Rückenoperationen sind eine der am häufigsten verwendeten Arten von Operationen, und Rückenschmerzen sind die häufigste Krankheit, die Patienten zu Ärzten, Chiropraktikern und Physiotherapeuten schickt . Mehr als 90 Milliarden US-Dollar pro Jahr werden allein für Schmerzen im unteren Rückenbereich ausgegeben.
An einem bestimmten Tag leiden 31 Millionen Amerikaner an Schmerzen im unteren Rückenbereich und es ist laut 2017 die weltweit häufigste Ursache für Behinderungen Globale Studie zur Krankheitslast. Rückenschmerzen sind auch einer der häufigsten Gründe für Arbeitsausfälle.
Die Kostenkontrolle ist eine große Anstrengung, auf die sich die meisten Krankenversicherer bei Patienten konzentrieren, die eine Rückenoperation wünschen. In Michigan haben Blue Cross Blue Shield von Michigan, Blue Care Network, Priority Health und Health Alliance Plan Programme, um sicherzustellen, dass die Mitglieder ihre Optionen sorgfältig abgewogen haben.
National werden jedes Jahr mehr als 1,2 Millionen Wirbelsäulenoperationen durchgeführt , einschließlich Wirbelsäulenfusion und Dekompression oder Diskektomie, Operation nach Angaben des Nationalen Zentrums für Gesundheitsstatistik. Die am schnellsten wachsenden Typen in den letzten zehn Jahren waren Operationen zur Fusion der Lendenwirbelsäule, die zwischen 60.000 und 110.000 US-Dollar pro Eingriff liegen.
Einige Studien haben gezeigt, dass die als Failed-Back-Syndrom bekannte Ausfallrate bei Rückenoperationen ebenso hoch ist als 50 Prozent. Die meisten Wirbelsäulenexperten sagen jedoch, dass ein Drittel der Patienten erfolgreiche Ergebnisse erzielen wird, ein Drittel keine Veränderung haben wird und ein Drittel schlechter gestellt sein wird.
Seit 2007 hat Priority Health die Kosten für Rückenoperationen gesenkt John Fox, MD, der medizinische Direktor von Priority, sagte, dass Patienten, die sich einer nicht notfallmäßigen Operation unterziehen, vor der Operation einen Rehabilitationsarzt oder Physiater zu Behandlungsoptionen konsultieren müssen.
Im ersten Jahr des Im Rahmen des Wirbelsäulenprogramms konnten die Kosten für Priority um 8 Millionen US-Dollar gesenkt werden. Die Kosten für die Operation sanken um 24 Prozent und für die Bildgebung um 18 Prozent.
In den letzten zwölf Jahren sind die Gesundheitskosten gestiegen und die Bevölkerungszahl, die Priority versorgt, hat sich fast verdoppelt, sagte Fox „Unsere Wirbelsäulenchirurgie lag 2006 bei 4,1 Promille und heute bei 2,1 Promille“, sagte er. „Für die gewerbliche Bevölkerung von etwas mehr als 500.000 bedeutet dies eine Kostenersparnis von 36 Millionen US-Dollar pro Jahr bei den vermiedenen Kosten.“
Im Jahr 2019 wird Priority ein neues Vorabgenehmigungskriterium einführen, das Patienten dazu ermutigt, dies zu ermöglichen Diabetes und Bluthochdruck unter Kontrolle, minimieren den Einsatz von Opioiden und sind entweder Nichtraucher oder in einem Abbruchprogramm.
„Die Evidenz zeigt, dass eine Risikofaktormodifikation die Wahrscheinlichkeit von chirurgischen Komplikationen, Krankenhausrückübernahme und wiederholten Operationen verringert. „Fox sagte.
Infolgedessen hat die Fusionsoperation in den letzten fünf Jahren nicht zugenommen und die Operation für Bandscheibenvorfälle hat abgenommen, sagte Fox.
Abhängig vom Zahler, Medicaid, Medicare Bei privaten Anbieterrabatten für Krankenversicherer können die tatsächlichen Kosten für den Versicherer auf bis zu 35 Prozent der Abrechnungen gesenkt werden. Zum Beispiel könnte eine kombinierte Rechnung von Krankenhaus und Arzt in Höhe von 100.000 US-Dollar auf eine Gesamtzahlung von 35.000 US-Dollar gekürzt werden.
Das Ziel für Chirurgen im Umgang mit Drittzahlern besteht darin, angesichts von weiterhin eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten Rückläufige Erstattungen, sagte Jayant Jagannathan, ein in Troy ansässiger Neurochirurg. „Versicherungen werden immer schwieriger zu behandeln. Die größten Hindernisse sind die Variabilität der Kriterien für die Abdeckung der Wirbelsäule. Signifikante Unterschiede bei der Erstattung von Krankenhauskosten führen auch dazu, dass einige Krankenhäuser keine Fusionen für bestimmte Medicaid-Programme genehmigen möchten.“ P. >
Aber Jagannathan fügte hinzu: „Unabhängig von der Zahlung ist es unser Ziel, eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten und mit den Patienten die besten Ergebnisse zu erzielen.“
Bei HAP sind die Behandlungskosten für chronische Probleme des unteren Rückens gestiegen In den letzten zwei Jahren, teilweise aufgrund des Einsatzes alternativer Behandlungen und eines verbesserten Schmerzmanagements, sagte Charles Bloom, DO, HAPs Vizepräsident für Nutzungsmanagement und Anbieterbeziehungen. HAP erfordert eine Genehmigung vor der Operation und teure Bildgebungstests.
„Da wir Verbesserungen bei der angemessenen Nutzung der Wirbelsäulenchirurgie sehen, haben wir eine verstärkte Nutzung von Schmerzbehandlungsmaßnahmen (wie Steroidinjektionen) festgestellt, für die wir ebenfalls eine Genehmigung benötigen“, sagte Bloom Wir stellten ein erhöhtes Interesse an nicht-traditionellen Methoden der Schmerzbehandlung wie Akupunktur, Massagetherapie, Verhaltenstherapie und traditionelleren Chiropraktikdiensten fest. „
Dr. Marc Kesheshian, Chief Medical Officer von Blue Care, sagte der Blues vorherige Genehmigung für eine Wirbelsäulenfusionsoperation nach 2012, da die Anzahl der Rückenoperationen zunahm und die Kosten stiegen. Er sagte, dass Operationen zur Festplattenkomprimierung keine vorherige Genehmigung erfordern.
„(Das Mitglied) ruft an, um uns zu informieren, und wir werten die von ihnen bereitgestellten klinischen Informationen aus. Wenn es unseren Standards entspricht, genehmigen wir die Operation „, sagte Kesheshian.“ Wenn nicht, sprechen wir mit dem Arzt, um dies zu rechtfertigen und zu erklären.“
In den letzten Jahren haben Blue Cross und Blue Care einen Anstieg der Ansprüche auf Rückenoperationen verzeichnet, wobei der größte Anstieg bei Wirbelsäulenfusionen und ein leichter Anstieg bei Dekompressionsoperationen zu verzeichnen waren. 2017 zahlte Blue Cross dafür 5.500 Wirbelsäulen- und Rückenoperationen in Michigan für die gewerbliche Bevölkerung. Blue Cross lehnte es ab, Daten zu Ablehnungen oder Trendinformationen zu Rückenoperationen bereitzustellen.
„Die Ablehnungsraten sind sehr niedrig“, sagte Kesheshian.
Jagannathan sagte, dass ungefähr 95 Prozent der Anfragen, die sein Büro an Krankenversicherer stellt, genehmigt werden. „Nur 5 Prozent werden abgelehnt. Dreißig Prozent der Versicherer werden anfänglich ablehnen oder um zusätzliche Rechtfertigung bitten, aber die meisten werden am Ende zustimmen, nachdem wir dies erklärt haben „, sagte er.
Blue Cross empfiehlt, wie die meisten Zahler, Physiotherapie oder andere nicht-chirurgische Optionen, einschließlich Schmerzen Management vor der Operation.
„Wir brauchen keine Zweitmeinungen. Wir stellen sicher, dass die Mitglieder zuerst eine konservative Therapie erhalten“, sagte Kesheshian und fügte hinzu, dass dies normalerweise eine physikalische Therapie ist, aber die Blues zahlen auch für die Chiropraktik. „Wenn es nach der Physiotherapie einen Grund gibt, warum die Operation notwendig ist, würden wir sie zu diesem Zeitpunkt genehmigen.“
Jagannathan sagte, dass es keinen Konsens gibt, wenn eine Fusionsoperation empfohlen wird und jeder Krankenversicherer seinen eigenen hat Kriterien. Im Allgemeinen kann die Wirbelsäulenfusion bei schweren degenerativen Bandscheibenveränderungen, Bandscheibenvorfällen oder Stenosen der Lendenwirbelsäule empfohlen werden. Jede Operation muss die Feststellung beinhalten, dass das Verschmelzen von zwei oder mehr Scheiben zu einer Verringerung der Schmerzen und einer Erhöhung der Mobilität führt.