Zusammenfassung
Ein 45-jähriger Mann mit bilateralen schmerzlosen subkutanen Massen an den Händen und Bewegungsverlust oder Kontraktur von die Finger. Anfänglich wurde eine medikamentöse Therapie zur Reduzierung der Serumharnsäure verabreicht, von der erwartet wurde, dass sie die Tophi reduziert. Während der Beobachtung in der Klinik trat jedoch ein spontaner Riss einer Strecksehne auf, und es wurde eine chirurgische Reparatur der Sehne und eine Resektion der Massen durchgeführt. Die chirurgische Untersuchung der rechten Hand zeigte hypertrophe, weiß gefärbte Kristallablagerungen, die den Extensor digitorum communis des Zeigefingers, der gebrochen war, sowohl umgaben als auch in ihn eindrangen. Die histopathologische Untersuchung der Probe ergab Befunde, die mit Gichttophi übereinstimmen. Tophaceous Gicht kann während der klinischen Beobachtung einen Sehnenriss induzieren, und eine chirurgische Resektion des Tophi kann erforderlich sein, um Rupturen zu verhindern.
1. Einleitung
Gicht ist gekennzeichnet durch Hyperurikämie und Anfälle einer akuten Synovialentzündung infolge der Ablagerung von Natriumuratkristallen. Aufgrund der jüngsten Verbesserungen bei der Behandlung von Hyperurikämie werden Gichttophi klinisch selten gefunden. Eine schlechte Kontrolle der Hyperurikämie kann jedoch in einigen Fällen zu einem schweren Tophus führen. Im Allgemeinen tritt eine spontane Sehnenruptur in der Hand in Verbindung mit rheumatoider Arthritis, Frakturen des distalen Radius oder Osteoarthritis des distalen Radioulnargelenks auf. Es gab nur wenige Berichte über Sehnenrisse in der Hand oder im Handgelenk aufgrund von Gicht. Wir berichten hier über einen ungewöhnlichen Fall, bei dem eine spontane Strecksehnenruptur infolge einer ausgedehnten Gicht, die die Hand betrifft, auftritt.
2. Falldarstellung
Der Patient war ein 45-jähriger Mann mit einer Hauptbeschwerde über mehrere Massen an Fingern und Händen. Die erste Masse wurde im Alter von 26 Jahren festgestellt, und obwohl bei dem Patienten von seinem Arzt Gicht diagnostiziert wurde, wurde sie nicht behandelt. Seine erste Untersuchung in unserem Krankenhaus erfolgte im Alter von 31 Jahren, und es wurde eine medikamentöse Behandlung gegen Hyperurikämie durchgeführt. Ungefähr fünf Jahre später stoppte er diese Behandlung jedoch selbst, und seitdem gibt es keine Aufzeichnungen über Konsultationen. Im Alter von 45 Jahren wurde der Patient in unserem Krankenhaus erneut untersucht, um sich einer Operation auf Tophi an beiden Händen zu unterziehen.
Die körperliche Untersuchung ergab mehrere Tophi an beiden Händen (Abbildung 1) und ähnliche Tophi bilateral an den Ellbogen. Knie, Zehen und Knöchelgelenke. Zu diesem Zeitpunkt wurde das PIP-Gelenk des rechten Zeigefingers zusammengezogen. Auf der Handfläche wurde eine MP-Gelenkluxation vermutet, das Gelenk konnte jedoch vollständig verlängert werden. Blutuntersuchungen zum Zeitpunkt der erneuten Untersuchung zeigten, dass der Harnsäurespiegel (UA) auf 11,2 mg / dl erhöht war. Die einfache Radiographie zeigte mehrere Weichteilschatten, die auf Tumore und Knochenerosion in den PIP-Gelenken der vier Finger und im MP-Gelenk des Zeigefingers hinweisen (Abbildung 2). Eine Palmar-Luxation des MP-Gelenks des Zeigefingers wurde ebenfalls beobachtet. Basierend auf den klinischen Befunden wurde bei dem Patienten Gichttophi diagnostiziert und die orale Verabreichung von Febuxostat (40 mg pro Tag) gegen Hyperurikämie wurde begonnen, um den Serumharnsäurespiegel zu senken. Es wurde erwartet, dass eine Verringerung der Harnsäure die Tophi verringern würde.
Nach etwa zwei Monaten klagte der Patient über seine Zeigefingerstörung und wurde überwiesen in unsere Klinik. Sein rechter Zeigefinger war schwer aktiv zu strecken, aber er konnte passiv gestreckt werden. Ein Bruch der Strecksehne des Zeigefingers wurde vermutet, und eine Operation zur Resektion der Masse und Reparatur der Strecksehne war geplant. Perioperative Befunde zeigten, dass der Extensor digitorum communis des Zeigefingers im MP-Gelenk von einer Masse befallen wurde und seine Ränder proximal und distal identifiziert wurden. Die Muskelsehne des Extensor indicis wurde auf der ulnaren Seite der Masse gefunden und war nicht gerissen (Abbildung 3). Nach der Resektion der Masse wurde die Muskelsehne des Extensor indicis in ihre ursprüngliche Position zurückgebracht, und der Patient konnte seinen Zeigefinger strecken. Daher war es nicht erforderlich, den Extensor digitorum communis zu reparieren. Wir haben auch die Massen in den PIP-Gelenken der Zeige-, Mittel- und kleinen Finger sowie in den MP-Gelenken der mittleren und kleinen Finger reseziert.Makroskopische Befunde zeigten, dass die Massen wie Gichttophi waren. Pathologisch wurden auch kristalline Massen gefunden, die von Palisaden mehrkerniger Riesenzellen und Lymphozyten umgeben sind, zusammen mit Fibrose (Abbildung 4). Die Hand wurde zwei Wochen lang mit einer Schiene immobilisiert, gefolgt von Bewegungstraining. Darüber hinaus wurde dem Patienten weiterhin Febuxostat (40 mg pro Tag) gegen Hyperurikämie verabreicht, und der UA-Spiegel sechs Monate nach der Operation betrug 5,5 mg / dl. Sechs Monate nach der Operation trat kein erneutes Auftreten des Tophi auf, und obwohl die Streckung des MP-Gelenks des Zeigefingers, das einen Bewegungsbogen von 60 ° (Bereich –20 ° bis 80 °) aufwies, etwas eingeschränkt war, Der Patient war mit den Verbesserungen der Kosmetik und der Fingerbewegung zufrieden (Abbildung 5).
3. Diskussion
Gicht ist eine entzündliche Erkrankung, die durch eine erhöhte Uratkonzentration im Serum und wiederkehrende Fackeln gekennzeichnet ist, einschließlich schmerzhafter, heißer, roter und geschwollener Gelenke und des umgebenden Gewebes. Im Allgemeinen wird Hyperurikämie als Serum-UA definiert, die 7,0 mg / dl überschreitet. Uratablagerungen produzieren schließlich bei Patienten mit einer langen Krankheitsgeschichte kalkhaltige Massen, die als Gichttophi bezeichnet werden. Früher traten etwa 70% der Fälle von Gichttophi bei Patienten mit einer Serum-UA von mehr als 11,0 mg / dl auf. Das Auftreten von Gichttophi nahm jedoch aufgrund der jüngsten Entwicklung von Antihyperurikämika ab. Laut einer Umfrage in den USA im Jahr 2010 trat bei 12% der Patienten mit Hyperurikämie Gichttophi auf. In Frankreich traten zwischen 2008 und 2009 bei 19,4% der Patienten mit Hyperurikämie Gichttophi auf. In Japan war die Auftrittsrate geringer als in westlichen Ländern; Gicht-Tophi traten zwischen 2007 und 2008 in 5% von 422 an unser Institut überwiesenen hyperurikämischen Fällen auf.
Gicht-Tophi werden normalerweise konservativ mit Medikamenten behandelt. Eine chirurgische Behandlung wird selten durchgeführt, da erwartet wird, dass die Tophi mit der medikamentösen Therapie abnehmen und chirurgische Komplikationen wie Infektionen, Gichtanfälle oder die Ausscheidung von Harnsäurekristallen auftreten. Die traditionellen Indikationen für eine Operation bei Gichttophi werden als (1) funktionell beschrieben, einschließlich Exzision, um das Tragen von Kleidung und Handschuhen zu ermöglichen, Wiederherstellung der Bewegung und Gelenkstabilität; (2) symptomatisch, einschließlich Schmerzreduktion, Dekompression der Nerven, Kontrolle der Infektion, Entladung der Nasennebenhöhlen und Hautgeschwüren; und (3) kosmetische Restauration, insbesondere bei Gicht in Hand und Handgelenk. In unserem Fall wurde eine Operation wegen Tophi aus funktionellen und kosmetischen Gründen durchgeführt.
Es wurde berichtet, dass Gichttophi in der oberen Extremität aufgrund einer Einklemmneuropathie, einer Flexionsdeformität des Fingers oder Sehnenrupturen chirurgisch reseziert wurden . Nach unserem besten Wissen gab es nur 5 Berichte über Hand- oder Handgelenkssehnenrupturen aufgrund von Gicht. Einige Fälle von Sehnenrupturen wurden berichtet. In einem Fall verursachte ein schmerzloser subkutaner Tumor einen Bruch der gemeinsamen Sehne des digitalen Streckmuskels, gefolgt von einer schlechten Streckung des Ringfingers. Es gibt auch wenige Fälle von Beugesehnenrupturen. Ein Bericht zeigte eine oberflächliche digitale Beugesehne, die infolge eines weit verbreiteten Gichttophis im Karpaltunnel gerissen war. Bei der Beobachtung von Gichttophi in einer Hand ist es sehr wichtig, sich daran zu erinnern, dass es Sehnen betreffen kann und diese reißen können.
Die Entscheidung, ob Kristalle aus dem Inneren der Sehnen oder der Bandbefestigungsstellen entfernt werden sollen ist schwierig, weil es oft notwendig ist, diese Gewebe zu zerstören, um Kristalle vollständig zu entfernen. Daher können Kristalle nicht häufig entfernt werden. Frühere Berichte zeigen, dass UA-Kristalle häufig postoperativ ausgeschieden werden.Dies deutet darauf hin, dass die Kontrolle der Hyperurikämie abhängig vom Grad der parenchymalen Degeneration der Sehnen Sehnenrupturen verhindern kann.
4. Schlussfolgerung
Wir führten eine chirurgische Behandlung für einen Fall von mehreren Gichttophi in den Fingern durch, der durch einen Bruch der Strecksehne des Zeigefingers kompliziert wurde. Es sollte anerkannt werden, dass Gichttophi Sehnenrupturen verursachen können, und die Kontrolle der Serum-UA ist wichtig, um Sehnenrisse zu verhindern.
Ethische Zulassung
Ethische Zulassungen wurden von der Ethikkommission von Tokio eingeholt Medizinische Universität für Frauen.
Zustimmung
Vor der Einreichung wurde eine schriftliche Einverständniserklärung der Patientin eingeholt.
Interessenkonflikte
Die Autoren keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Manuskript erklären.