항우울제에 관한 가장 일반적인 질문 중 하나는 약물 전환 전략과 관련이 있습니다. STAR * D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) 시험 결과가 1 차 약제를 사용한 높은 초기 치료 실패율에주의를 끌었다는 점을 고려하면 이는 놀라운 일이 아닙니다 .1보다 구체적으로, 환자의 최대 65 %가 실패합니다. 모든 환자의 약 절반이 첫 번째 항우울제 시험에서 적절한 반응을 얻지 못합니다. 높은 치료 실패율로 인해 처방자는 환자 치료 목표를 달성하기 위해 항우울제를 안전하고 효과적으로 전환하는 방법을 아는 것이 중요합니다.
약물 상호 작용 이해
에 대한 지침은 제한되어 있습니다. 다양한 전환 전략의 효능과 내약성을 제공하므로 제공 업체는 전환 기간 동안 약동학 및 약력 학적 약물 상호 작용이 환자에게 미치는 영향을 이해하기 위해 항우울제의 약리학 적 특성에 대한 강력한 기반을 확보하는 것이 필수적입니다. 예를 들어, 환자가 사이토 크롬 450 대사 효소 2D6 (CYP2D6)의 강력한 억제제 인 항우울제 (예 : 부프로피온, 플루옥세틴, 파록세틴)에서 주로 CYP2D6에 의해 대사되는 새로운 항우울제로 전환하기 위해 교차 테이퍼를 완료하는 경우, 새로운 약물의 혈청 농도는 첫 번째 약물이 제거 될 때까지 CYP2D6 억제제에 의해 상승 될 것입니다. 이로 인해 두 번째 항우울제의 적정 속도가 느려집니다.
약력 학적 약물 상호 작용의 예는 MAOI를 중단 한 후 2 주 동안 항우울제가없는 기간입니다. 세로토닌 증후군 및 고혈압 위기가 축적 될 위험이 있기 때문입니다. 시냅스 모노 아민. 또한 제공자는 환자의 기분 증상의 심각성을 고려하고 약물 부작용에 대한 우려와 비교해야합니다. 이것은 새로운 약물의 혜택을 가능한 한 빨리 실현하기 위해 더 빠른 전환으로 이어질 수 있습니다.
중단 증후군
중단 증후군은 갑작스런 중지 또는 급속히 낮추면 발생할 수 있습니다. 항우울제의 복용량. 다양한 신경 전달 물질 및 수용체 시스템과 관련된 중단 증후군의 증상이 표 1에 요약되어 있습니다. 특정 항우울제가 세로토닌 성, 아드레날린 성, 히스타민 성 및 콜린성 활동에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 약리학을 기반으로 금단 현상을 고려할 필요가 있습니다. 예를 들어, TCA는 상당한 항콜린 특성을 가지고 있습니다. 따라서 이러한 약제의 빠른 금단은 구토, 메스꺼움, 두통, 발한 및 근육 경련과 관련 될 수있는 콜린성 반동을 촉진 할 수 있습니다. 콜린성 반동은 파록세틴과 같이 갑자기 중단 될 수있는 항콜린 성 특성을 가진 다른 항우울제에도 적용될 수 있습니다 .2
처방자는 약물의 약리학의 차이로 인해 특정 약물 종류보다는 관련된 약리학에 초점을 맞춰야합니다. 동일한 등급이 이질적인 금단 증후군을 유발할만큼 충분히 중요 할 수 있습니다. 이것의 또 다른 예는 SNRI의 갑작스런 중단이 될 수 있으며, 이는 노르 아드레날린 효과의 상실로 인한 위장 운동성 및 비뇨 긴급 성 증가 외에도 세로토닌 성 금단을 초래할 수 있습니다.
미르 타자 핀의 급속 중단의 경우, 보고서 고혈압, 빈맥, 불면증 및 경미한 콜린 억제 금 단증이 포함됩니다 .3 MAOI가 급속히 중단되는 경우 잠재적 인 증상에는 독감 유사 증상, 빈맥, 고혈압, 안절부절, 불쾌감, 흥분 또는 정신병이 포함될 수 있습니다.
중단 증후군의 위험을 완화해야하는 필요성은 항우울제를 직접 전환하거나 첫 번째 항우울제의 용량을 빠르게 감소시킬 때 특히 중요합니다. 증상은 항우울제를 6 주 이상 복용하는 경우, 특히 반감기가 짧은 경우 (예 : 파록세틴, 벤라팍신) 또는 갑작스럽게 중단 될 때 가장 흔하게 나타납니다. 4 ~ 16 일의 반감기 (활성 대사 산물 인 노르 플루옥세틴을 고려할 때) .5 환자는 치료 초기 단계에서 항우울제를 견디기가 어려웠을 때 중단 증후군을 경험할 가능성이 더 높습니다 .5,6
Wilson과 Lader6는 항우울제의 용량을 중단하거나 낮출 때 중단 증후군 증상을 최소화하기위한 다양한 관리 방법을 설명합니다. 중증 금단 증상의 경우, 이전 용량으로 항우울제를 다시 시작하고 천천히 테이퍼를 시작하는 것이 좋습니다. 모범 사례에 대한 합의는 없었지만 많은 연구에서는 약물을 중단하기 전에 최소 4 주 동안 용량을 줄 이도록 권장합니다. 그러나 이것은 임상 실습에서 항상 가능한 것은 아닙니다.궁극적으로 제공자는 약물 변경의 내약성을 모니터링하고 개별 반응에 따라 적정 프로세스를 조정하는 것이 중요합니다.
전환 전략
우리가 논의하는 전환 전략은 표에 나열되어 있습니다. 2. 첫 번째 에이전트가 짧은 기간 (< 1 주) 동안 사용되었거나 일부 SSRI, SNRI 및 TCA간에 전환 할 때 (자세한 내용은 , 표 3 참조). 가능하면 등가 용량으로 전환하는 것이 가장 좋습니다. 약물을 장기간 사용했거나 환자가 고용량의 약물을 복용 중이라면 크로스 테이퍼 방법을 권장합니다. 교차 테이퍼링은 첫 번째 약물로 얻은 개선으로 인한 재발 위험이 높거나 중단 증상이있는 개인에게 유용합니다. 일반적인 전략으로, 약물을 이전에 6 주 이상 복용 한 경우 최소 4 주에 걸쳐 테이퍼하고 첫 번째 약물의 용량을 주당 25 % 줄이는 것이 가장 좋습니다. 중단 증상이 이전에 발생했거나 환자가 초기 전환 전략을 용납하지 않는 경우 속도가 느려집니다.
크로스 테이퍼를 완료 할 때 사용 가능한 용량 공식을 인식하는 것도 중요합니다. 테이퍼 동안 가능하지 않은 복용량을 복용하도록 환자. 직접 전환 및 교차 테이퍼링 방법은 약물을 사용하지 않는 휴약 기간을 사용하는 보수적 전환 전략과 비교할 때 약물-약물 상호 작용의 위험이 증가했습니다. 실제로이 접근 방식은 MAOI 중단을 제외하고 거의 시도되지 않습니다. Fluoxetine은 또한 긴 반감기 때문에 특정 권장 사항을 가지고 있습니다. 표 3에 자세히 설명되어 있습니다. 포괄적 인 것은 아니지만 표 3은 항우울제 간 전환을위한 일반적인 지침으로 사용될 수 있습니다.
결론
약물 변경시 항우울제가 얼마나 빨리 전환되거나 중단되는지에 영향을 미치는 환자 별 요인이 많이 있습니다. 개업의는 환자를 개별적으로 치료해야합니다. 오래된 항우울제 중단, 중단 증후군 또는 유실 기간과 같은 요인은 관해 달성을 연장 할 수 있으며 성공적인 전환에는 몇 주에서 몇 달이 걸릴 수 있습니다. 이는 치료 반응이 더 오래 지속되기 때문에 이미 위험에 처한 인구에게는 압도적으로 보일 수 있습니다.
임상 인은 약제를 바꿀 때 부작용을 면밀히 모니터링하도록 환자를 강력하게 권장해야합니다. 경미한 부작용은 시간이 지남에 따라 사라지지만 심각하고 생명을 위협하는 사건은 즉각적인 치료가 필요합니다. 각 전환 전략은 환자 및 치료 성공을 최적화하는 데 도움이되는 현실적인 기대치에 맞게 조정되어야합니다.
공개 :
Ms. Soreide는 University of Michigan College of Pharmacy의 3 학년 학생입니다. Ward 박사는 미시간 대학교 약학 대학의 임상 조교수이며 앤아버의 미시간 의학 정신과 임상 약사입니다. Bostwick 박사는 앤아버에있는 미시간 의과 대학 정신과 임상 약사 및 미시간 대학교 약학 대학 임상 약학과의 부의장 겸 임상 부교수입니다.
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