오른쪽에서 왼쪽으로의 션트 식별을위한 ‘버블 연구’와 관련된 뇌 허혈 사건

미국에서 허혈성 뇌졸중은 연간 약 67 만 명 (전체 뇌졸중의 87 %)에 영향을 미칩니다 .1 모든 허혈성 뇌졸중의 거의 30 %가 색전증 2으로 분류되고, 젊은 개인의 경우에는 암호 유발 성으로 43 %까지 분류됩니다 .3 허혈성 뇌졸중을 설명하는 색전 출처를 찾는 데는 종종 난소 공 (PFO)의 존재에 대한 진단 테스트가 포함됩니다. ) 또는 특히 젊은 환자에서 뇌졸중과 PFO와의 연관성이보고 된 경우 기타 심장 오른쪽에서 왼쪽으로 션트. 경 흉부 및 경식도 심 초음파 (각각 TTE 및 TEE) 및 경 두개 도플러 초음파 (TCD)를 포함하여 오른쪽에서 왼쪽으로의 션트를 감지하는 데 사용할 수있는 다양한 방법이 있습니다. 이러한 방법은 흔히 공기와 혼합 된 교반 식염수를 정맥 주사 ( “버블 연구”)하고 심장의 왼쪽 (TTE 및 TEE) 또는 뇌 순환으로의 미세 기포 통과가 빠르게 감지 될 때 션트가 확인됩니다. (TCD) TEE는 일반적으로 안전한 시술로 간주되지만 4 역설적 대뇌 공기 색전증을 유발하여 급성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작 (TIA)을 유발할 수있는 이론적 우려가 있습니다. 라인 배치, 심장 수술 및 외상으로. 이전 보고서는 또한 거품 연구 4-7 및 인도시 아닌 녹색 염료가 조영제로 사용되었을 때 이러한 합병증이 발생할 수 있다고 제안했지만,이 합병증의 특정 특징에 대한 사용 가능한 데이터는 제한되어 있습니다. 본 보고서에서는 오른쪽에서 왼쪽으로의 션트를 평가하는 동안 BS의 수행과 관련된 뇌허혈 증상이 발생한 5 명의 환자를 소개합니다.

방법

최근에는 의사 간의 의사 소통을 향상시키기 위해 전자 및 인터넷 기반 리소스를 사용할 수있게되었습니다. 본 보고서에서 우리는 진단 BS의 성능과 관련된 뇌 허혈 사건에 관한 정보를 수집하기 위해 이러한 수단을 사용했습니다. American Academy of Neurology는 2006 년 뇌졸중 섹션 회원 간의 의사 소통을 강화하기 위해 목록 서비스를 설정했습니다. 이 목록은 회원이 질문, 답변 또는 댓글을 게시 할 수있는 디지털 채팅방 역할을합니다. 스트로크 섹션의 981 명의 회원 중 739 명이리스트 서브의 정회원입니다. 한 회원은 온라인에서 이용할 수있는이 방법을 사용하여 오른쪽에서 왼쪽으로 분류 된 환자에서 BS의 안전성에 대한 질문을 게시했습니다. 표준화 된 설문지를 사용하여 각 환자에 대한 데이터를 수집하고 각 사례의 세부 정보를 검토하고 결과를 모았습니다.

결과

2008 년 1 월부터 매달 평균 113 개의 게시물이 미국 신경 과학회 목록에 등록되었습니다. 뇌졸중 센터로 인증 된 4 개 기관의 혈관 신경학 전문 지식을 가진 5 명의 신경과 전문의가 1 명의 회원이 게시 한 질문에 답했고 5 건의 사례가 확인되었습니다 (표). 양성 BS의 예는 TTE (그림 1) 및 TCD (그림 2) 중에 표시됩니다. 2008 년에는 TTE, TEE, TCD 연구에서 수행 한 BS를 포함하여 사례가보고 된 4 개 기관에서 3314 개의 BS가 수행되었습니다.

사례 1

90 세 여성이 갑자기 발병했습니다. 급성 허혈성 뇌졸중의 평가를 위해 BS와 TCD를 수행 한 직후 수평 복시 및 현기증. 그녀의 검사에서 새로운 우측 핵간 안근 마비가 나타났습니다. 뇌 MRI는 우측 교두 망막의 새로운 급성 경색을 확인했습니다. 이틀 전 그녀는 왼쪽 다리 마비와 감각 상실로 입원했습니다. 그녀는 정맥 내 조직 플라스 미노 겐 활성화 제로 치료를 받았으며 다리의 강도가 크게 향상되었습니다. 초기 뇌 MRI는 양측 전두엽 영역에서 제한된 확산의 초점을 드러냈다; 왼쪽 전두엽, 후두엽 및 측두엽; 및 양측 소뇌 반구. 진단 평가에는 두개 내 또는 외 순환에 유의 한 협착이 없음을 보여주는 CT 혈관 조영술이 포함되었습니다. TTE는 색전 소스에 대해 음성이었으며 PFO의 증거가 불충분 한 것으로 간주되었습니다. 그녀는 항 혈소판 요법으로 치료를 받았으며 4 개월 추적 관찰에서 복시가 개선되었다고보고했지만 검사에서 지속적인 핵간 안근 마비가 관찰되었습니다.

Case 2

80 세 여성이 호흡 곤란 평가를 위해 BS와 TTE를 받았고 오른쪽에서 왼쪽으로의 션트가 의심되었습니다. 그녀는 크론 병 및 특발성 간경변과 관련된 간폐 증후군의 병력이 있습니다. BS 공연 2 분 이내에 그녀는 갑작스런 좌측 약점을 나타냈다. 검사 결과 왼쪽 편마비가 확인되었습니다. 그녀의 증상은 30 분 동안 지속되었고 완전히 해결되었습니다. 머리 CT와 MRI는 두개 내 순환에서 급성 뇌졸중이나 공기에 대해 음성이었다. 이벤트 중 TTE와 BS는 심장 내 션트와 일치했지만 좌심방에서 볼 수있는 지연된 대량의 미세 기포를 고려할 때 심장 외 션트도 의심되었습니다. 폐 관류 스캔은 추가적인 폐 우측에서 좌측 션트를 확인했습니다. 사건 1 시간 후 검사는 정상이었습니다. 추가 항 혈전 요법은 사용하지 않았습니다.

사례 3

약 5 분 동안 갑작스런 좌상 지 마비가 발생한 42 세 여성 급성 허혈성 뇌졸중 평가를 위해 BS와 TEE를 마친 후. 그녀의 증상은 5 분 이내에 호전되기 시작했고 30 분이면 완전히 해결되었습니다. 그녀는 메탐페타민 사용 후 새로운 복시, 좌측 감각 이상, 좌반 마비가 나타난 후 3 일 전에 병원에 입원했습니다. 그녀는 이전에 3 번의 허혈성 뇌졸중, 다 물질 남용 (메탐페타민, 코카인, 알코올), 기운이있는 편두통, 흡연 및 경구 피임약 사용의 병력이 있습니다. 그녀의 입원 검사에서 부분적인 세 번째 뇌신경 마비와 경미한 왼쪽 편마비가 나타났습니다. 초기 뇌 MRI는 우중 뇌 경색을 확인했습니다. 머리와 목의 MR 혈관 조영술은 정상적인 순환을 보였다. BS 후 새로운 증상 후 검사는 변하지 않았습니다. 반복 뇌 MRI는 중뇌 급성 뇌졸중의 추가 초점을 보여주었습니다 (그림 3). TTE 및 TEE를 포함한 진단 평가에서 오른쪽에서 왼쪽으로의 션트 외 심장이 밝혀졌으며 조영제 흉부 CT는 폐 동정맥 기형을 확인했습니다.

사례 4

49 세 여성이 TTE 시점에 Valsalva 기동을 수행하는 동안 새로운 시력 장애를 보였습니다. 이전의 재발 성 허혈성 뇌졸중. 그녀의 시력 장애는 이전의 편두통 시각 기운과 비슷했지만 며칠 후 해결되지 않았습니다. 그녀의 병력에는 승모판 탈출증과 대동맥 역류, 편두통, 장골 정맥을 양측으로 압박하는 큰 자궁 섬유종이 포함되었습니다. 지수 이벤트 이전의 검사에서 우측 V2 분포에서 우측 아랫면 약화와 감각 감소가 나타났습니다. 지수 사건 후, 그녀는 또한 좌하 사분면 증을 가졌습니다. 뇌 MRI는 아 급성 우측 후두 경색을 확인하고 좌측 전두엽과 두정엽, 좌측 코로나 라디 타에 오래된 경색을 보였다. 그녀의 뇌졸중에 대한 진단 평가에는 심장 내 및 심외 션트를 암시하는 TTE가 포함되었습니다. 그녀는 장골 정맥 심 부정맥 혈전증을 배제 할 수 없다는 점을 감안하여 하대 정맥 필터 배치를 시행했습니다. 그녀는 또한 Amplatzer 장치로 PFO를 폐쇄하고 아스피린으로 치료를 받았습니다. 그녀는 이후 재발 한 증상이 없었으며 후속 TTE에서 잔류 PFO 또는 오른쪽에서 왼쪽으로의 션트의 증거가 보이지 않았습니다.

사례 5

A 42 -세 여성은 재발 성 편두통과 고립 된 시력 장애의 평가를 위해 수행 된 BS와 함께 TTE 후 몇 분 내에 현기증과 왼쪽 얼굴 및 손 감각 이상을 나타 냈습니다.그녀는 편두통과 레이노 현상의 병력이 있으며 경구 피임약을 복용합니다. 인덱스 이벤트 당시 그녀의 검사는 얼굴과 손의 왼쪽 감각이 감소한 것으로 나타났습니다. 뇌 MRI는 급성 경색에 대해 음성이었습니다. TTE는 PFO 및 심장 외 션트와 일치했습니다. 그녀는 아스피린 치료를 받았으며 증상은 2 주에 걸쳐 재발없이 완전히 해결되었습니다.

토론

현재 연구에서는 TIA와 작은 뇌졸중이 발생할 수 있음을 발견했습니다. BS를받는 환자에서. 우리 환자들은 미세 기포 주입 시점 또는 주입 직후 뇌 허혈 증상을 경험했습니다. 심장과 폐 모두 오른쪽에서 왼쪽으로 션트가 관련되었습니다. 신경 학적 결손은 지속적 일 때 일시적이거나 경미했습니다. 뇌졸중 환자의 뇌 MRI 결과는 경색 크기가 작으며 뇌 공기 색전증 이외의 메커니즘으로 인한 경색과 모양이 다르지 않았습니다.

심 초음파 검사에서 “조영제”를 사용하는 것은 거의 알려져 있습니다. 40 년 .9 공기, 덱 스트로스 및 물과 혼합 된 식염수, 환자 자신의 혈액, 이산화탄소 가스, 과산화수소, 초음파 요오드화 조영제 및 기타 시판되는 제제와 같은 다양한 조영제가 심장 초음파를 사용하여 심장 구조를 불투명하게 만드는 데 사용되었습니다. 363 명의 의사를 대상으로 한 설문 조사에서 American Society of Echocardiography는 TIA를 포함하여 일시적인 부작용 (0.062 %)의 위험이 있음을 인정했지만, 예방 조치를 취하는 한 시술의 진단 적 이점이 여전히 위험을 능가한다고 암시했습니다. 4 특히, 눈에 보이는 양의 공기 (즉, 교반에 의해 더 이상 미세 기포 형태가 아니고 큰 기포로 수집 된 공기의 주입을 방지해야합니다. 특히 오른쪽에서 왼쪽 션트 또는 동맥 카테터가있는 환자의 경우에는 주사기 상단에 있습니다.

우리의 사례 시리즈는 절차와 그 표준화를 재검토 할 필요성을 시사합니다. 허혈성 사건의 잠재적 메커니즘을 설명 할 수있는 몇 가지 가능성이 있습니다. 한 가지 고려 사항은 이러한 환자의 해부학이나 생리학이 환자를 사건에 쉽게 노출 시킨다는 것입니다. 심방 중격 동맥류의 존재는 PFO 환자의 뇌졸중 가능성을 증가시키고 TEE없이 단독으로 연구 한 시리즈의 2 명의 환자에게 요인이 될 수있었습니다. 그러나 우리 환자 중 3 명은 심장 초음파 검사에서 동맥류가있는 것으로보고되지 않았습니다. 션트 크기는 역설적 뇌 허혈을 유발할 수있는 해부학 적 특징으로 제안되었습니다 10; 그러나 환자의 션트 크기는 특별히 크지 않았습니다. 또한 최근 연구에 따르면 재발 성 뇌졸중에서 션트 크기의 역할에 대한 의문이 제기되었습니다 .11 컬러 도플러를 사용하여 명백한 중등도 또는 큰 심장 내 션트가 감지되면 작업자가 교반 식염수의 양을 제한하지 못했을 수도 있습니다. 심장 질환은 일부 기계적 판막 환자에서 순환하는 기체 미세 기포 형성의 기초로 생각되는 미세 기포 응집에 기여한다고 주장 할 수 있습니다 .12 심장 질환이 자발적인 경향이있는 경우 미세 기포, 그것은 또한 주입 된 미세 기포의 응집 및 확대의 위험을 초래할 수 있습니다. 그러나 환자에게서 심각한 심장 질환이 확인되지 않았습니다.

또 다른 고려 사항은 생리적 요인이 뇌 허혈 사건의 발생에 기여했을 수 있다는 것입니다. 모든 환자는 여성이었고 3 명은 편두통 병력이있었습니다. PFO와 편두통 사이의 강력한 연관성이 설명되었습니다 .13 PFO와 편두통은 모두 뇌졸중과 관련이 있습니다 .14 미세 기포가 뇌로 전달되어 유발되는 편 두성 혈관 경련 (두통이없는)은 허혈성 사건을 유발할 수 있습니다. 마이크로 버블과 혈관 경련은이 시나리오에서 보조 인자가 될 것입니다. 피질 확산 억제는 미세 기포 주입 후 실험 연구에서 입증되었습니다 .15 뇌졸중 결핍이 편두통 시각 기운과 동일한 환자가이 점에 관심이 있습니다. 그러나이 효과에 대한 사전 보고서가 없기 때문에 가능성이 낮습니다. 다른 환자 관련 생리 학적 요인이 이러한 사건의 발생에 기여한 것으로 확인되지 않았습니다.

BS 자체의 성능이 이러한 환자의 뇌 허혈 사건의 원인 일 가능성이있는 것으로 보입니다. 허혈성 사건은 모든 경우에 즉시 또는 주사 후 몇 분 이내에 발생했습니다. 절차의 기술적 고려 사항은 이벤트와 관련이있을 수 있습니다. 증상이있는 색전증을 유발할 수있는 절차의 한 측면은 응집되어 뇌의 작은 동맥을 막을 수있는 큰 기포의 생성 및 지속입니다.이러한 기포는 공기-식염수 혼합물이 주입 전에 2 개의 주사기 사이의 마개를 통해 부적절하게 교반 된 경우 생성 될 수 있습니다. 사용 된 바늘이 너무 큰 경우; 또는 최종 주사를 한 주사기가 주사 부위에 수직보다 작은 각도로 고정 된 경우.

더 큰 바늘 크기는 미세 기포가 분해되기 전에 빠르게 전달하는 데 중요한 것으로 간주됩니다. 역설적이게도 바늘 크기가 크면 더 큰 기포가 전달 될 수 있으며, 이는 합쳐져 잠재적으로 폐색 될 수 있습니다.

주사기 각도는 또한 더 큰 기포가 근위 말단에 유지되지 않고 정맥 시스템에 들어가도록 허용 할 수 있습니다. . 더 크고 지속 가능한 미세 기포는 주사기를 수직으로 잡고 주입하면 순환에 도달 할 가능성이 적습니다. 이 위치에서 더 큰 기포가 주사기 상단으로 올라오며, 기술자는 최종 0.5 ~ 1.0mL의 유체를 보류하여 이러한 기포가 순환으로 들어가는 것을 방지 할 수 있습니다.

뇌졸중 발생과 관련된 뇌졸중 발생 BS는 알 수 없습니다. 우리 기관에서는 매년 수행되는 BS의 빈도를 고려할 때 낮은 발생률을 발견했습니다. 그러나 발병률을 확인하는 우리의 능력은 환자보고의 불확실성, 연구에 사용 된 진정제 (특히 TEE), 최근 및 이전 뇌졸중으로 인한 심각한 결함이있는 환자의 사소한 변화를 임상의가 인식하지 못해 손상됩니다.

우리의 사례는 또한 BS가 젊은 환자에게만 수행되는 것이 아니라는 것을 보여줍니다. 우리 시리즈에는 나이가 BS 평가 자격을 결정하는 요소가 아님을 나타내는 2 명의 노인 환자가 포함되었습니다. 원인이 불확실한 뇌졸중 환자는 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다.

우리는 BS를 사용하여 션트 감지를 수행하거나 훈련하기위한 단일 합의 프로토콜 만 알고 있습니다. 이것은 TCD만을 위해 고안되었습니다 .16 여러 의사의 설문 조사 데이터에 따르면 거품이 생성되고 사용되는 방식에 따라 접근 방식이 크게 다르며, 이는 초음파 이미징에 대한 지침과 감독을 제공하는 조직의 표준화가 필요함을 의미합니다 .4

현재 보고서는 의사 간의 의사 소통을 향상시키기 위해 전자 자원을 사용하는 이점을 강조하며, 이는 BS와 관련된 뇌졸중과 같은 절차와 관련된 흔하지 않은 합병증을 감지하는 데 특히 중요합니다. 안타깝게도 목록은 디지털 채팅방으로 사용되었으며 게시 된 질문을 보는 회원 수를 결정할 수있는 능력이 없습니다. 이 제한은 응답하지 않는 참가자의 수를 알 수 없기 때문에 과소보고로 이어집니다.

우리 연구의 특이한 약점은 작은 샘플 크기로 토론과 결론을 추측으로 만듭니다. 그러나 작업의 가치는 독자에게 BS의 중요한 위험을 경고한다는 것입니다. BS의 이점과 위험에 대한 설명은 낮지 만 실제 발생률은 알려지지 않았지만 “뇌졸중”에 대한 언급을 포함해야 할 수도 있습니다.

결론

역설적 인 뇌졸중 위험 미세 기포 색전술이 존재하며 임상 적으로 중요 할 수 있습니다. 미세 기포의 작은 크기와 일시적인 무결성이 위험에서 자유 로워지는 것으로 추정되었지만 이는 분명히 보장 할 수 없습니다.

정확한 근거를 확인할 수 없기 때문입니다. 여기에보고 된 환자의 뇌 허혈성 사건의 경우, 우리의 경험은 중요한 치료 기회, 즉 마이크로 버블 주입과 관련된 뇌졸중의 발생률과 메커니즘을 모두 식별 할 수있는 추가 데이터를 수집 할 수있는 레지스트리 생성을 제안합니다. 레지스트리는 버블 연구를위한 다양한 프로토콜의 수율을 확인하는데도 도움이 될 수 있으며, 이러한 절차를 수행하기위한 균일하고 최적의 접근 방식을 쉽게 개발할 수있을 것으로 예상됩니다.

각주