Medikamentengebrauch und Zahnfleischvergrößerung

Bakterien, Viren, Neoplasien und bestimmte Medikamente können die Gesundheit des Zahnfleisches negativ beeinflussen. Eine Zahnfleischvergrößerung erhöht das Risiko für Infektionen, Karies und Parodontitis und wirkt sich negativ auf die Ästhetik des Lächelns aus. Die Gingivavergrößerung wird sowohl durch systemische als auch durch entzündliche Faktoren ausgelöst und häufig durch häufig verschreibungspflichtige Medikamente verursacht. Diese Medikamente – Antikonvulsiva, Kalziumkanalblocker (CCBs) und Immunsuppressiva – fördern Veränderungen der Fibroblastenfunktion, die zu einer Erhöhung der extrazellulären Matrix des gingivalen Bindegewebes führen (Tabelle 1). Um die normale Fibroblastenfunktion und die Gesundheit des Zahnfleisches wiederherzustellen, muss möglicherweise das betreffende Medikament durch ein anderes Medikament ersetzt werden. Wenn eine Substitution nicht möglich ist, kann die chirurgische Entfernung von Zahnfleischgewebe Patienten, die von einer medikamenteninduzierten Zahnfleischvergrößerung betroffen sind, vorübergehend entlasten.

Die Entdeckung von Phenytoin im Jahr 1938 durch Merritt und Putnam war ein wichtiger Durchbruch bei der Behandlung von Patienten mit Epilepsie.1 Kurz nach seiner Einführung tauchten jedoch Berichte auf, die Phenytoin mit dem Überwachsen des Zahnfleisches in Verbindung brachten.2 Die Anfälligkeit für dieses Medikament ist nicht universell, da die Prävalenz der gutartigen Vergrößerung in verschiedenen Bevölkerungsgruppen variiert. Die durch Antikonvulsiva induzierte Zahnfleischvergrößerung ist bei Kindern und institutionalisierten Patienten signifikant höher. Bei nicht institutionalisierten Patienten liegt die Prävalenz des durch Phenytoin verursachten Überwucherns des Zahnfleisches bei etwa 50%, und der Zustand betrifft am häufigsten die Frontzähne des Oberkiefers (Abbildung 1) .3 Die Zahnfleischvergrößerung tritt typischerweise zwei Monate bis drei Monate nach Einnahme der ersten Phenytoin-Dosis auf

Seit 1938 wurden mehrere Antikonvulsiva – einschließlich Valproinsäure, Carbamazepin, Phenobarbital und Vigabatrin – eingeführt, um die nachteiligen Wirkungen von Phenytoin zu überwinden . Fälle von Zahnfleischvergrößerung wurden auch bei diesen Wirkstoffen festgestellt, aber solche Berichte sind selten und schlecht dokumentiert.

Aufgrund seiner Wirksamkeit bei der Kontrolle von Krampfanfallstörungen sowie seiner geringen Kosten und breiten Verfügbarkeit von Phenytoin ist nach wie vor das Mittel der Wahl zur Behandlung von Epilepsie – insbesondere bei Grand-Mal-, Temporallappen- und psychomotorischen Anfällen. Viele Patienten zögern, es durch eine neue Klasse von Antikonvulsiva zu ersetzen. Daher ist es unerlässlich, dass Fachkräfte der Mundgesundheit das erhöhte Risiko erkennen und bereit sind, die Phenytoin-induzierte Zahnfleischvergrößerung in diesen Patientenpopulationen anzugehen.

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

Diese Wirkstoffklasse wird häufig zur Behandlung von Bluthochdruck, Angina pectoris und supraventrikulären Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Diese Medikamente erzielen ihre hauptsächlichen therapeutischen Wirkungen, indem sie den Zufluss von Calciumionen durch Zellmembranen verhindern. Nicht alle CCBs wirken sich jedoch gleich auf die Gingiva aus. Nifedipin ist das am häufigsten betroffene CCB beim medikamenteninduzierten Überwachsen des Zahnfleisches (Abbildung 2 bis Abbildung 4) .4 Lederman et al. Berichteten 1984 erstmals über seine negativen oralen Wirkungen, und nachfolgende Studien zeigten, dass die Prävalenz von Nebenwirkungen zwischen 14% und 14% lag 83% .5–7

Die Prävalenz negativer gingivaler Effekte ist bei Verapamil und Amlodipin signifikant niedriger (4,2% bzw. 3,3%).8,9 Zahlreiche Berichte haben auch eine Zahnfleischvergrößerung mit der neuen Generation von CCBs in Verbindung gebracht, wie Felodipin, Nicardipin, Manidipin und Diltiazem.

IMMUNOSUPPRESSANTEN

Immunsuppressiva reduzieren die Inzidenz und den Schweregrad der Abstoßung von Allotransplantaten nach Transplantation wichtiger Organe (z. B. Leber, Bauchspeicheldrüse, Herz oder Lunge) sowie zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis

Seit seiner Entdeckung durch Borel et al. im Jahr 1977 ist Cyclosporin A das am häufigsten verschriebene Medikament zur Verhinderung der Abstoßung von Organen.10 Leider kann es schwerwiegende Nebenwirkungen haben, einschließlich Nephrotoxizität und Induktion eines diabetischen Zustands , chronische Kopfschmerzen und entstellende Zahnfleischvergrößerung (Abbildung 5). Die erste Veröffentlichung von Gingivawachstum wurde bei Nierentransplantationspatienten vier Wochen bis sechs Wochen nach der Anfangsdosis berichtet.11 Die Vergrößerung war beim labialen Aspekt der Gingiva stärker ausgeprägt und mit signifikanten Blutungen verbunden. Bei der chirurgischen Extraktion der Zähne wurde die Vergrößerung jedoch dauerhaft beseitigt. Die Prävalenz der Cyclosporin A-assoziierten Zahnfleischvergrößerung liegt zwischen 8% und 81%, wobei Kinder und Jugendliche dem größten Risiko ausgesetzt sind.12,13

Neue Immunsuppressiva wie Tacrolimus, Mycophenolatmophetil und Sirolimus wurden bereitgestellt Alternative Optionen für die Behandlung von Organtransplantationspatienten ohne das Risiko eines Überwucherns des Zahnfleisches.14

KLINISCHE EIGENSCHAFTEN

Während Die orale Manifestation jeder Art von medikamenteninduzierter Zahnfleischvergrößerung ist ähnlich und kein diagnostischer Faktor. Die Führung einer detaillierten Krankengeschichte des Patienten hilft Zahnärzten, eine genaue Diagnose zu erhalten. In ihren Anfangsstadien können Läsionen als feste Knotenvergrößerung der Interdentalpapillen auftreten und sich in der gesamten Mundhöhle präsentieren. Das Überwachsen der Gingiva betrifft häufiger die vordere Region mit einer stärkeren Aussprache auf den Gesichts- / bukkalen Oberflächen als auf den palatinalen / lingualen Oberflächen.15 Die Vergrößerung kann von einer leichten Zunahme der interproximalen Gingivapapillen bis zu einer starken Vergrößerung sowohl des Rand- als auch des Papillagewebes reichen. In schweren Fällen sind die gesamten Papillen und das umgebende Gewebe vergrößert, wodurch das Zahnfleischgewebe ein gelapptes Aussehen erhält (6).

Die Vergrößerung kann sich koronal erstrecken und das Kauen und Sprechen beeinträchtigen. Darüber hinaus kann es in Fällen mit Frontzähnen zu ästhetischen Problemen kommen. Überwachsenes Gewebe erzeugt Taschen, in denen sich pathogene Mikroben außerhalb der Reichweite einer Zahnbürste oder Zahnseide befinden können.

Obwohl diese Medikamente den darunter liegenden Alveolarknochen nicht direkt beeinflussen, kann sich die Zahnfleischvergrößerung bei Patienten mit bereits bestehender Parodontitis überlagern. oder Patienten können es gleichzeitig erwerben. Eine Zahnfleischvergrößerung kann in verschiedenen Formen auftreten, von nicht entzündeter, fester und fibröser Gingiva bis hin zu Zahnfleischgewebe, das von Ödemen, Erythemen und Blutungen dominiert wird unverwechselbarer klinischer Marker, der Fachleuten der Mundgesundheit hilft, eine genaue Diagnose zu erhalten. Diese Läsionen ahmen mehrere pathologische Zustände nach, die sich ähnlich manifestieren. Die Erweiterung kann lokalisiert oder verallgemeinert sein. Ein lokalisiertes Überwachsen des Zahnfleisches kann durch einen parodontalen Abszess, ein Fibrom oder ein pyogenes Granulom verursacht werden (Überwachsen des Gewebes durch Reizung, Trauma oder hormonelle Schwankungen, wie sie während der Schwangerschaft auftreten). Die lokale Natur dieser Läsionen – zusammen mit den klinischen Anzeichen und Symptomen sowie der medizinischen und zahnmedizinischen Vorgeschichte des Patienten – hilft, sie von der durch den Einsatz von Medikamenten verursachten Zahnfleischvergrößerung zu unterscheiden.

Generalisierte Gingivavergrößerung stellt bei einigen Patienten eine schwierige diagnostische Herausforderung dar. Der häufigste Faktor bei der Vergrößerung des Zahnfleisches ist der orale Biofilm, der als durch Plaque induziertes Überwachsen des Zahnfleisches mit Schuppenbildung und Wurzelplanung in Verbindung mit einer guten Selbstpflege behandelt werden sollte. Wenn die Läsionen drei Wochen bis vier Wochen nach der Behandlung bestehen bleiben, sollte der Patient an einen Arzt überwiesen werden, um eine systemische Erkrankung als ursächlichen Faktor auszuschließen. Nicht diagnostizierter oder schlecht kontrollierter Diabetes ist ein Hauptverursacher, der eine generalisierte entzündliche Zahnfleischvergrößerung und eine signifikante parodontale Zerstörung verursacht.

Andere systemische Erkrankungen, die eine Zahnfleischvergrößerung verursachen können, sind akute Leukämie, Wegener-Granulomatose und Skorbut. Schnelles Überwachsen des Zahnfleisches, begleitet von Blutungen, kann auf akute myeoblastische Leukämie, chronische myeloische Leukämie, akute lymphatische Leukämie oder chronische lymphatische Leukämie hinweisen. Bei 5% der Patienten, bei denen eine akute myeloblastische Leukämie diagnostiziert wurde, tritt eine Zahnfleischvergrößerung als erste Komplikation auf.16,17 Leukämie ist eine bösartige Erkrankung, deren erfolgreiche Lösung von einer frühzeitigen Diagnose und Behandlung abhängt. Oralmediziner sollten Patienten an einen Arzt überweisen, wenn ein schnelles Fortschreiten des Überwucherns festgestellt wird.16,17

Bei Wegener-Granulomatose erscheint die Gingiva geschwollen und hellrot mit einer körnigen Oberfläche, die als „Erdbeergummi“ bezeichnet wird. ” Die Differentialdiagnose wird durch diese charakteristische klinische Manifestation vermutet, muss jedoch durch Biopsie bestätigt werden. Skorbut, das Ergebnis eines Vitamin-C-Mangels, ist recht selten, aber bei Patienten, die von dieser Erkrankung betroffen sind, können starke Schwellungen und Blutungen des Zahnfleisches auftreten, die von beweglichen Zähnen begleitet werden. Ärzte können sich auf eine hohe Dosierung von Vitamin C und eine nicht-chirurgische Parodontaltherapie verlassen, um die Zahnfleischvergrößerung bei dieser Patientengruppe zu beheben.

Darüber hinaus kann ein generalisiertes Überwachsen auf eine seltene genetische Erkrankung zurückzuführen sein, die als erbliche Zahnfleischfibromatose bezeichnet wird Diese Fälle erfordern normalerweise einen chirurgischen Eingriff, um das überschüssige fibrotische Gingivagewebe zu entfernen. Ein erneutes Auftreten von Läsionen ist jedoch nicht vorhersehbar. Die fibrotische Natur dieser Läsionen sowie die medizinische und familiäre Vorgeschichte des Patienten können sie vom Arzneimittel unterscheiden -induziertes Überwachsen des Zahnfleisches.

Ätiologie und Risikofaktoren

Die Pathogenese der Arzneimittelinduzierung Die Zahnfleischvergrößerung ist nicht vollständig verstanden. Dies könnte auf eine Verringerung des Kollagenabbaus durch Kollagenase oder auf das Ergebnis einer Überproduktion der extrazellulären Grundsubstanz zurückzuführen sein.18,19 Andere mögliche Wege sind das Vorhandensein einer Untergruppe von Gingivafibroblasten, die genetisch für diese Medikamente anfällig sind.20 Johnson et al. Haben berichtet Die synergistische Wirkung von proinflammatorischen Zytokinen (IL-1b und IL-6) bei der Verbesserung der Kollagensynthese durch humane gingivale Fibroblasten als ein weiterer möglicher Faktor, der an dieser Erweiterung beteiligt ist.21

Biofilm ist ein gemeinsamer Risikofaktor für alle Formen der entzündlichen Parodontitis, und sein Vorhandensein verschlimmert die medikamenteninduzierte Gingivavergrößerung. Andere Risikofaktoren können das Geschlecht sein, da Männer dreimal häufiger ein Überwachsen des Zahnfleisches entwickeln als Frauen.22 Das Alter korreliert umgekehrt mit der durch Phenytoin und Cyclosporin A induzierten Vergrößerung des Zahnfleisches, da Kinder und Jugendliche diese Läsionen häufiger als Erwachsene haben .23 In Bezug auf die Dosierung gibt es widersprüchliche Berichte über einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Vergrößerung und der täglichen Einnahme einer dieser Arzneimittelklassen. In den meisten Berichten konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Medikamentendosis und dem Schweregrad der Zahnfleischvergrößerung festgestellt werden.18

BEHANDLUNG

Die wirksamste Behandlung für die medikamenteninduzierte Zahnfleischvergrößerung besteht darin, die beleidigende Droge. Medizinische Anbieter können CCBs beispielsweise durch Betablocker, Diuretika oder Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren ersetzen, von denen keines das Mundgewebe beeinflusst. Phenytoin kann durch Carbamazepin, Ethosuximid oder Natriumvalproat ersetzt werden.24 Cyclosporin A kann durch Tacrolimus ersetzt werden. Trotz dieser Optionen zögern Ärzte und Patienten häufig, auf ein anderes Regime umzusteigen, insbesondere wenn die Krankheit gut kontrolliert ist oder andere Optionen bereits untersucht wurden. Wenn ein Medikamentenwechsel nicht möglich ist, können einige Läsionen nicht chirurgisch behandelt werden. Leichte Läsionen einer CCB-induzierten Zahnfleischvergrößerung sprechen positiv auf Schuppenbildung und Wurzelplanung sowie antimikrobielle Mundspülungen an.

Eine gute Mundhygiene ist entscheidend, um weitere Entzündungen zu verhindern und positive Ergebnisse aufrechtzuerhalten, die mit professioneller Pflege erzielt werden, einschließlich einer periodischen nicht-chirurgischen Parodontaltherapie.Was die Phenytoin-induzierte Vergrößerung betrifft, so ist die gingivale Reaktion auf Schuppenbildung und Wurzelplanung aufgrund des hohen Kollagengehalts in den Läsionen nicht so günstig, was eine signifikante Schrumpfung des Gewebes verhindert. Chirurgische Exzisionen des vergrößerten Gewebes durch Eine Gingivektomie kann die Pseudotaschen beseitigen und die Gewebearchitektur, das Aussehen und die Funktion wiederherstellen. Dieser Vorgang wird mit Klingen, chirurgischen Messern, elektrochirurgischen Einheiten oder Lasern durchgeführt (Abbildung 7). Das Wiederauftreten einer medikamenteninduzierten Zahnfleischvergrößerung wurde in Fällen berichtet, die entweder mit chirurgischen oder nicht-chirurgischen Methoden behandelt wurden – insbesondere dann, wenn das Absetzen des betreffenden Arzneimittels nur vorübergehend war oder überhaupt keine Option war. Rezidive können bereits drei bis sechs Monate nach dem Eingriff auftreten und betreffen bis zu 40% der Patienten.25 Rezidive treten häufiger bei Patienten mit schlechter Mundhygiene oder ohne Zugang zu professioneller Pflege auf (Abbildung 8). P. >

Arzneimittelinduzierte Zahnfleischvergrößerung ist eine häufige Erkrankung, die durch eine Vielzahl von Medikamenten verursacht werden kann. Diesen Läsionen fehlen unterscheidbare klinische Marker von Plaque-assoziierten Läsionen und es kann schwierig sein, sie zu diagnostizieren. Eine detaillierte Anamnese hilft Ärzten bei der Anleitung zu Ätiologie, Diagnose und Behandlungsoptionen für Patienten mit medikamenteninduzierter Zahnfleischvergrößerung.

1. Merritt HH, Putnam TJ. Meilensteinartikel 17. September 1938: Natriumdiphenylhydantoinat bei der Behandlung von Krampfstörungen. JAMA. 1984; 251: 1062–1067.
2. Kimball OP. Die Behandlung von Epilepsie mit Natriumdiphenylhydantoinat. JAMA. 1939; 112: 1244–1245. Casetta I., Granieri E., Desidera M. et al. Phenytoin-induziertes Überwachsen des Zahnfleisches: Eine gemeindenahe Querschnittsstudie in Ferrara, Italien. Neuroepidemiologie. 1997; 16: 296–303.
3. Butler RT, Kalkwarf KL, Kaldahl WB. Arzneimittelinduzierte gingivale Hyperplasie: Phenytoin, Cyclosporin und Nifedipin. J Am Dent Assoc. 1987; 114: 56–60. Lederman D., Lumerman H., Reuben S., Freedman PD. Zahnfleischhyperplasie in Verbindung mit Nifedipin-Therapie. Fallbericht. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 620–622.
4. Barak S., Engelberg IS, Hiss J. Zahnfleischhyperplasie, verursacht durch Nifedipin. Histopathologische Befunde. J Periodontol. 1987; 58: 639–642. Fattore L., Stablein M., Bredfeldt G., Semla T., Moran M., Doherty-Greenberg J. M. Zahnfleischhyperplasie: eine Nebenwirkung von Nifedipin und Diltiazem. Spec Care Zahnarzt. 1991; 11: 107–109. Miller CS, Damm DD. Inzidenz von Verapamil-induzierter Gingivahyperplasie in einer Zahnpopulation. J Periodontol. 1992; 63: 453–456.
5. Jorgensen MG. Prävalenz der Amlodipin-bedingten gingivalen Hyperplasie. J Periodontol. 1997; 68: 676–678.
6. Borel JF, Feurer C, Magnée C, Stähelin H. Wirkungen des neuen anti-lymphozytischen Peptids Cyclosporin A bei Tieren. Immunologie. 1977; 32: 1017–1025.
7. Rateitschak-Plüss EM, Hefti A., Lörtscher R., Thiel G. Erste Beobachtung, dass Cyclosporin-A beim Menschen eine Zahnfleischvergrößerung induziert. J Clin Periodontol. 1983; 10: 237–246.
8. Friskopp J, Klintmalm G. Zahnfleischvergrößerung. Ein Vergleich zwischen mit Cyclosporin und Azathioprin behandelten Empfängern von Nieren-Allotransplantaten. Swed Dent J. 1986; 10: 85–96. Pernu HE, Pernu LM, Huttunen KR, Nieminen PA, Knuuttila ML. Zahnfleischüberwuchs bei Empfängern von Nierentransplantaten im Zusammenhang mit immunsuppressiven Medikamenten und möglichen lokalen Hintergrundfaktoren. J Periodontol. 1992; 63: 548–553.
9. Keown PA. Neue immunsuppressive Strategien. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 659–663. Marshall RI, Bartold PM. Eine klinische Überprüfung des medikamenteninduzierten Überwucherns des Zahnfleisches. Aust Dent J. 1999; 44: 219–232.
10. Demirer S., Ozdemir H., Sencan M., Marakoglu I. Zahnfleischhyperplasie als frühe diagnostische orale Manifestation bei akuter monozytischer Leukämie: ein Fallbericht. Eur J Dent. 2007; 1: 111–114.
11. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Orale Manifestationen einer akuten myelomonozytären Leukämie: ein Fallbericht und eine Überprüfung der Klassifikation von Leukämien. J Periodontol. 2002; 73: 664–668.
12. Barclay S., Thomason JM, Idle JR, Seymour RA. Inzidenz und Schweregrad von Nifedipin-induziertem Überwachsen des Zahnfleisches. J Clin Periodontol. 1992; 19: 311–314.
13. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Nifedipin-induzierte Gingivahyperplasie. Eine histochemische und ultrastrukturelle Studie. J Periodontol. 1985; 56: 211–215.
14. Pernu HE, Knuuttila MLE, Huttenen KRH, Tiilikainen ASK. Arzneimittelinduziertes Überwachsen des Zahnfleisches und Haupthistokompatibilitätsantigene der Klasse I1. Transplantation. 1994; 57: 1811–1813. Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X. Synergistische Verstärkung der kollagenen Proteinsynthese durch humane gingivale Fibroblasten, die in vitro Nifedipin und Interleukin-1-beta ausgesetzt waren. J Oral Pathol Med. 2000; 29: 8–12. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM. Prävalenz des durch Kalziumkanalblocker induzierten Überwucherns des Zahnfleisches: eine Community-basierte Studie. J Periodontol. 1999; 70: 63–67. Daley TD, Wysocki GP, Tag C.Klinische und pharmakologische Korrelationen bei Cyclosporin-induzierter Gingivahyperplasie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62: 417–421. Seymour RA, Smith DG, Turnbull DN. Die Wirkung von Phenytoin und Natriumvalproat auf die parodontale Gesundheit erwachsener epileptischer Patienten. J Clin Periodontol. 1985; 12: 413–419.
15. Ilgenli T., Atilla G., Baylas H. Wirksamkeit der Parodontaltherapie bei Patienten mit arzneimittelinduziertem Gingivawachstum. Langzeitergebnisse. J Periodontol. 1999; 70: 967–972.