 것입니다.

우리는 비숍 점수와 막 파열 상태에 따라 경 경부 풍선 카테터를 사용하여 자궁 경부 성숙을하거나 옥시토신을 투여하여 분만 유도를 수행했습니다. Bishop 점수는 디지털 질 검사에 대한 자궁 경부 확장, 소멸, 위치 및 일관성, 태아 위치와 같은 매개 변수를 평가하는 산과 자궁 경부 점수 방법입니다. 분만 유도 전에 정확하고 비용 효율적인 자궁 경부 평가 방법입니다. 비숍 점수가 > 6이고 막이 손상되지 않았거나 막이 파열 된 환자에게 옥시토신을 사용했습니다. 우리는 염화나트륨과 포도당 용액 500ml에 5IU 옥시토신을 다음과 같이 투여했습니다 .12ml / h로 시작하여 규칙적인 수축이 진행될 때까지 또는 최대 용량이 120ml /에 도달 할 때까지 15 분마다 21ml / h 씩 복용량을 늘립니다. h, 최대 6 시간. Bishop 점수가 < 6이고 막이 손상되지 않은 환자에서 풍선 카테터를 경경 적으로 삽입하고 멸균 0.9 % 식염수 용액 (단일 풍선 폴리 카테터에 60ml, 최대 80ml 이중 장치 Cook® 카테터의 각 풍선에 ml). 카테터에는 견인력이 적용되지 않았습니다.카테터는 자발적으로 추방되거나 활동적인 분만이 시작될 때까지 제자리에있었습니다. 둘 다 발생하지 않으면 24 시간 후에 카테터를 제거하고 옥시토신을 투여했습니다. 옥시토신 주입 6 시간 후에도 자궁경 부가 좋지 않은 경우 유도 불능으로 분류하고 CS를 시행 하였다. 인공막 파열 (ARM)은 기술적으로 가능하고 점진적인 자궁 경부 확장이 누락 될 때마다 수행되었습니다. 양막 천공기를 사용하여 ARM을 수행했습니다. 다른 센터는 CS 후 노동 유도를 위해 내부 지침이 다르거 나 다른 기술과 프로토콜을 사용하므로 결과가 제한된 외부 타당성을 가질 수 있음을 알고 있습니다.

이 연구의 주요 결과는 자발적이든 보조 든 성공적인 질 분만이었습니다. 우리는 보조 질 분만을 진공 또는 겸자를 사용한 질 분만로 정의했습니다. 자발 및 보조 분만도 후속 통계 분석에서 독립적 인 결과로 평가되었습니다. 둘째, 출산 양식에 대한 모성 요인의 영향과 산모 및 태아의 부작용 발생률을 평가 하였다. 우리는 산모 연령, 분만 유도 시점의 재태 연령, 분만, 이전 질 분만, 분만 유도 및 이전 CS에 대한 적응증, 분만 중 옥시토신 주입 필요성을 평가했습니다. 우리는 다음과 같은 불리한 산모 결과를 평가했습니다 : 산중 감염 및 산후 출혈, 질 분만의 경우 총 출혈량이 > 500ml이고 총 출혈량이 > CS의 경우 1000ml. 또한 자궁 파열을 복강에 도달하는 자궁 내용물로 정의했습니다. 자궁 열개 ( “불완전한”자궁 파열)는 외과 의사가 얇거나 불완전한 자궁 파열 (양막과 복막 사이에 자궁 근이 없음)을 확인했을 때 기록되었습니다. 우리는 다음과 같은 태아 결과를 평가했습니다 : 태아 체중, 5 분 후 APGAR 점수, 동맥 pH 값과 출생 후 신생아 입원. 상관 관계를 임상 적으로 유의미한 것과 중요하지 않은 것으로 구분했습니다. 임상 적으로 유의하지 않은 상관 관계는 의사 결정 과정에 영향을주지 않는 상관 관계 (CS 후 분만 유도)로 정의했습니다. 한 가지 예는 위험입니다. 이것은 분만 유도의 주요 목표가 아니기 때문에 “회음부 열상 없음”. 또 다른 예는 태아 체중입니다. 임신 후 출산을 유도하면 태아의 체중이 더 높아질 것으로 예상됩니다.

이 연구는 베른 주 윤리위원회의 승인을 받았습니다.

유도 방법이 전달 모드에 미치는 영향을 계산하기 위해 Fisher의 정확한 검정을 사용했습니다. 실제 로그 승산 비율에 대한 신뢰 구간을 얻기 위해 10,000 부트 스트랩에 대한 로그 승산 비율을 계산했습니다. 예측 변수 내에서 그리고 예측 변수와 결과 변수 사이의 개별 상관 관계 (일대일 상관 관계)를 감지하기 위해 각 변수 쌍에 대해 간단한 일반화 선형 모델 (glm)을 피팅했습니다. 다른 하나는 독립적입니다. 특히 glms를 사용하면 수치 변수와 범주 변수 간의 상관 관계를 평가할 수 있습니다. 얻은 각 모델은 χ2 검정을 사용하여 종속 변수에 대한 상수 값만 가정하는 null 모델과 비교되었습니다. 결과 p- 값 Benjamini-Hochberg 방법을 사용하여 다중 테스트를 위해 수정되었습니다. 조정 된 p- 값이 0.01 인 상관 모델 만 유지되었습니다. 마지막으로 복합 모델을 사용하여 예측 값의 조합을 결정했습니다. riables는 각 결과 변수에 대해 최상의 예측을 제공했습니다. 이 분석은 일대일 분석으로 선택되지 않은 더 미묘한 상관 관계를 보여주었습니다. 각 결과 변수에 대한 예측 변수 조합으로 구성된 모든 모델을 일치시켜이 분석을 수행했습니다. 우리는 가능한 모든 모델을 맞추고 평가하기 위해 glmulti 패키지를 사용했습니다. 각 모델의 성능은 수정 된 Akaike 정보 기준을 사용하여 평가되었습니다. 각 결과 변수에 대해 가장 실적이 좋은 모델을 선택하고 위에서 설명한대로 null- 모델과 비교하여 p- 값을 계산했습니다. AICC 점수가 가장 좋은 모델이 null 모델보다 더 잘 수행 될 것이라는 보장이 없기 때문에 p- 값을 사용하여 각 모델을 평가해야했습니다. 얻은 p- 값은 Benjamini-Hochberg 방법을 사용하여 다시 수정되었으며 수정 된 p- 값이 0.01 인 모델 만 유지되었습니다. 결과는 네트워크 시각화를 사용하여이 분석 중에 감지 된 모든 상관 관계에 대한 포괄적 인 개요를 얻었습니다.

결과

환자의 기본 특성

표 1에 환자의 기본 특성을 요약했습니다.조사 된 두 환자 그룹 (옥시토신 또는 풍선 카테터를 사용한 유도)이 주로 비숍 점수와 막 파열 상태에 의해 정의된다는 점을 감안할 때, 우리는 기본 특성 측면에서 두 그룹 간의 차이를 감지했습니다. 예를 들어, 다산 여성은 카테터 그룹보다 옥시토신 그룹에서 더 흔했습니다. 카테터 유도의 주요 징후가 임신 후 였기 때문에 출생 체중은 옥시토신 그룹보다 카테터 그룹에서 더 높았습니다. 이들 그룹 간의 직접적인 비교는 불가능하지만 CS 후 노동 유도의 안전성과 효과는 여전히 평가할 수 있습니다.

유도 방법이 분만 모드에 미치는 영향

우리 연구의 주요 목표는 분만 유도 후 질 분만 (풍선 카테터 또는 옥시토신)의 성공률을 확인하는 것이 었습니다. 흉터가 난 자궁. 두 번째 목표는 출산 및 신생아 결과와 관련된 여러 매개 변수뿐만 아니라 분만 모드에 영향을 미칠 수있는 요인을 탐지하는 것이 었습니다.

일대일 상관 관계 및 분만 모드

어떤 요인이 질 분만 성공률에 기여하는지 자세히 분석하기 위해 일대일 상관 관계를 검색했습니다. 우리는 태아 체중과 재태 연령, 임신 연령과 임신 후 임신과 같은 명백하고 임상 적으로 유의미하지 않은 일대일 상관 관계를 몇 가지 발견했습니다 (표 2 및 그림 1 실선). 분만 유도의 지표로서 막의 조기 파열 (PROM)은 유도 방법으로서 옥시토신과도 양의 상관 관계를 가졌다. 중요한 것은, 우리는 두 가지 임상 적으로 유의 한 상관 관계를 발견했습니다. 즉, 질 분만에 대한 단일 예측 인자로서의 이전 질 출산 (유도 방법과 무관)과 신생아 입원에 대한 부정적인 예측 인자로서의 유도 방법 (옥시토신) (그림 1 전체 라인 참조)입니다. 질 출산 성공률과 결과 (신생아 및 산모)에 미치는 영향을 예측하는 변수 (복수)를 추가로 분석하기 위해 복합 모델을 사용했습니다.

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다중 상관 관계 및 태아-태아 결과

그림 2 (점선)는 코호트에서 감지 된 모든 중요 다중 상관 관계를 요약합니다. . 임상 실습에 대한 데이터의 영향을 이해하기 위해 임상 적으로 유의미한 상관 관계 (표 3)와 임상 적으로 유의하지 않은 상관 관계 (부록 1의 보충 표 S1)로 구분했습니다. 특히 계수는 변수의 긍정적 또는 부정적 영향을 나타냅니다. 실제로, 이전의 질 분만을 기록하고 유도 방법으로 옥시토신을 사용하면 질 분만 성공 가능성이 더 높았습니다. 또한, 출산 유도 및 이전 CS의 다른 이유에 대한 표시로서의 임신 후 임신은 질 분만 성공 가능성을 감소 시켰습니다. 흥미롭게도, 이전의 CS가 비정상적인 진통 또는 진통 난산으로 인해 수행 된 경우 질 수술 분만 가능성이 더 큰 반면, 유도 방법 및 이전 질 분만 인 옥시토신은 이러한 가능성을 감소 시켰습니다. 이러한 관찰은 이전의 질 출산 과정이 현재 임신의 질 성공률에 영향을 미친다는 것을 시사합니다.

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VBAC 성공률에 영향을 미치는 단일 및 다중 요소를 식별했습니다. 이전의 질 분만과 유도 방법으로서 옥시토신이 가장 두드러집니다.

토론

우리는 코호트에서 옥시토신을 사용한 분만 유도가 안전한 방법으로 보인다고보고합니다. 또한 이전 CS가있는 여성에게 효과적인 방법이며 반복적 인 CS에 대한 잠재적 인 대안으로 보입니다. 옥시토신을 사용했을 때 VBAC 성공률은 63.9 %로 이전 보고서와 일치합니다. 또한 풍선 카테터를 사용한 유도도 안전 해 보이지만 질 분만 성공률이 45.8 %에 불과합니다. 그러나 환자의 거의 절반이 질로 분만했습니다. 환자의 선호도에 따라 이는 반복적 인 CS에 대한 유효한 근거를 제시합니다. 많은 의료 제공자가 비숍 점수가 좋지 않은 환자에게 1 차 CS를 제공하고 그 결과 불필요하게 CS 비율을 높이기 때문에 우리의 연구는 옥시토신 또는 풍선 카테터를 사용한 유도가 가능하다는 것을 지원합니다. 우리는 다른 포함 기준으로 인해 그룹 간의 직접적인 비교가 제한된다는 것을 알고 있습니다. 그러나 VBAC를 시도하는 환자는 분만 유도 전에 장단점에 대해 상담해야합니다. 종종 자궁 경부 숙성 점수는 초기 상담 시점에 제공되지 않지만 모든 잠재적 옵션과 성공률을 해결해야합니다. 다른 센터는 CS 후 노동 유도를 위해 내부 지침이 다르거 나 다른 기술과 프로토콜을 사용하므로 결과가 제한된 외부 타당성을 가질 수 있음을 알고 있습니다.

우리 연구에서 예상치 못한 발견은 카테터 그룹의 질 분만 성공률이 이전 연구에 비해 낮았다는 것입니다. 그럼에도 불구하고 최근 연구에서는 약 50 %의 불리한 자궁경 부를 가진 여성의 카테터 유도 후 질 분만 성공률을보고했으며 이는 우리의 결과와 일치합니다. 이러한 다양한 성공률은 노동 유도 전에 여러 요인을 고려해야 함을 시사합니다. VBAC 성공률에 영향을 미칠 수있는 요인은 태아 체중, 산모 연령, 이전 CS에 대한 적응증 또는 이전 질 분만입니다. 코호트에서 이전의 질 분만은 질 분만 성공률에 가장 큰 영향을 미쳤습니다 (그림 1 : 일대일 상관 관계 실선 및 그림 2 : 다중 상관 점선). 이것은 이전의 질 분만이 VBAC 성공의 가장 중요한 성공 예측 인자 인 반면, 이전 CS 표시로서의 산란 난산은 부정적인 예측 인자를 나타낸다는 이전 보고서와 일치합니다. 흥미롭게도, 이전 CS의 징후로서 비정상적인 진통 진행과 진통 난산은 우리 코호트의 CS 비율에 영향을 미치지 않고 오히려 보조 질 수술 분만 비율을 증가 시켰습니다 (그림 1 및 표 3). 우리는 이것이 기관 간의 산과 관행이 다르기 때문일 수 있다고 가정합니다. 이전의 질 분만 외에도 유도 방법으로서 옥시토신은 질 분만 가능성을 증가시킵니다. 최근 연구에서 카테터 장치에 비해 질 분만 성공률이 더 높은 것으로보고 되었기 때문에 옥시토신을 양호한 자궁 경부에만 적용해야하는지 여부에 대한 질문은 아직 답이 없습니다. 특히 옥시토신 사용 후 자궁 파열과 같은 산모의 이환율이보고 되었기 때문에 추가적인 전향 적 및 다중 센터 연구가 필요합니다.

VBAC 및 분만 유도를 시도하는 환자의 주요 목표는 산모와 신생아 모두의 안전입니다. 우리 코호트에서 우리는 옥시토신을 사용하여 분만 유도 후 신생아 입원의 더 높은 발생률을 관찰했습니다. 그러나 (8/10) 신생아 입원은 막의 조기 파열 (PROM), 태아 고통으로 인한 것, 그리고 다른 하나는 21 번 삼 염색 체증과 태아 고통으로 인한 것이 었는데, 이는 차이점을 설명합니다. 특히 장기적인 합병증은 발견되지 않았습니다. 함께, 신생아 입원률은 이전 CS 후 분만이 유도되었을 때 적절한 장비를 갖춘 주 산기 단위의 중요성을 확인합니다. 여기에는 훈련 된 산부인과 의사뿐만 아니라 해당 유닛의 신생아 전문의의 적시 가용성도 포함됩니다.

흉터가있는 자궁에서 분만 유도 후 가장 심각한 산모 합병증은 자궁 파열입니다. CS 후 자궁 열개 및 / 또는 얇은 하부 자궁 분절에 대한 인식이 증가함에 따라 현재 표준에 따라 자궁 파열 및 자궁 열개를 정의했습니다. 우리의 분석은 자궁 파열과 관련된 예측 요인을 발견하지 못했지만, 분만 유도 후 자궁 파열의 발생률과 자연 출산에 대한 논란의 여지가 있습니다. VBAC를 시도하면 항상 자궁 파열의 위험이 적습니다. 자연 분만 발병의 위험은 약 0.5–0.7 %이고 분만 유도의 경우에는 반복 CS에 비해 프로스타글란딘이없는 경우 약 0.8 %, 프로스타글란딘이있는 경우 2.7 %입니다.옥시토신 또는 풍선 카테터가 가장 안전한 선택인지 여부는 주로이 사건의 드문 발생으로 인해 현재 연구에서 여전히 답을 얻지 못했습니다. 이 점에서 중요한 문제는 “얇은 자궁 분절”또는 자궁 열개에 대한 정의가 표준화되어 있지 않다는 점입니다. 우리 코호트에서는 자궁 파열의 발생률이 드물고 이전 연구와 비슷하지만 얇은 자궁 분절은 다음과 같은 것으로 나타났습니다. 더 일반적입니다 (표 1). 우리는이 연구가 이러한 종류의 변화를 감지하도록 설계되지 않았 음을 인정해야합니다. 회고 적 설계 외에도 환자 포함 타임 라인이 우리 연구의 주요 제한 사항입니다. 예를 들어, 조사 기간 동안 내부 가이드 라인을 단일 장치에서 이중 장치 카테터로 변경하여 결과의 내부 타당성을 왜곡 할 수 있습니다. 또한 이중 풍선 카테터를 사용하여 유도 된 환자 수가 단일 풍선 카테터 장치와 이중 풍선 카테터 장치 간의 차이를 감지 할만큼 크지 않았습니다. 이 두 카테터 장치를 비교하는 연구가 필요합니다. 연구의 후 향적 설계로 인해 추가 제한이 발생합니다. 다변량 분석에서 VBAC 성공률에 영향을 미쳤습니다. 여기에는 체질량 지수, 민족성 및 24 시간 카테터 유도 후 정확한 비숍 점수가 포함됩니다. 다른 한편으로, 우리 연구의 장점은 포함 된 많은 환자 수, 자발적인 분만 시작 환자 제외, VBAC 성공에 기여하는 요인에 대한 단일 및 다변량 평가입니다. 함께, 우리의 연구는 환자의 적절한 상담에 기여하는 중요한 정보를 제공합니다.

함께 분만 유도 전에 환자는 광범위하게 상담하고 의사 결정 과정에 포함되어야합니다. 다시 말하지만, 질 분만 성공률의 경우와 마찬가지로 환자 집단을 고려해야하며 추가 요인을 평가해야합니다. 여기에는 이전 CS, 이전 질 출생, 산모 연령 또는 초음파로 측정 한 하부 자궁 분절의 두께가 포함됩니다. 중요한 것은 환자에게 VBAC의 위험뿐 아니라 CS 관련 이환율에 대해서도 상담을 받아야한다는 것입니다. 여기에는 감염, 혈액 손실 증가, 수술 중 병변, 혈전 색전증 사건, 임신 후 비정상적인 태반 위험이 포함됩니다.