Laparoskopische Bauchchirurgie

Zusammenfassung

Die laparoskopische Chirurgie ist mittlerweile weit verbreitet. Zu den Vorteilen zählen reduzierte postoperative Schmerzen, verbesserte kosmetische Ergebnisse und Patientenzufriedenheit sowie reduzierte Krankenhausaufenthalte. Das Spektrum der chirurgischen Techniken wird immer komplexer und umfasst nun Cholezystektomie, Adrenalektomie, Nephrektomie, Fundoplikatio, Hernienreparatur, Darmresektion und gynäkologische Eingriffe. Die Anzahl der laparoskopisch durchgeführten Notfalloperationen nimmt ebenfalls zu. Die meisten Patienten, die sich gynäkologischen Eingriffen unterziehen, sind jung und fit. Patienten, die sich einer Magen-Darm- oder Notfalloperation unterziehen, können jedoch krank und älter sein. Solche Patienten können eine signifikante assoziierte Komorbidität aufweisen.

Bei einer laparoskopischen Operation wird ein Gas (normalerweise Kohlendioxid) in die Bauchhöhle insuffliert, wodurch ein Pneumoperitoneum entsteht. Dies führt zu einem Anstieg des intraabdominalen Drucks (IAP). Kohlendioxid wird mit einer Geschwindigkeit von 4–6 Liter min – 1 bis zu einem Druck von 10–20 mm Hg in die Bauchhöhle insuffliert. Das Pneumoperitoneum wird durch einen konstanten Gasfluss von 200–400 ml min – 1 aufrechterhalten. Der erhöhte intraabdominale Druck des Pneumoperitoneums, die Veränderung der Position des Patienten und die Auswirkungen der Kohlendioxidabsorption führen zu Veränderungen in der Physiologie, insbesondere im Herz-Kreislauf- und Atmungssystem. Diese Veränderungen sowie direkte Auswirkungen der Gasinsufflation können auftreten signifikante Auswirkungen auf den Patienten, insbesondere wenn er älter ist oder eine damit verbundene Morbidität aufweist.

Physiologische Auswirkungen von Pneumoperitoneum

Herz-Kreislauf

Ein erhöhter IAP beeinflusst den venösen Rückfluss (VR). systemischer Gefäßwiderstand (SVR) und Myokardfunktion (Tabelle 1). Anfänglich kommt es aufgrund der Autotransfusion von gepooltem Blut aus dem splanchnischen Kreislauf zu einer Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens, was zu einer Zunahme des venösen Rückflusses und des Herzzeitvolumens führt. Weitere Erhöhungen des IAP führen jedoch zur Kompression der Vena cava inferior, zur Verringerung des venösen Rückflusses und zur anschließenden Verringerung des Herzzeitvolumens. Die SVR ist aufgrund der direkten Auswirkungen des IAP erhöht, aber auch aufgrund einer erhöhten Freisetzung von zirkulierenden Katecholaminen, insbesondere Adrenalin und Noradrenalin. Diese Änderung der SVR ist im Allgemeinen größer als die Verringerung des Herzzeitvolumens, wodurch der systemische Blutdruck aufrechterhalten oder sogar erhöht wird. Die zunehmende SVR, der systolische und diastolische Blutdruck und die Tachykardie führen zu einem starken Anstieg der Myokardarbeitsbelastung. Folglich kann es zu einer Myokardischämie kommen. Ein weiterer Anstieg des IAP kann das Herzzeitvolumen mit einem anschließenden Blutdruckabfall verringern. Dieser Effekt ist bei Patienten mit Hypovolämie oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen stärker ausgeprägt.

Atemwege

Rückenlage und allgemein Anästhesie verringert die funktionelle Restkapazität (FRC). Das Pneumoperitoneum und die Trendelenburg-Position verursachen eine Verschiebung des Zwerchfells durch die Cephalade, wodurch die FRC weiter verringert wird, möglicherweise auf Werte, die unter dem Schließvolumen liegen. Dies führt zu Atemwegskollaps, Atelektase, Fehlanpassung von Beatmung und Perfusion (V / Q), potenzieller Hypoxämie und Hyperkarbie. Es gibt eine Zunahme des Atemwegswiderstands und eine Verringerung der Compliance, was das Risiko eines Barotraumas bei Überdruckbeatmung potenziert.

Nieren

Ein deutlich erhöhter IAP verringert die Nierenfunktion und den Urinausstoß aufgrund eines Anstiegs im Nierengefäßwiderstand und Verringerung der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Dies wird durch die Verringerung des Herzzeitvolumens verstärkt.

Gastrointestinal

Ein erhöhter IAP kann zu einem Aufstoßen des Mageninhalts mit dem damit verbundenen Risiko einer Lungenaspiration führen. Dies ist besonders bei adipösen Patienten von Bedeutung.

Der neurologische

intrakranielle Druck (ICP) wird durch den Anstieg des IAP erhöht, was zu einer Abnahme des cerebralen Perfusionsdrucks (CPP) führen kann ), insbesondere bei einer Verringerung des Herzzeitvolumens.

Physiologische Auswirkungen der Positionierung

Die Positionierung des Patienten hängt von der Operation ab, z. B. die Trendelenburg-Position (Kopf nach unten) für gynäkologische Eingriffe, umgekehrt Trendelenburg (Kopf hoch) für die Oberbauchchirurgie (Tabelle 2).

Trendelenburg (Kopf nach unten)

Zu den respiratorischen Effekten gehören eine weitere Verringerung der FRC, eine stärkere V / Q-Fehlpaarung und ein höheres Risiko für Atelektasen. Eine endobronchiale Intubation, die auf eine Cephaladenbewegung der Lunge und der Carina in Bezug auf den festen Endotrachealtubus zurückzuführen ist, sollte verhindert werden. Kardiovaskulär kommt es zunächst zu einem Anstieg des venösen Rückflusses mit anschließendem Anstieg des Herzzeitvolumens. Dies führt jedoch bei einem Patienten ohne Herz-Kreislauf-Erkrankung zu einer kompensatorischen Vasodilatation mit insgesamt minimalen Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System. Ein erhöhter venöser Rückfluss mit Trendelenburg-Position kann bei Patienten mit beeinträchtigter Myokard-Compliance (Hypertrophie und / oder Ischämie) möglicherweise nicht toleriert werden.

Reverse Trendelenburg (Head-up)

Es gibt nur wenige respiratorische Effekte bei die umgekehrte Trendelenburg-Position, aber deutlichere Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System. Eine Abnahme des venösen Rückflusses führt zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens und damit des Blutdrucks. Diese Effekte sind bei Patienten mit Hypovolämie oder kardiovaskulärer Beeinträchtigung stärker ausgeprägt.

Physiologische Auswirkungen der Gasabsorption

Kohlendioxid ist das am häufigsten verwendete Gas zur Insufflation des Abdomens farblos, ungiftig, nicht brennbar und hat den größten Sicherheitsspielraum bei venöser Embolie (hochlöslich). Es wird leicht vom Peritoneum absorbiert, was zu einem Anstieg von Paco2 führt. Dies hat sowohl direkte als auch indirekte (durch Erhöhung des Katecholaminspiegels) Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System. Daher können Tachykardie, erhöhte Herzkontraktilität und Verringerung der diastolischen Füllung zu einem verringerten Verhältnis von Sauerstoffversorgung zu Bedarf des Myokards und einem höheren Risiko für Myokardischämie führen.

Auswirkungen einer Gasinsufflation

Arrhythmien

Knotenrhythmus, Sinusbradykardie und Asystolie, die auf eine vagale Stimulation zurückzuführen sind, können durch Dehnen des Peritoneums ausgelöst werden. Solche Effekte sind zu Beginn der Insufflation aufgrund der schnellen Dehnung des Peritoneums stärker ausgeprägt.

Subkutanes Emphysem, Pneumomediastinum und Pneumothorax

Subkutanes Emphysem, Pneumomediastinum und Pneumothorax können aufgrund einer falschen auftreten Positionierung der Gasinsufflationsnadel oder -trokare, anatomische Anomalien oder durch Gaspräparation über schwache Gewebeebenen aufgrund des erhöhten Bauchdrucks.

Venöse Gasembolie

Venöse Gasembolie ist eine seltene, aber möglicherweise tödliche Komplikation. Es kann auftreten, wenn Kohlendioxid direkt in ein Blutgefäß oder durch Gas, das durch den Venturi-Effekt in ein offenes Gefäß gezogen wird, insuffliert wird. Die physiologischen Wirkungen, die durch Kohlendioxid verursacht werden, sind geringer als die mit Luft, weil es eine größere Blutlöslichkeit gibt. Es kann jedoch zu Hypotonie, Entsättigung und einem „Mühlrad“ -Murmeln kommen. Die Behandlung umfasst eine schnelle Deflation des Abdomens und eine Wiederbelebung des Patienten. Bei schweren Erkrankungen kann der Patient in die linke seitliche Position gebracht und die Luft über eine Mittellinie abgesaugt werden, wie dies für andere Gasembolien empfohlen wird. Das Management dieser Komplikation wurde kürzlich in dieser Zeitschrift überprüft (siehe wichtige Referenzen).

Trauma

Die Einführung der Trokare kann die darunter liegenden Organe (z. B. Leber, Milz, Blase) schädigen , Darm), die zum Zeitpunkt der Operation möglicherweise nicht sofort diagnostiziert werden. Eine Schädigung der Blutgefäße kann ebenfalls auftreten und zu massiven Blutungen führen. In dieser Situation ist wahrscheinlich ein offenes Verfahren erforderlich, um Blutungen einzudämmen. Das Risiko einer Organschädigung kann verringert werden, wenn die Trokare unter direkter Sicht eingeführt werden.

Anästhesiemanagement

Präoperative Beurteilung

Eine vollständige präoperative Anästhesieuntersuchung sollte durchgeführt werden aus. Besondere Aufmerksamkeit für das Herz-Kreislauf- und Atmungssystem ist aufgrund möglicher Auswirkungen des Pneumoperitoneums und der Patientenposition von wesentlicher Bedeutung. Krankhaft fettleibige Patienten müssen ebenfalls sorgfältig untersucht werden, da sie postoperativ ein erhöhtes Risiko für Atemversagen haben. Dies ist besonders wichtig, da zu berücksichtigen ist, dass bei allen Patienten das Risiko besteht, dass ihre Operation auf ein offenes Verfahren umgestellt wird, was zu erhöhten postoperativen Schmerzen und Atemproblemen führt.

Absolute Kontraindikationen für die Laparoskopie sind selten. Zu den relativen Kontraindikationen zählen schwere ischämische oder Herzklappenerkrankungen, erhöhter Hirndruck (z. B. Hydrozephalus, Hirntumor, Kopfverletzung) und Hypovolämie.

Prämedikation

Prämedikation ist häufig nur erforderlich, wenn der Patient dies tut besonders ängstlich, wenn ein Benzodiazepin angebracht sein kann. H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer können Patienten mit einem erhöhten Aspirationsrisiko (z. B. Hiatushernie, Fettleibigkeit) verabreicht werden, da sie das Auftreten von Pneumonitis bei Aspiration verringern. Atropin kann die Vagus-induzierte Bradykardie verringern, verursacht aber auch unangenehme Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Tachykardie.Wir glauben, dass es vorzuziehen ist, Bradykardie zu behandeln, wenn sie auftritt, anstatt routinemäßig Vagolytika präoperativ zu verschreiben.

Anästhesietechnik

Die Wahl des Anästhetikums hängt von der Art der Operation und den Eigenschaften des Patienten ab . Ziel der laparoskopischen Chirurgie in der vorwiegend gynäkologischen Tagesumgebung ist es, eine schnelle Genesung mit minimalen Resteffekten, guter Schmerzkontrolle und ohne Übelkeit oder Erbrechen zu erreichen. Laparoskopische Operationen für größere abdominale Eingriffe haben unterschiedliche Prioritäten, da die Patienten ein umfassenderes Gewebetrauma erlitten haben, jedoch im Krankenhaus bleiben, wo eine stärkere Analgesie und Überwachung verfügbar sind. Alle Operationen müssen den chirurgischen Anforderungen gerecht werden und die Auswirkungen physiologischer Veränderungen auf den Patienten berücksichtigen. Die Optionen für die laparoskopische Chirurgie umfassen Vollnarkose, Regionalanästhesie oder Lokalanästhesie.

Vollnarkose

Vollnarkose mit endotrachealer Intubation und kontrollierter Beatmung wird als die sicherste Technik angesehen, da sie die Atemwege schützt und die Kontrolle ermöglicht von Paco2 und unterstützt die chirurgische Exposition; Es wird dringend empfohlen für lange Eingriffe oder für Patienten mit gastroösophagealem Reflux in der Vorgeschichte. Während der Handbeatmung sollte eine Magenvergrößerung vermieden werden, da dies das Risiko einer Beschädigung durch den Trokar erhöht und die chirurgische Sicht beeinträchtigt. Bei Magenblähungen kann eine Magensonde erforderlich sein, um den Magen zu dekomprimieren. Die Minutenlüftung kann erhöht werden, um das Kohlendioxid am Ende der Gezeiten aufrechtzuerhalten, was durch große Gezeitenvolumina von 12–15 ml kg – 1 erreicht werden kann. Dies verhindert die Mikroatelektase und damit die Hypoxämie, führt jedoch zu einem Anstieg des intrathorakalen Drucks und nachteiligen Auswirkungen auf die Herzfunktion. Die Verwendung eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) erhöht die intraoperative FRC, verringert die Hypoxämie und kann auch zur Verringerung der postoperativen Atelektase beitragen. PEEP kann jedoch das Herzzeitvolumen verringern, insbesondere bei Vorhandensein eines Pneumoperitoneums. Daher sollte es mit Vorsicht angewendet werden.

Die spontane Beatmung mit einem Larynxmasken-Atemweg (LMA) kann bei Patienten ohne Reflux oder Adipositas in der Vorgeschichte angewendet werden, bei denen kurze Eingriffe mit niedrigem IAP und geringem Grad durchgeführt werden Kopfneigung. LMA schützt jedoch weder die Atemwege vor dem Absaugen des Mageninhalts noch ermöglicht es die Kontrolle der Beatmung, um den Paco2 aufrechtzuerhalten.

Anästhetika

Die Einleitung einer Anästhesie sollte wie vom Patienten angegeben durchgeführt werden „s Zustand. Die Aufrechterhaltung mit Lachgas ist umstritten, da angenommen wird, dass sie mit einer Darmdehnung und damit einer veränderten laparoskopischen Sicht verbunden ist. Eine Zunahme der postoperativen Übelkeit und des Erbrechens mit Lachgasanästhesie tritt wahrscheinlich nur nach gynäkologischen laparoskopischen Eingriffen auf, jedoch nicht nach anderen Formen der laparoskopischen Chirurgie: Propofol-Infusionen können für Tagesverfahren verwendet werden und sind mit einer Verringerung von Übelkeit und Erbrechen verbunden.

Analgesie

Die Anforderungen an postoperative Analgetika hängen von der Operation ab. Eine Kombination von einfachen Analgetika, einschließlich Paracetamol und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs), die präoperativ oder intraoperativ verabreicht werden, ist für viele Verfahren häufig ausreichend s, insbesondere wenn sie durch intra- / retroperitoneale Lokalanästhetika (z. Sterilisation, Hernienreparatur). Tagesgynäkologische Eingriffe werden am häufigsten mit kurz wirkenden Opioiden (Alfentanil oder Fentanyl) behandelt, während eine umfangreichere Bauchoperation länger wirkende Opioide oder größere regionale Blockaden erfordert.

Die intraoperative Analgesie wird auch durch die Art der Opioide bestimmt Verfahren, aber bei längeren Operationen ermöglicht die Verwendung von kurzwirksamen Mitteln (z. B. Remifentanil) die Titration der Reaktion auf das Pneumoperitoneum.

Überwachung

Standardüberwachung, einschließlich EKG, nicht Invasiver Blutdruck, Pulsoximetrie, Kohlendioxid am Ende der Gezeiten und Überwachung der Wirkstoffe sind unerlässlich. Abhängig von der Operation und dem Zustand des Patienten kann eine zusätzliche Überwachung erforderlich sein.

Die Absorption des insufflierten Kohlendioxids erfordert eine genaue Überwachung des Kohlendioxids am Ende der Gezeiten, um eine Anpassung der Minutenbeatmung und die Aufrechterhaltung der Normokapnie zu ermöglichen Bei einer beeinträchtigten kardiopulmonalen Funktion kann der Unterschied zwischen Endtidal- und Paco2-Funktion groß und unvorhersehbar sein und eine direkte Messung des arteriellen Blutgases erfordern. Die Überwachung des Kohlendioxids bei Endtidal hilft auch bei der Früherkennung einer venösen Gasembolie. Die invasive arterielle Blutdrucküberwachung wird verwendet Bei kardiovaskulär beeinträchtigten Patienten ist es nützlich, den Urinausstoß bei diesen Patienten zu überwachen. Die Überwachung des Herzzeitvolumens und der transösophagealen Echokardiographie kann ebenfalls nützlich sein.

Ein peripherer Nervenstimulator sorgt für eine ausreichende Muskelparalyse und verhindert unerwartete Patientenbewegungen mit Risiko der versehentlichen Verletzung der Eingeweide.

Regionalanästhesie

Dies waren gelegentlich wir für gynäkologische Tagesverfahren.Eine epidurale Anästhesie wird normalerweise bevorzugt, um bei Bedarf eine längere Operation und Verlängerung des Blocks zu ermöglichen. Zu den Vorteilen gehören eine schnellere Genesung, eine geringere Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen, die Vermeidung von Effekten im Zusammenhang mit Vollnarkose (z. B. Halsschmerzen, Atemwegstrauma) und ein geringerer Bedarf an Opioiden. Zu den Nachteilen gehört die Notwendigkeit einer sehr hohen (T2 – T4) und weit verbreiteten Blockade mit daraus resultierender Myokarddepression, Bradykardie und vermindertem venösem Rückfluss. Ein regionaler Block lindert nicht die Beschwerden des Patienten von Schulterspitzenschmerzen, die durch Zwerchfellreizungen verursacht werden.

Lokalanästhesie

Dies ist eine nützliche Methode für ein diagnostisches laparoskopisches Verfahren, eine Leberbiopsie oder ein Staging von metastasierenden Erkrankungen. Die Vorteile ähneln denen der Regionalanästhesie, zu den Nachteilen zählen jedoch erhöhte Angstzustände und Schmerzen des Patienten. Möglicherweise ist eine Sedierung erforderlich, die an sich zu Komplikationen einschließlich Atemdepression führen kann. Lachgas kann anstelle von Kohlendioxid als Insufflationsgas verwendet werden, um das Ausmaß der Peritonealreizung zu minimieren. Es ist jedoch brennbar und Diathermie kann nicht angewendet werden.

Postoperative Genesung

Die Genesung nach laparoskopischen Eingriffen ist im Allgemeinen schneller als nach offenen Eingriffen. Die Lungenfunktion bleibt besser erhalten, wobei die erzwungene Vitalkapazität (FVC) und das erzwungene exspiratorische Volumen nach einer Sekunde (FEV1) nur geringfügig verringert werden, wobei die Atelektase geringer ist und der Gasaustausch daher besser ist. Die Schmerzen werden ebenfalls signifikant reduziert, da die Wunden kleiner und das Muskeltrauma geringer sind. Einige Patienten stellen fest, dass Schmerzen an der Schulterspitze die meisten Beschwerden verursachen. Dies ist jedoch nur von kurzer Dauer. Es gibt auch eine Verringerung der Inzidenz von postoperativem Ileus und eine schnellere Mobilisierung. All diese Faktoren führen zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer früheren Rückkehr zur Arbeit.

Die Überwachung sollte bei der Genesung fortgesetzt werden, da die durch das Pneumoperitoneum verursachten kardiovaskulären Effekte nach seiner Entlassung möglicherweise anhalten. Die Vorbeugung und Behandlung kleinerer Komplikationen ist wichtig, um unnötige Krankenhauseinweisungen zu vermeiden.

Key References