Komplikationen nach Koloskopie

Klinischer Fall

Eine 45-jährige Frau mit einer 20-jährigen Vorgeschichte von Morbus Crohn wurde vorgestellt mit Fieber, Schüttelfrost und Müdigkeit für 10 Tage. Kurz vor dem Einsetzen der Symptome wurde die Patientin einer unkomplizierten Koloskopie unterzogen, bei der 17 Biopsien zur Überwachung oder Polypektomie durchgeführt wurden. Während der Koloskopie war ihr Morbus Crohn in Remission und es wurde keine Schleimhautentzündung festgestellt.

In der ED waren die Vitalfunktionen der Patientin HR 110, BP 120/80, RR 18, T 102,5. Sie hatte eine leichte Empfindlichkeit des rechten Oberbauches. Laboruntersuchungen ergaben eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (15.000) und eine erhöhte AST und ALT (120/137 U / l) mit einer leicht erhöhten alkalischen Phosphatase von 200 IE / l. Eine Computertomographie (CT) des Abdomens ergab mehrere Bereiche mit geringer Abschwächung im rechten Leberlappen, die mit Leberabszessen übereinstimmen. Die Drainage der Abszesse wurde kultiviert und Streptococcus anginosus wuchs. Die Auflösung aller Läsionen erfolgte, nachdem sie durch interventionelle Radiologie entwässert worden waren, und der Patient erhielt eine 6-wöchige Behandlung mit intravenösen Antibiotika.

Einführung

Die Koloskopie ist ein häufig durchgeführtes Verfahren zur Diagnose und Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen, einschließlich Krebs, entzündlichen Darmerkrankungen, Polypen, Blutungen und Strikturen. Nach Angaben der American Cancer Society wird ab dem 50. Lebensjahr alle 10 Jahre eine Screening-Koloskopie empfohlen. Bei Hochrisikopatienten wie Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen wird die Koloskopie häufiger durchgeführt. Das Verfahren ist immer noch der effektivste Weg, um kleine Polypen vor Krebs zu finden und zu entfernen und dadurch das Risiko des Todes durch Dickdarm- und Rektalkrebs zu verringern.

Im Allgemeinen ist die Koloskopie sehr sicher. Eine 2008 durchgeführte systematische Überprüfung von 12 Studien mit insgesamt 57.742 Koloskopien, die für ein durchschnittliches Risiko-Screening durchgeführt wurden, ergab eine Rate schwerwiegender unerwünschter Ereignisse von nur 2,8 pro 1000 Eingriffe und eine Mortalität von 0,007% .2 Das Risiko einer Koloskopie ist jedoch nicht gruppenübergreifend konstant, und es gibt einige Komplikationen sind häufiger als andere. Ältere Erwachsene haben im Vergleich zu jüngeren Patienten ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Komplikationen. In einer Studie mit 53.220 Koloskopien hatten Patienten im Alter von 80 bis 84 Jahren eine signifikant höhere Rate schwerwiegender Komplikationen als Patienten im Alter von 66 bis 69 Jahren. Das Risiko schwerwiegender Komplikationen war auch bei Patienten mit komorbiden Erkrankungen wie Schlaganfall, COPD, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz erhöht.

Pyogener Leberabszess (PLA) ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der Koloskopie . Die meisten Komplikationen der Koloskopie treten innerhalb von 7 Tagen auf, aber PLA kann Tage oder sogar Wochen später auftreten, und die Vorgeschichte der jüngsten Koloskopie kann möglicherweise nicht einmal ermittelt werden, es sei denn, der Kliniker ist sich dieser Entität bewusst.4-6 Aufgrund der verzögerten Natur Bei PLA werden diese Patienten wahrscheinlich in der Notaufnahme diagnostiziert.

Andere Spätkomplikationen wie das Elektrokoagulationssyndrom nach Polypektomie und die häufigeren Probleme verzögerter Blutungen, unspezifischer Bauchschmerzen und Reaktionen auf Sedierungsmittel und Perforation kann auch in der ED gesehen werden. Im Gegensatz dazu werden Gasexplosionen oder sofortige Blutungen in der ED selten beobachtet, da diese Probleme in der Endoskopie-Suite typischerweise schnell auftreten und dort dringend behandelt werden. ED-Ärzte müssen alle möglichen Komplikationen und ihren zeitlichen Verlauf kennen und über die Werkzeuge verfügen, um den unglücklichen Patienten nach Koloskopie, der an einer schwerwiegenden Komplikation leidet, korrekt zu diagnostizieren und zu behandeln.

Komplikationen

Pyogen Leberabszess

PLA ist eine gefährliche Krankheit mit hoher Morbidität und Mortalität, die mit einer Rate von 10 bis 20 Fällen pro 100.000 Krankenhauseinweisungen auftritt.4-6 Mit den Fortschritten bei Diagnosetechniken und Interventionen verbessert sich die Mortalität.7 Patienten sind jedoch immer noch in großer Gefahr, insbesondere wenn sich die Diagnose wie so oft verzögert, weil Patienten unspezifisch präsentieren können. Eine retrospektive Studie mit 63 Patienten mit PLA zeigte, dass Fieber häufig war (59%), aber andere Anzeichen und Symptome wie Schmerzen im rechten oberen Quadranten und peritoneale Anzeichen waren nur in 39% bzw. 14% vorhanden.8 Die Diagnose in dieser Studie war Oft verzögerte sich der Beginn der Symptome um durchschnittlich eine Woche.

Die Koloskopie ist ein seltener, aber wahrscheinlich auch nicht erkannter Auslöser von PLA. Es wird angenommen, dass stille Mikroperforationen während des Verfahrens zu einer Infektion führen, die die Leber durch den Portalkreislauf aussäen kann. In ähnlicher Weise können andere intraabdominale Infektionen wie Divertikulitis möglicherweise PLA verursachen, wenn der infizierte Bereich durch die Pfortader entwässert wird.9 Die hepatische Clearance von Bakterien über das Portal-Netzwerk ist ein normales Phänomen bei gesunden Patienten, aber eine Obstruktion der Gallenwege, eine schlechte Perfusion und eine hohe Bakterienbelastung (wie im Fall einer Infektion oder mehrerer Biopsien während der Koloskopie, die den Blutkreislauf aussät) können zu Proliferation und Abszess führen Formation. In der Literatur werden ungefähr 34% der PLA-Fälle als kryptogen beschrieben, aber ein Teil davon kann durchaus Patienten mit kürzlich durchgeführter Koloskopie sein, die nicht als Risikofaktor für den Krankheitsprozess erkannt wurden.8

Die meisten PLA-Isolate sind polymikrobiell und bestehend aus normaler enterischer Flora. Blutkulturen sind in 33-65% der Fälle positiv, Abszesskulturen sind jedoch fast alle positiv.10 Die am häufigsten isolierten Mikroorganismen sind Streptococcus-Arten (37%), Eserichia Coli (33%), Bacteroides-Arten (24%) und Klebsiella pneumoniae (18%) und mikroaerophile Streptokokken (12%). 10-11 Strep anginosus, der im Fall dieses Patienten gefunden wurde, ist ein fakultativer anaerober grampositiver Kokkus und einer der häufigsten Organismen, die in PLA gefunden werden.

Eine schnelle Diagnose von PLA ist von entscheidender Bedeutung, da die Mortalität trotz verbesserter Diagnose und Therapie bei 10% bleibt .5,7 Infektiöse Komplikationen der Koloskopie sind im Allgemeinen selten, aber auch hier wird der kausale Zusammenhang wahrscheinlich nicht erkannt. Die Koloskopie wurde in mindestens einigen Fällen von PLA.12-14 in Betracht gezogen. Eine vorübergehende systemische Bakteriämie, die bei 4% der Koloskopien beobachtet wird, scheint das Infektionsrisiko per se nicht zu erhöhen.15 Vielmehr wird angenommen, dass sich die Infektion bei PLA ausbreitet über tatsächliche Mikroperforationen.

Obwohl bekannt ist, dass offene Perforationen relativ selten sind (weniger als 0,1% der Koloskopien), ist die Inzidenz und Pathophysiologie von Mikroperforationen nicht vollständig bekannt.16-17 Bewaffnet mit Kenntnissen dieser Klinik Entität, ein Kliniker, der eine gute Anamnese hervorruft und einen hohen Verdachtsindex aufweist, kann PLA bei einem Patienten mit kürzlich durchgeführter Koloskopie schneller diagnostizieren.

Infektion

Es wird allgemein angenommen, dass eine vorübergehende Bakteriämie vorliegt Nach der Koloskopie tritt bei etwa 4% der Eingriffe ein Bereich auf, obwohl der Bereich mit 0 bis 25% angegeben ist und die Risikofaktoren für eine Bakteriämie nicht definiert sind.18 Höhere Bakteriämieraten treten bei täglichen Routinetätigkeiten wie Zähneputzen und Kauen auf. Obwohl Anzeichen oder Symptome einer systemischen Infektion bei Patienten mit vorübergehender Bakteriämie selten sind, können Patienten Fieber, Schüttelfrost und Beschwerden verspüren, die alles von Infektionen der oberen Atemwege bis zum Bauch nachahmen.18

Obwohl vorübergehende Bakteriämie ein akzeptiertes Risiko für eine Koloskopie darstellt Es gibt keinen nachgewiesenen Nutzen für die routinemäßige Antibiotikaprophylaxe, und die meisten Patienten haben keine Antibiotika nach dem Eingriff eingenommen.18 Die aktuellen Richtlinien der American Society for Gastroenterology (ASGE) stimmen mit der American Heart Association (AHA) überein und empfehlen eine Antibiotikaprophylaxe für Patienten, die sich einer Routinekoloskopie unterziehen.19

Es kann schwierig sein, Symptome einer vorübergehenden Bakteriämie von einer echten Infektion zu unterscheiden.18 Im Allgemeinen erfordern Patienten mit infektiösen Symptomen in den Tagen nach der Koloskopie Laboruntersuchungen einschließlich Blutkulturen und abhängig von der Index des Verdachts auf Perforation, Bildgebung des Abdomens.20-21 Wenn der Verdacht auf Perforation gering ist oder die Diagnose Wenn dies ausgeschlossen ist, können intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Antibiotika verabreicht werden, wenn dies aufgrund des klinischen Status des Patienten gerechtfertigt ist.

Blutungen

Blutungen nach Polypektomie können entweder sofort oder verzögert auftreten. Sofortige Blutungen sind mit Polypektomietechniken verbunden, bei denen kein Kauter verwendet wird oder bei denen Mischstrom für das Verfahren verwendet wird. Verzögerte Blutungen treten häufiger in der ED auf, da sofortige Blutungen häufig zum Zeitpunkt des Eingriffs festgestellt und vom Endoskopiker behandelt werden. Eine verzögerte Blutung kann bis zu 7 Tage nach dem Eingriff beobachtet werden. Es wird angenommen, dass dies auf das Ablösen eines Schorfs zurückzuführen ist, der ein Blutgefäß bedeckte, oder auf die Ausdehnung der Zone der thermischen Nekrose auf nicht verletztes Gewebe, was zu Blutungen führen kann, wenn es sich um ein Blutgefäß handelt.19,22

Mehrere große Studien haben Blutungen in 1 bis 6 pro 1000 Koloskopien (0,1% -0,6%) berichtet.22 Eine Studie, die über 50.000 Koloskopien analysierte, ergab jedoch, dass die Rate der GI-Blutungen signifikant unterschiedlich war, je nachdem, ob eine Polypektomie durchgeführt wurde. Blutungen nach Polypektomie treten bei 1-2% auf, wobei höhere Raten bei der Entfernung größerer Polypen beobachtet werden. Das Risiko einer Blutung nach Polypektomie kann bei Patienten mit Thrombozytopenie oder Koagulopathien erhöht sein.23

Bekannte Risikofaktoren für Blutungen nach Koloskopie sind die Polypengröße, die Anzahl der entfernten Polypen, die Vorgeschichte der jüngsten Verwendung von Antikoagulanzien oder Polypen Histologie.22 Seltsamerweise fanden mehrere große Studien keinen Aspirinkonsum im Zusammenhang mit Blutungen nach Polypektomie.24-26

Patienten mit verzögerter Blutung können Anzeichen von Blutungen oder Anämie aufweisen, einschließlich Müdigkeit und Schwäche , Blässe, starke Blutungen oder Blutgerinnsel beim Abwischen, Tachykardie, Brustschmerzen und Atemnot.Patienten können je nach Ort der Blutung eine Hämatochezie oder Melena beschreiben.

Die Erstbehandlung eines Patienten mit Verdacht auf Blutung umfasst die Behandlung der grundlegenden Atemwege, Atmung und des Kreislaufs mit 2 Infusionen mit großer Bohrung, kristalloiden Flüssigkeiten und Herzüberwachung. Patienten mit starken Blutungen mit niedrigerem GI können sich schnell dekompensieren und sollten einen aktiven Typ und ein aktives Screening haben, falls eine Transfusion erforderlich ist.

Die Bildgebung ist nicht immer erforderlich, und wenn möglich, sollte die Entscheidung für die Bildgebung zusammen mit dem GI getroffen werden Konsultieren Sie vorzugsweise den Arzt, der die Koloskopie durchgeführt hat. Wiederholte Koloskopie ist häufig das diagnostische und therapeutische Verfahren der Wahl. Das American College of Radiology bewertet die Koloskopie mit der höchsten Angemessenheit, umfasst jedoch auch die CTA des Abdomens / Beckens und des Tc-99m-RBC-Scan-Abdomens / Beckens als mögliche geeignete Diagnoseschritte.27

Wenn der Patient Ist der ausführende Endoskopiker nicht verfügbar, sollte der ED-Arzt die allgemeine interventionelle Radiologie (IR), den GI und die Operation konsultieren.

Perforation

Die koloskopische Perforation (CP) ist eine der folgenden schwerwiegendste und befürchtete Komplikationen der Koloskopie. Obwohl selten, führt CP zu einer hohen Morbidität und Mortalität.28-32 Die Perforation kann durch mechanische Kräfte gegen die Darmwand, das Barotrauma oder die Elektrokauterisation verursacht werden und zu Abszessbildung, Fistelbildung, intraabdominaler Sepsis, längerem Krankenhausaufenthalt und sogar führen Tod.

CP tritt bei ungefähr 0,016% der diagnostischen Koloskopien auf, kann jedoch bei bis zu 5% der therapeutischen Koloskopien auftreten.33-35 Je nachdem, was tatsächlich während der Koloskopie durchgeführt wurde, kann das Perforationsrisiko höher sein oder niedriger als der Durchschnitt, daher kann es hilfreich sein, den Operationsbericht oder die Anamnese vom Endoskopiker zu erhalten, um das Risiko zu bestimmen.

CP-Risiko für verschiedene koloskopische Verfahren: 1,36-37

-Screening-Koloskopie: 0,01-0,1%

-Anastomosenstriktur-Dilatation: 0-6%

-Crohn-Striktur-Dilatation: 0-18%

-pent Platzierung: 4%

-Kolonische Dekompressionsröhrchenplatzierung: 2%

-Kolonische endoskopische Schleimhautresektion 0-5%

Abgesehen von den Ereignissen während der Spezifische Risikofaktoren für CP sind fortgeschrittenes Alter, multiple Komorbiditäten, Divertikulose, Obstruktion, Resektion von Polypen, Polypen, die größer als 1 cm sind oder im rechten Dickdarm gefunden werden, verminderte Beweglichkeit des Dickdarms, vorhandene Schwäche in der Dickdarmwand , früherer unvollständiger Versuch einer Koloskopie oder Unerfahrenheit des Endoskopikers.20

Patienten mit CP können plötzliche, sich verschlimmernde Bauchschmerzen haben, gefolgt von der fälschlicherweise beruhigenden vollständigen Schmerzdissipation, wenn die Perforation das entzündete Organ dekomprimiert. Wenn der GI-Inhalt weiterhin in das Peritoneum gelangt, entwickeln sich schlimmer werdende Schmerzen und peritoneale Symptome. Die Symptome variieren jedoch je nach Lage und Größe der Perforation, dem Grad des Versickerns des Stuhls in das Peritoneum sowie dem Alter und den Komorbiditäten des Patienten.

Insbesondere können Perforationen auch retro-peritoneal sein, entsprechend der Lage des aufsteigenden und absteigenden Dickdarms sowie der Leber- und Milzflexionen. Obwohl das häufigste Symptom einer Kolonperforation Bauchschmerzen sind, können ältere Patienten eine stumpfe Reaktion haben. Andere Symptome sind Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Brustschmerzen, Skapulierschmerzen und Nackenschmerzen. Insbesondere retroperitoneale Perforationen können minimale oder atypische Symptome aufweisen, und die Vitalfunktionen können Tachykardie und Fieber zeigen, können aber auch normal sein.20

Die anfängliche Behandlung einer vermuteten Perforation umfasst die Beachtung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf mit 2 IVs mit großer Bohrung, kristalloide Flüssigkeiten und Herzmonitor. Es sollten Labore einschließlich CBC, CMP, Lipase sowie Typ und Screening erhalten werden. Der Patient sollte ausschließlich NPO mit empirischen IV-Antibiotika sein. Die statische Bildgebung mit CT-Bauch / Becken oder Röntgenaufnahme des Abdomens sollte bei Instabilität neben einer statistischen chirurgischen Konsultation bestellt werden.21

Post-Polypektomie-Syndrom

Post-Polypektomie-Syndrom, auch bekannt als Das Elektrokoagulationssyndrom nach Polypektomie oder das transmurale Verbrennungssyndrom resultiert aus einer Elektrokoagulationsverletzung der Darmwand, die zu einer transmuralen Verbrennung und fokalen Peritonitis ohne offene Perforation führt.38 Die berichtete Inzidenz variiert zwischen 3 pro 100.000 (0,003%) und 1 zu 1000 (0,1%) ). Das Post-Polypektomie-Syndrom wurde bei 6 von 16.318 Koloskopien berichtet, die zwischen 1994 und 2002 in einem großen integrierten Gesundheitssystem durchgeführt wurden.39 Risikofaktoren für diese ungewöhnliche Komplikation sind unbekannt.

Patienten mit Post-Polypektomie-Syndrom sind normalerweise vorhanden innerhalb von 12 Stunden nach Koloskopie mit Fieber, Tachykardie und Bauchschmerzen. Das Auftreten von Symptomen kann sich jedoch bis zu 5 bis 7 Tage nach dem Eingriff verzögern.40 Patienten leiden häufig an Leukozytose und können Rigidität und Tachykardie aufweisen, die alle eine Kolonperforation imitieren.41

Im Gegensatz zur Perforation, die möglicherweise eine Notfalloperation erfordert, werden Patienten mit Post-Polypektomie-Syndrom im Allgemeinen konservativ mit intravenösen Flüssigkeiten, Schmerzkontrolle und schrittweiser Ernährungsumstellung mit oder ohne auf Gramm gerichtete Antibiotika behandelt. negative und anaerobe Krankheitserreger.42 Weniger schwere Fälle können sogar ambulant mit oralen Antibiotika und klaren Flüssigkeiten für 1–2 Tage behandelt werden.42-43

Da diese Patienten möglicherweise nicht von Patienten mit Perforation zu unterscheiden sind, Jeder Patient, bei dem der Verdacht auf ein Post-Polypektomie-Syndrom besteht, benötigt Labore und Bildgebung. Beim Post-Polypektomie-Syndrom zeigt der CT-Scan normalerweise eine fokale Verdickung der Dickdarmwand mit umgebender Fettsträhne ohne extramurale Luft, obwohl die CT in milden Fällen negativ sein kann.42 Unabhängig vom Bildgebungsergebnis wie bei der Perforation beim Post-Polypektomie-Syndrom Wird vermutet, sollte der Patient eine chirurgische Beratung erhalten.

Perlen

• Die Koloskopie ist ein weit verbreiteter Screening-Test bei Patienten über 50. Komplikationen können früh oder verzögert auftreten. EM-Ärzte sollten sich der möglichen Komplikationen und des erwarteten Zeitplans bewusst sein, um mögliche Komplikationen genau zu diagnostizieren und zu behandeln.
• Zu den Komplikationen gehören Blutungen, Perforationen, Post-Polypektomie-Syndrom, Infektionen, Gasexplosionen und pyogener Leberabszess.
• Anamnese über Patientenfaktoren und das Verfahren selbst (Grunderkrankungen, Medikamente, ob Polypen entfernt wurden, ob Kauter verwendet wurde, ob es zu sofortigen Blutungen kam) kann die Diagnose und das Management in der ED leiten.
• Pyogener Leberabszess kann 1-2 Wochen nach Koloskopie mit Schmerzen und Fieber im rechten oberen Quadranten auftreten.
• Ein Großteil des Kolons ist retroperitoneal. Retroperitoneale Perforationen können vage und atypische Symptome verursachen, daher muss der Verdachtsindex hoch sein.
• Das Post-Polypektomie-Syndrom kann eine Perforation imitieren und kann normalerweise durch Bildgebung unterschieden werden.

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