Koagulase-negative Staphylokokken

ÜBERSICHT: Was jeder Kliniker wissen muss

Es gibt mehr als 45 anerkannte Arten von Koagulase-negativen Staphylokokken (CoNS). CoNS sind grampositive Kokken, die sich in unregelmäßigen „traubenartigen“ Clustern teilen und sich von S. aureus durch ihre Unfähigkeit unterscheiden, Koagulase zu produzieren und Kaninchenplasma zu koagulieren. CoNS-Arten, die wichtige Merkmale aufweisen und häufiger mit klinischen Erkrankungen assoziiert sind, sind S. epidermidis (Infektionen auf Basis von Biomaterialien und Prothesen), S. lugdunensis (Infektionen der Haut und des Weichgewebes, Bakteriämie, Endokarditis), S. saprophyticus (unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei sexuell aktiven Frauen) und S. haemolyticus (häufig weniger) -empfindlich gegen Vancomycin).

Was ist die beste Behandlung?

• Vancomycin ist im Allgemeinen der Eckpfeiler für die Behandlung von Infektionen aufgrund von S. epidermidis und andere CoNS, da 80-90% der Stämme, die für nosokomiale Infektionen verantwortlich sind, gegen halbsynthetische, Penicillinase-stabile Penicilline wie Oxacillin und Nafcillin resistent sind. Die Dosierung von Vancomycin basiert auf dem tatsächlichen Gewicht und der Nierenfunktion. Der Nutzen von höher- Die Dosis Vancomycin (Talspiegel von 15 bis 20 ug / ml) ist für CoNS-Infektionen nicht genau definiert und kann zu einem erhöhten Risiko für Nephrotoxizität führen. Viele Kliniker fügen Rifampin (600 mg / Tag) zu Vancomycin-haltigen Therapien hinzu, wenn sie eine auf Biomaterial basierende Infektion behandeln (Gelenkprotheseninfektion, Klappenprothesenendokarditis usw.).

• Ein Merkmal Bei CoNS-Infektionen mit Medizinprodukten (intravaskuläre Katheter, Gefäßtransplantate, Prothesengelenke, Liquor-Shunts usw.) sind Biofilm- und „persistierende“ Zellen vorhanden. Biofilm-assoziierte CoNS sind im Allgemeinen viel weniger anfällig für Antibiotika als Planktonzellen. Oft erfordert eine wirksame Therapie von Infektionen auf Biomaterialbasis die Entfernung des Geräts.

• CoNS, die für nosokomiale Infektionen verantwortlich sind, sind fast immer gegen mehrere Klassen antimikrobieller Mittel resistent.

  Ungefähr 95% der Stämme von S. epidermidis, die aus genau definierten Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen isoliert wurden, sind aufgrund der Produktion von Beta-Lactamase gegen Penicilline resistent. Die meisten Stämme sind aufgrund der durch mecA vermittelten Produktion von PBP2A auch gegen Methicillin resistent Eine Komplikation des Bildes ist die Tatsache, dass die phänotypische Expression der Methicillinresistenz viel heterotypischer ist als bei S. aureus. Darüber hinaus ist eine Resistenz gegen andere Klassen von Antibiotika häufig, einschließlich einer Resistenz gegen Fluorchinolone, Makrolide, Lincosamide und Trimethroprim-Sulfamethoxazol.

  Um eine heterotypische Oxacillin-Resistenz in CoNS nachzuweisen, ist der MIC-Bruchpunkt für CoNS niedriger ( außer S. lugdunensis) als S. aureus (0,5 ug / ml gegenüber 4 ug / ml). Kommerzielle Assays stehen zum Nachweis von mecA oder PBP2A zur Verfügung. Die im Handel erhältlichen automatisierten Identifizierungs- und Empfindlichkeitstestsysteme (z. B. MicroScan, Vitek usw.) definieren die Empfindlichkeit gegenüber anderen Klassen von Antibiotika angemessen.

  Glücklicherweise wurden mehrere neuere Antibiotika eingeführt, die gegen mehrere wirksam sind -resistente CoNS. Zu diesen neueren Antibiotika gehören Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin-Chinupristin-Dalfopristin, Televancin und Ceftarolin.

Wie erkranken Patienten an dieser Infektion und wie verhindere ich die Ausbreitung auf andere Patienten?

• Epidemiologie

  CoNS sind eine Kommensalflora der menschlichen Haut und der Schleimhäute und verursachen selten eine Grunderkrankung. Ihr pathogenes Potenzial beruht auf ihrer Fähigkeit, Biomaterialien zu besiedeln und Infektionen mit Medizinprodukten zu verursachen. CoNS, hauptsächlich S. epidermidis, sind die Hauptursache für nosokomiale Blutkreislaufinfektionen und sind für etwa 30% dieser Infektionen verantwortlich, die hauptsächlich auf intravaskuläre Katheter zurückzuführen sind. In ähnlicher Weise ist CoNS eine der Hauptursachen für verschiedene andere gerätebedingte Infektionen, einschließlich Gefäßtransplantaten, CSF-Shunts (Cerebrospinalflüssigkeit), Gelenkprothesen und künstlichen Herzklappen. Da die Verwendung solcher Geräte in Industrieländern zugenommen hat, hat die Inzidenz von Infektionen aufgrund von CoNS gleichzeitig zugenommen.

  Die Pulsfeld-Gelelektrophorese (PFGE) wird allgemein als der beste Test zur Beantwortung von Kurzfragen angesehen -term molekulare Epidemiologie. Die Pulsfeldmuster sind sehr unterschiedlich. Das Auffinden nicht unterscheidbarer PFGE-Muster im Zusammenhang mit einem Ausbruch oder in komplexen klinischen Situationen ist ein verlässlicher Indikator für die Klonalität. Eine längerfristige Populationsanalyse wird besser durch Multi-Locus-Sequenztypisierung (MLST) angegangen.

• Infektionskontrollprobleme

  CoNS sind auf der menschlichen Haut allgegenwärtig und es fehlt ihnen die intrinsische Virulenz von S. aureus. Standardmaßnahmen zur Infektionskontrolle (Händehygiene, routinemäßige Reinigung und Desinfektion der Umwelt) sind angemessen.

  Die Prävention von Infektionen aufgrund von CoNS wird bei der chirurgischen Implantation von medizinischen Prothesen sowie beim Einsetzen und Pflegen von intravaskulären Kathetern relevanter. Zentralvenenkatheter sollten nach Desinfektion der Haut mit Chlorhexidin unter Anwendung der Vorsichtsmaßnahmen für die sterile Barriere eingeführt werden. Das Einführen und Warten des Katheters kann erfolgreich mithilfe eines „Bündel“ -Ansatzes eingeführt werden. Wenn im Operationssaal eine Prothese platziert werden soll, sollte bei der Vorbereitung der Haut an der Operationsstelle große Sorgfalt angewendet werden, wobei der Schwerpunkt auf einer angemessenen Desinfektion des Katheters liegt Haut und Haarentfernung, falls erforderlich, mit chirurgischen Haarschneidemaschinen. Viele Chirurgen entscheiden sich für die Verwendung von Vancomycin als prophylaktisches Antibiotikum, wenn sie eine Prothese einsetzen, bei der eine Kontamination und Infektion aufgrund von CoNS relevant ist (Herzklappe, Prothesengelenk, Gefäßtransplantat, usw.)

  Obwohl derzeit Anstrengungen zur Entwicklung eines Impfstoffs gegen S-Epidermidis unternommen werden, gibt es derzeit keinen im Handel erhältlichen Impfstoff für CoNS.

Welcher Wirt Faktoren schützen vor dieser Infektion?

• Der wichtigste Faktor des Immunsystems, der vor einer Invasion durch CoNS schützt, sind intakte Haut- und Schleimhautbarrieren sowie funktionelle Neutrophile.

• Patienten mit höherem Infektionsrisiko, weil von CoNS sind solche mit intravaskulären Kathetern und medizinischen Prothesen. Neugeborene und neutropenische Patienten haben zudem ein höheres Infektionsrisiko. S. saprophyticus verursacht bei sexuell aktiven Frauen vor der Menopause eine Harnwegsinfektion. S. lugdunensis verhält sich S. aureus ähnlicher als andere CoNS und kann bei normalen Wirten eine invasive Infektion verursachen.

• Die Histopathologie von mit CoNS-Biomaterial assoziierten Infektionen zeigt häufig Hinweise auf akute und chronische Infektionen Entzündung sowie Fremdkörperreaktion (mehrkernige Riesenzellen). In Tiermodellen einer mit Antibiotika behandelten CoNS-Biomaterial-assoziierten Infektion werden Organismen häufig von der unmittelbaren Grenzfläche zwischen dem Gerät und dem Gewebe entfernt, verbleiben jedoch im periimplantären Gewebe. Darüber hinaus werden lebensfähige Organismen häufig aus dem Biofilm gewonnen, der ein Kennzeichen für Infektionen auf der Basis von CoNS-Biomaterialien ist.

Was sind die klinischen Manifestationen einer Infektion mit diesem Organismus?

S. Epidermidis wird am häufigsten mit Infektionen von Medizinprodukten in Verbindung gebracht. Infektionen sind oft träge und können klinisch schwer zu definieren sein. Die Unterscheidung der Kulturkontamination von einer echten Infektion kann schwierig sein.

Intravaskuläre Katheterinfektionen: CoNS, normalerweise S. epidermidis, sind die häufigste Ursache für intravaskuläre Katheterinfektionen. Obwohl Patienten mit infizierten intravaskulären Kathetern Anzeichen einer Sepsis (Bakteriämie, Hypotonie usw.) aufweisen können, erscheint die Katheterstelle selbst normalerweise harmlos. Gelegentlich gibt es lokale Anzeichen einer Entzündung oder eitrigen Drainage an der Katheterstelle. Im Allgemeinen sollten mit CoNS infizierte kurzfristige, nicht getunnelte Zentralvenenkatheter (CVCs) entfernt werden. Bei Patienten mit infizierten Langzeit-CVCs, die keine Anzeichen einer schweren Sepsis aufweisen, ist es sinnvoll, die Behandlung mit dem Katheter in situ zu versuchen.

Endokarditis der prothetischen Klappe (PVE): CoNS verursacht 15-40% von Fällen von PVE. Patienten können sich akut oder mehr träge präsentieren. Klinische Manifestationen sind Fieber und Anzeichen einer Klappenfunktionsstörung. Die Diagnose wird bestätigt, indem anhaltend positive Blutkulturen dokumentiert und Hinweise auf eine Endokarditis mittels transösophagealem Echokardiogramm gefunden werden. Eine Operation ist fast immer erforderlich, und die Antibiotikabehandlung besteht normalerweise aus einer Kombination von Vancomycin und Rifampin, häufig mit Gentamicin in den ersten 2 Wochen.

Schrittmacherinfektion: CoNS machen 50-60% der Schrittmacherendokarditis aus. Patienten weisen im Allgemeinen Anzeichen einer Entzündung an der Generatorentaschenstelle zusammen mit positiven Blutkulturen auf. Die transösophageale Echokardiographie wird für alle Patienten mit Verdacht auf Herzschrittmacherinfektion empfohlen. Eine erfolgreiche Behandlung erfordert normalerweise die vollständige Entfernung des Geräts.

Gefäßtransplantatinfektion: 20 bis 30% der Gefäßtransplantatinfektionen werden durch CoNS verursacht. Infektionen treten normalerweise über Wochen bis Monate träge mit einem falschen Aneurysma, einer falschen Fistel oder einer falschen Nasennebenhöhlen an der Transplantatstelle auf. Blutkulturen können negativ sein, da sich die Infektion möglicherweise nicht in das Transplantatlumen erstreckt. Zur Heilung ist eine Operation erforderlich, und häufig wird eine längere Antibiotikatherapie angewendet.

Orthopädische Infektionen: CoNS verursachen 30-45% der Gelenkprotheseninfektionen. Obwohl angenommen wird, dass die meisten dieser Infektionen auf eine Kontamination des Geräts zum Zeitpunkt der Implantation zurückzuführen sind, kann sich die Darstellung der Infektion um Monate oder Jahre verzögern. Gelenkschmerzen sind normalerweise das einzige Symptom, und Fieber oder andere systemische Anzeichen oder Symptome sind selten. Die Diagnose wird durch das Auffinden erhöhter Entzündungsmarker (Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktives Protein) gestützt.Die Heilung wird am besten durch ein zweistufiges Austauschverfahren und eine 6-8-wöchige Antibiotikatherapie sichergestellt.

Cerebrospinalflüssigkeits-Shunt-Infektionen: CoNS verursachen ungefähr die Hälfte der Infektionen mit CSF-Shunts. Anzeichen und Symptome einer CSF-Shunt-Infektion entwickeln sich normalerweise innerhalb von 2-3 Monaten nach der Shunt-Implantation und bestehen aus lokalen Anzeichen einer Entzündung sowie Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Shunt-Fehlfunktion und erhöhtem Hirndruck. Die Diagnose wird durch die Gewinnung von CoNS aus dem vom Shunt erhaltenen Liquor bestätigt. Wie bei den meisten Infektionen mit Prothesen ist im Allgemeinen eine chirurgische Entfernung erforderlich, und es wird eine Antibiotikabehandlung mit Mitteln angewendet, die gegen Methicillin-resistente Stämme wirksam sind. Bei Liquor-Shunt-Infektionen werden Vancomycin und Gentamicin häufig intraventrikulär verabreicht und Rifampin wird oral verabreicht. Peritonealdialyse Katheterassoziierte Peritonitis: CoNS machen 25-50% der Peritonealdialyse-assoziierten Peritonitis aus. Manifestationen einer Infektion sind Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit, Fieber, Übelkeit und Erbrechen. Im Gegensatz zu anderen Infektionen mit Prothesen kann eine Peritonealkatheter-assoziierte Peritonitis häufig erfolgreich mit Antibiotika in der Dialysatflüssigkeit behandelt werden, ohne dass der Katheter entfernt werden muss. Eine widerspenstige Peritonitis ist jedoch eine Indikation für die Entfernung des Katheters.

Andere häufige Infektionen mit CoNS-Prothesen:

• Endophthalmitis nach Intraokularlinsenimplantation

• Brustimplantatinfektion

• Penisprotheseninfektion

• linksventrikuläres Hilfsgerät und anderes Herz Geräteinfektionen

• Infektion mit orthopädischen Hardware- und Frakturfixationsgeräten

• Chirurgische Netzinfektion

Infektionen durch S. lugdunensis treten akut auf, ähnlich wie Infektionen durch S. aureus. Häufige Infektionen umfassen Haut- und Weichteilinfektionen (z. B. Cellulitis, Furunkulose) und native Klappenendokarditis.

S. Saprophyticus ist eine häufige Ursache für Harnwegsinfektionen bei Frauen vor der Menopause und zeigt typische Anzeichen und Symptome wie Dringlichkeit, Häufigkeit, Dysurie und Beckenbeschwerden. Pyurie und Hämaturie sind häufig. Aus unbekannten Gründen hat die Harnwegsinfektion mit S. saprophyticus eine saisonale Vorliebe für Spätsommer und Herbst und folgt häufig dem Geschlechtsverkehr oder der Menstruation.

Welche häufigen Komplikationen sind mit einer Infektion mit diesem Erreger verbunden?

• Komplikationen einer Infektion aufgrund von CoNS sind normalerweise auf eine direkte Ausdehnung der Infektion in peri-medizinischen Gerätegeweben und / oder eine Fehlfunktion des Geräts zurückzuführen. Zum Beispiel entwickeln sich mit fortschreitender CoNS-Klappenendokarditis Klappenfunktionsstörungen, Herzinsuffizienz und Herzleitungsstörungen. Da CoNS keine Exotoxine oder andere entzündungsfördernde Verbindungen produziert (wie auch S. aureus), entwickeln Patienten selten offensichtliche Anzeichen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks, selbst bei endovaskulären Infektionen, die mit einer hochgradigen Bakteriämie verbunden sind. In seltenen Fällen weisen Patienten immunologische Phänomene auf, die mit chronischer Bakteriämie verbunden sind. Die Ablagerung von Immunkomplexen in den Nieren verursacht Shunt-Nephritis. Genauere Informationen zu Komplikationen finden Sie in Abschnitten, die sich mit bestimmten Themen zur Infektion des Organsystems befassen.

Wie soll ich den Organismus identifizieren?

CoNS sind Gramm- Positive Kokken, die sich in „traubenartigen“ Clustern teilen und Katalase-positiv sind. CoNS können unter Verwendung von im Handel erhältlichen automatisierten Blutkultursystemen oder Standard-Fest- oder Brühenmedien (Schafblutagar, Mueller-Hinton, Gehirn) leicht aus biologischen Proben gewonnen werden -Herzinfusion, Trypticase-Soja usw.)

Aufgrund der Anzahl der erforderlichen biochemischen Tests ist es schwierig, alle CoNS routinemäßig auf Artenebene zu identifizieren. Die meisten Systeme werden jedoch in modernen Systemen verwendet Laboratorien für klinische Mikrobiologie können die Arten, die am häufigsten mit klinischen Erkrankungen in Verbindung gebracht werden, S. epidermidis, S. haemolyticus und S. sapophyticus, genau identifizieren. Eine Methode zur schnellen Identifizierung von S. lugdunensis aus anderen CoNS umfasst die Dokumentation eines positiven L-Pyrrolidonyl-beta-naphyhylamids (PYR) ) Test a nd Ornithin-Decarboxylase-Test. Molekulare Methoden, die CoNS auf Speziesebene identifizieren, wurden basierend auf der phylogenetischen Analyse mehrerer konservierter DNA-Sequenzen entwickelt.

Die Gewinnung von CoNS aus Biofilmen und Infektionen auf Biomaterialbasis wurde durch Ultraschallbehandlung von Geräten und PCR-Protokollen verbessert . Da CoNS jedoch normale Kommensalorganismen der Haut und der Schleimhäute sind, wirft der Nachweis einer geringen Anzahl von CoNS durch Polymerasekettenreaktion (PCR) aus chirurgisch entfernten Geräten und Aspiraten von Peri-Geräten häufig die Frage auf, ob der Befund mit einer Kontamination übereinstimmt oder wahr ist Infektion.

In der Situation der Gewinnung von CoNS aus Blutkulturen muss der Kliniker häufig feststellen, ob das Kulturergebnis eine echte Infektion oder Kontamination darstellt.Zu den Faktoren, die bei dieser Bestimmung hilfreich sein können, gehören die Wirtssituation (ist der Patient einem höheren Infektionsrisiko aufgrund von CoNS ausgesetzt); mehrere positive Blutkulturen mit demselben CoNS-Stamm (gleiche Spezies, gleicher Phänotyp – Antibiogramm oder Biotyp – gleicher Genotyp – nicht unterscheidbares PFGE-Muster); Kulturpositivität innerhalb von 24 Stunden (was auf eine größere Anzahl von Organismen hinweist); und positiver Differenzzeit-zu-Positivitäts-Test (DTP).

Der DTP-Test ist bei Patienten mit CVC hilfreich und basiert auf dem Prinzip, dass in einer Blutprobe eines infizierten CVC eine höhere Anzahl von Mikroben vorhanden ist als eine gleiche Menge Blut aus der Peripherie erhalten. Wenn die von der Peripherie erhaltene Blutkultur länger als 2 Stunden „positiv“ wird als das vom CVC erhaltene Blut, ist dies ein einigermaßen empfindlicher und spezifischer Indikator für eine CoNS-CVC-assoziierte Infektion.

Wie funktioniert dies? Organismus verursacht Krankheiten?

CoNS können Krankheiten aufgrund zweier Merkmale verursachen: ihrer natürlichen Nische auf der menschlichen Haut, die einen leichten Zugang zu über die Haut implantierten oder eingeführten medizinischen Geräten ermöglicht, und ihrer Fähigkeit, an Biomaterialien zu haften und um Biofilm zu entwickeln. S. epidermidis besitzt genetische Elemente wie das Arginine Catabolic Mobile Element (ACME), die für seine Fähigkeit wichtig sind, unter den relativ trockenen und sauren Bedingungen auf der menschlichen Haut zu gedeihen. Es produziert Antibiotika (z. B. Epidemin, Epilancin) , Epicidin), das eine Rolle bei der bakteriellen Interferenz und der erfolgreichen Persistenz auf der Haut spielen kann.

Im Gegensatz zu S aureus, der eine große Anzahl von Adhäsinen, Toxinen und Faktoren produziert, um die Abwehr des Wirts zu vermeiden, besitzt CoNS relativel y wenige definierte Virulenzfaktoren. Die Fähigkeit von S epidermidis, an Biomaterialien zu haften und Biofilm zu bilden, scheint das wichtigste Virulenzmerkmal zu sein. Auch die Fähigkeit, Poly-Gamma-DL-Glutaminsäure (PGA) und phenollösliche Moduline (PSM) abzuscheiden, scheint die Fähigkeit zu unterstützen, Krankheiten zu verursachen.

Adhärenz: Biomaterialien, die sich im menschlichen Wirt befinden, sind schnell mit einem „Konditionierungsfilm“ beschichtet, der aus verschiedenen Wirtsserummatrixproteinen wie Fibrinogen, Fibronektin und Elastin besteht. S. epidermidis kann aufgrund der Wirkung von Autolysinen direkt an Kunststoffe binden und aufgrund verschiedener auf den Konditionierungsfilm interagieren Adhäsine.

Biofilm: CoNS, die in einem Biofilm wachsen, sind viel weniger anfällig für Antibiotika und resistenter gegen Wirtsabwehr als nicht gebundene Planktonzellen. Darüber hinaus wird angenommen, dass metabolisch ruhende Zellen in Biofilmen Toleranz zulassen auf Antibiotika und die Persistenz der Infektion, die für eine auf CoNS-Biomaterial basierende Infektion kennzeichnend ist. Extrazelluläre DNA (eDNA) und interzelluläres Polysaccharid-Adhäsin (PIA) scheinen Hauptfunktionskomponenten des S. epidermidis-Biofilms zu sein Darüber hinaus wurden alternative proteinhaltige Biofilmkomponenten wie Accumulation-Associated Protein (AAP) und Biofilm-Associated Protein (Bap) beschrieben. S epidermidis produziert PSMs unter globaler Quorum-Sensing-Regulierung und ist wichtig für die Fähigkeit der Organismen, sich vom Biofilm zu lösen und sich an anderen Stellen zu verteilen. Mehrere CoNS-Arten produzieren PGA, das die Abwehr des Wirts zu hemmen scheint und die Besiedlung der menschlichen Haut erleichtert.

WAS IST DER BEWEIS für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen?

Daroucihe, RO. „Behandlung von Infektionen im Zusammenhang mit chirurgischen Implantaten“. N Engl J Med. Vol. 350. 2004. S. 1422-9. (CoNS sind eine Hauptursache für die Infektion von chirurgischen Implantaten. Dieser Übersichtsartikel beschreibt die Behandlungsprinzipien und die Notwendigkeit von chirurgischer Eingriff.)

Hall, KK, Lyman, JA. „Aktualisierte Überprüfung der Blutkulturkontamination“. Clin Microbiol Rev. vol. 19. 2006. S. 788-802. (Ungefähr 1-5% der Blutkulturen ergeben Kontaminanten, und 70-80% der Blutkulturkontaminanten sind CoNS. Hall und Lyman diskutieren die klinische Bedeutung der Blutkulturkontamination, wie man eine Kontamination von einer echten Infektion unterscheidet und wie man eine Kontamination verhindert. )

Mermel, LA, Allon, M, Bouza, E. „Richtlinien für die klinische Praxis zur Diagnose und Behandlung von Infektionen im Zusammenhang mit intravaskulären Kathetern: Aktualisierung 2009 durch die Infectious Diseases Society of America“. Clin Infect Dis Bd. 49. 2009. S. 1-45. (CoNS sind die häufigste Ursache für nosokomiale Bakteriämie und intravaskuläre Katheterinfektionen. In dieser evidenzbasierten Richtlinie der Infectious Diseases Society of America wird die Diagnose und Behandlung von intravaskulären Kathetern beschrieben verwandte Infektionen aufgrund von CoNS werden diskutiert.)

Sader, HS, Jones, RN. „Antimikrobielle Empfindlichkeit von grampositiven Bakterien, die aus US-amerikanischen medizinischen Zentren isoliert wurden“. Diagnos Microbiol Infect Dis. vol. 65. 2009. S. 158-62. (Dies ist eine große Überwachungsstudie von 27 US-amerikanischen medizinischen Zentren, in denen 1153 CoNS-Stämme getestet wurden, die 2007 und 2008 von Patienten gewonnen wurden.Diese Studie dokumentiert den multiresistenten Phänotyp, der häufig bei Isolaten auftritt, die von Patienten mit gesundheitsassoziierten Infektionen gewonnen wurden.)