Myxödemkrise mit Anfällen: Eine seltene lebensbedrohliche Präsentation – Ein Fallbericht und eine Überprüfung der Literatur

Zusammenfassung

Die Myxödemkrise ist eine lebensbedrohliche extreme Form der Hypothyreose mit einer hohen Sterblichkeitsrate, wenn unbehandelt. Eine Myxödemkrise tritt häufig bei älteren Patienten auf, insbesondere bei Frauen, und ist mit Anzeichen von Hypothyreose, Unterkühlung, Hyponatriämie, Hyperkarbie und Hypoxämie verbunden. Patienten können unterschiedliche organspezifische Symptome aufweisen. Krampfanfälle sind eine anerkannte, aber seltene Manifestation eines Myxödems mit einer sehr hohen Sterblichkeitsrate. Eine schnelle Diagnose und ein angemessenes Management können die Prognose verbessern. Viele Faktoren können die Entwicklung von Anfällen bei einem Patienten mit Myxödem beinhalten. Hyponatriämie ist eine solche Ursache, die im Hintergrund eines Myxödems in mittelschwerer bis schwerer Form auftritt. Wir berichten über einen älteren Mann, der einen generalisierten tonischen klonischen Anfall hatte, dem Gedächtnisstörungen und Schläfrigkeit vorausgingen. Er hatte eine mäßige Hyponatriämie und sehr hohe Schilddrüsen-stimulierende Hormonspiegel in Verbindung mit niedrigen freien Thyroxinspiegeln. Die Diagnose einer Myxödemkrise wurde gestellt und der Patient wurde erfolgreich mit Natriumkorrektur und Schilddrüsenhormonersatz behandelt.

1. Falldarstellung

Ein 68-jähriger männlicher Patient wurde mit einer ersten Episode eines generalisierten tonischen klonischen Anfalls, die 15 Minuten dauerte, in die Notfallbehandlungseinheit gebracht.

Eine detaillierte Anamnese ergab dies Er hatte in den letzten 1 Monat vor der Indexaufnahme eine leichte Gedächtnisstörung und Schläfrigkeit. Vor der Entwicklung von Anfällen gab es kein damit verbundenes Fieber, Durchfallerkrankungen, Atemwegsbeschwerden, morgendliche Kopfschmerzen mit Erbrechen oder ein fokales neurologisches Defizit. Es gab keine Vorgeschichte von Traumata. Er hatte in der Vergangenheit keine chronischen Krankheiten oder Anfälle, wurde nicht operiert und nahm keine Medikamente ein. Es gab keine Familiengeschichte von kardiovaskulären Ereignissen oder Epilepsie. Er ist Nichtraucher und hat keinen Alkohol konsumiert. Er war kein illegaler Drogenabhängiger.

Nach der Aufnahme blieb der Patient schläfrig und verbesserte das Bewusstsein nach dem Anfall nur geringfügig.

Bei der Untersuchung betrug sein Body-Mass-Index 27 kg / m² (Höhe 1,65 cm; Gewicht 73,5 kg). Er hatte ein geschwollenes Gesicht mit einer signifikanten Schwellung des Periorbitals und einem bilateralen, nicht narbigen Knöchelödem. Seine Haut war trocken und grob. Die Halsuntersuchung ergab keine Lymphadenopathie oder Kropf. Seine Körpertemperatur betrug 36 ° C. Die Vitalparameter ergaben eine Herzfrequenz von 45 Schlägen / min, einen Blutdruck von 140/100 mmHg und eine Atemfrequenz von 12 Zyklen / min bei einer Sauerstoffsättigung von 94% an der Luft. Die Glasgow Coma Scale (GCS) wurde aufgenommen, die sich bei anhaltender Schläfrigkeit verbessert hatte. Er hatte keine Anzeichen von äußeren Verletzungen. Es gab keine Nackensteifheit oder erkennbare Schwäche der fokalen Gliedmaßen. Sein Knöchelruck entspannte sich langsam, die Planta-Reaktion war Beuger und seine Fundi waren normal. Die Untersuchung des Atmungssystems und des Abdomens war normal.

Nach der klinischen Bewertung wurden Meningoenzephalitis, intrakranielle Läsion, Myxödem, metabolische Enzephalopathie und toxininduzierte Erkrankung als Differenzialdiagnosen herangezogen. Vorhergehende Gedächtnisstörungen, Schwellungen im Gesicht, trockene Haut, Unterkühlung, Bradykardie, niedrige Atemfrequenz und langsam entspannende Reflexe unterstützten die Diagnose eines Myxödems.

Grundlegende Untersuchungen ergaben, Hämoglobin, 10,5 g / dl, mit Makrozytose , normale Anzahl weißer Blutkörperchen und normale Entzündungsmarker. Sein zufälliger Blutzucker betrug 85 mg / dl, das Leberprofil ergab einen AST von 50 U / l (< 20), einen ALT von 65 U / l (< 17) und Serumkreatinin von 1,3 mg / dl (0,8–1,2). Die kontrastfreie Computertomographie des Gehirns war normal, mit Ausnahme der Möglichkeit einer intrakraniellen Läsion. Das Elektroenzephalogramm ergab diffuse langsame Wellen und deutete auf eine metabolische Enzephalopathie hin. Das Elektrokardiogramm zeigte eine Sinusbradykardie mit kleinen QRS-Komplexen. ST-Segmente waren niedergedrückt und T-Wellen zeigten in allen Ableitungen ein invertiertes Muster. Das Echokardiogramm zeigte einen leichten bis mittelschweren Perikarderguss mit guten linksventrikulären Funktionen, jedoch ohne Anzeichen einer Herztamponade. Zusätzlich betrug sein Kreatininkinase (CK) -Wert 455 U / L (24–195). Das septische Screening war negativ.

Sein Serumnatriumspiegel (Na +) betrug 125 mmol / l und Kalium betrug 4,0 mmol / l. Eine weitere Bewertung ergab eine niedrige Serumosmolalität (260 mOsm / l) mit einer Osmolalität im Urin von 426 mOsm / l und einer Natriumausscheidung im Urin von 54 mmol / l. Sein zufälliger Cortisolspiegel vor Beginn der Behandlung betrug 560 nmol / l, und der Schilddrüsenstimulierende Hormonspiegel (TSH) und der freie Thyroxinspiegel (fT4) betrugen > 100 mU / l (0,4–4) und 0,32 ng / dl (0,9–1,7). Eine Lumbalpunktion und eine Analyse der Liquor cerebrospinalis wurden durchgeführt, um die Möglichkeit einer Meningoenzephalitis auszuschließen, und die Liquorergebnisse waren normal.

Die Diagnose eines Myxödems wurde sowohl klinisch als auch biochemisch gestellt. Zusätzlich zu den sehr hohen TSH- und niedrigen fT4-Spiegeln hatte der Patient eine makrozytische Anämie, einen leichten Perikarderguss bei der Echokardiographie, eine Hyponatriämie im Hintergrund eines normalen Hydratationsstatus, erhöhte Leberenzyme und einen hohen CK-Wert zur Unterstützung der obigen Diagnose. Dies wurde weiter durch den hohen Gesamtcholesterinspiegel von 310 mg / dl (< 200 mg / dl) gestützt, der bei der nachfolgenden Bewertung festgestellt wurde. Ein definitiver Niederschlagsfaktor wurde bei unserem Patienten nicht identifiziert.

Als mögliche Ursachen für die Präsentation mit Anfällen und anhaltender Schläfrigkeit wurden Hyponatriämie und / oder Myxödem in Betracht gezogen. Unser Patient hatte einen mäßigen Grad an Hyponatriämie (125–129 mmol / l). Obwohl bei schwerer Hyponatriämie (< 125 mmol / l) offensichtliche neurologische Symptome auftreten, insbesondere wenn die Na + < 115 mmol / l, as Der Patient hatte anhaltende Schläfrigkeit, er wurde zunächst mit Na + -Korrektur behandelt. Bei Aufnahme erhielt er innerhalb von 20 Minuten einen Bolus mit 3% NaCl 100 ml, woraufhin sich sein GCS verbessert hatte. Danach wurde die Hyponatriämie mit Flüssigkeitsrestriktion behandelt. Nach 4 Stunden betrug das Na + -Serum 128 mmol / l. Darüber hinaus wurden allgemeine unterstützende Maßnahmen einschließlich einer allmählichen Erwärmung eingeleitet.

Der Patient wurde mit intravenösen (IV) Glukokortikoiden (Hydrocortison 50 mg 6 Stunden pro Stunde) nach Entnahme einer Blutprobe für zufälliges Cortisol begonnen und die Behandlung bis zum Glukokortikoidmangel fortgesetzt wurde ausgeschlossen. Nach Beginn der Glukokortikoide wurde er mit einer oralen Levothyroxin-Anfangsdosis von 400 μg über eine Magensonde behandelt, gefolgt von einer oralen Levothyroxin-Dosis von 100 μg täglich. Aufgrund der Nichtverfügbarkeit von intravenösem Levothyroxin wurde anstelle der empfohlenen IV-Form die orale Form verwendet. Die empfohlene Dosis beträgt IV Levothyroxin 200–400 μg, gefolgt von 1,6 μg / kg Ersatzdosis, wobei 75% davon verabreicht werden, wenn der tägliche Ersatz mit IV Levothyroxin erfolgt. Bei unserem Patienten wurde nach der Anfangsdosis (berechnete Dosis 1,6 μg / kg × 80 kg = 128 μg / Tag) im Alter eine niedrigere Dosis angewendet, um eine kardiovaskuläre Morbidität zu verhindern.

Eine sorgfältige Überwachung wurde durchgeführt Dies erfolgt im Hinblick auf die klinische Verbesserung, den täglichen Na + -Spiegel im Serum und fT4 alle 2 Tage wie in Abbildung 1.

Abbildung 1

Verbesserung der Parameter nach der Behandlung.

Nach einer guten klinischen Genesung wurde er innerhalb von sechs Wochen entlassen und überprüft. Sein fT4 betrug 1,12 ng / dl und TSH betrug 10,4 mU / l. Eine langsame Titration wurde durchgeführt, um einen normalen TSH-Bereich zu erreichen. Sein Gedächtnis und seine Wahrnehmung hatten sich mit der Auflösung der Gesichtsschwellungen deutlich verbessert. Biochemische Parameter, einschließlich Na +, Leberenzyme, Serumkreatinin, CK, Erythrozytenindizes und Echokardiogramm, hatten sich ebenfalls nach 3 Monaten Nachuntersuchung normalisiert.

2. Diskussion

Myxödemkrise / Koma ist eine seltene lebensbedrohliche klinische Erkrankung, die eine schwere Hypothyreose mit physiologischer Dekompensation darstellt. Der Begriff Myxödem-Koma ist eine Fehlbezeichnung, und die Myxödem-Krise kann ein angemessener Begriff sein, da nicht wenige Patienten überfordert und nicht offen komatös sind. Es ist selten und nicht anerkannt. Die genaue Prävalenz des Myxödem-Komas ist nicht bekannt. Selbst bei frühzeitiger Erkennung und angemessener Behandlung liegt die Mortalität zwischen 30 und 60%, wobei die meisten aufgrund von Atemversagen, Sepsis und gastrointestinalen Blutungen sterben. Myxödemkrisen treten meist bei Personen ab 60 Jahren auf, und fast 80% der Fälle treten bei Frauen auf. Das Myxödem-Koma tritt jedoch auch bei jüngeren Patienten mit mehr als 30 dokumentierten Fällen schwangerer Frauen auf.

Niedriges intrazelluläres Triiodthyronin (T3) als Folge einer Hypothyreose ist die grundlegende Pathologie in der Myxödemkrise, die zu Unterkühlung führt Unterdrückung der Herzaktivität. Der Körper versucht durch neurovaskuläre Anpassungen wie chronische periphere Vasokonstriktion, leichte diastolische Hypertonie und vermindertes Blutvolumen zu kompensieren. Eine verminderte Empfindlichkeit des Zentralnervensystems gegenüber Hypoxie und Hyperkapnie führt zu Atemversagen. Eine veränderte Gefäßpermeabilität führt zu Ergüssen und Anasarka. Wasserretention und Hyponatriämie treten sekundär zu einer verringerten glomerulären Filtrationsrate, einer verringerten Abgabe an das distale Nephron und einem Überschuss an Vasopressin auf. Eine verminderte Glukoneogenese, auslösende Faktoren wie Sepsis und gleichzeitige Nebenniereninsuffizienz können zur Hypoglykämie beitragen. Zusätzlich zu der generalisierten Depression der Gehirnfunktion können Hyponatriämie, Hypoglykämie, Hypoxämie und eine verringerte zerebrale Durchblutung fokale oder generalisierte Anfälle auslösen und das Bewusstsein wie im Indexfall verschlechtern.

Die meisten Patienten Bei Myxödemkrisen machen die primäre Hypothyreose und die sekundäre Hypothyreose 5% der Fälle aus. Dutta et al.berichteten, dass bei 39% der Patienten mit Myxödemkrise eine Hypothyreose nur zum Zeitpunkt der Krise wie bei unserem Patienten festgestellt wurde.

Das klinische Erscheinungsbild kann variieren, aber fast alle Patienten haben eine veränderte Mentation und 80% eine Unterkühlung. Zusätzlich zu den charakteristischen Merkmalen einer Hypothyreose können Patienten einige atypische Merkmale wie Herzblöcke, verlängertes QT-Intervall und Arrhythmien, Myokardinfarkt, Perikard- / Pleuraergüsse, Atemdepression, Hyperkapnie, Blutungsmanifestationen mit verlängertem APTT und erworbenen von Willebrand-Faktor aufweisen Defekte und Psychosen. Neurologische Manifestationen bei Myxödemen können von einer Veränderung des mentalen Status mit Langsamkeit, verminderter Konzentration und Lethargie, Kopfschmerzen, Lähmungen des Hirnnervs, Heiserkeit, Myopathie, Neuropathie, Reflexveränderungen, Ataxie, psychotischen Episoden und Anfällen reichen. Das endgültige Ergebnis wäre ein Koma-Zustand und die Rolle von Unterkühlung, CO2-Narkose, Hirnödem und anderen Stoffwechselstörungen bei der Entstehung von Koma sollte untersucht werden.

Das Auftreten von Anfällen bei Myxödemen kann verschiedene Mechanismen haben, aber Myxödeme selbst kann Anfallsaktivität auslösen. Die Ursache der epileptischen Anfallsaktivität bei Hypothyreose ist unbekannt. Dies kann auf ein Hirnödem zurückzuführen sein, das auf die Ausdehnung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens zurückzuführen ist. Dies kann mit einer unangemessenen Sekretion des antidiuretischen Hormons (ADH) und einer Hyponatriämie oder einer Hypoventilation mit postanoxischer Enzephalopathie zusammenhängen, die die Anfallsaktivität weiter beschleunigen kann.

Hyponatriämie wird bei bis zu 10% der Patienten mit Hypothyreose berichtet, obwohl dies normalerweise der Fall ist mild und verursacht selten Symptome. In Studien zur Wasserbelastung haben Patienten mit Hypothyreose eine verminderte Fähigkeit, freies Wasser auszuscheiden, und erreichen keine maximale Urinverdünnung. Obwohl einige Studien über erhöhte ADH-Spiegel bei Patienten mit Hypothyreose berichtet haben, ist die Literatur inkonsistent. Die bei schwerer Hypothyreose beobachtete Verringerung des Herzzeitvolumens und der glomerulären Filtrationsrate kann ein nichtosmotischer Stimulus für die ADH-Freisetzung sein. Jüngste Daten legen jedoch nahe, dass die durch Hypothyreose induzierte Hyponatriämie eher selten ist und wahrscheinlich nur bei schwerer Hypothyreose und Myxödem auftritt. Patienten mit einem niedrigen Plasma-Natrium hatten eine niedrigere mittlere freie T4-Konzentration und eine höhere mittlere TSH-Konzentration als die freie T4-Konzentration und die mittlere TSH-Konzentration der Patienten mit einer normalen Plasma-Natrium-Konzentration. Die Behandlung von Hypothyreose und Flüssigkeitsrestriktion ist normalerweise ausreichend für die Behandlung einer leichten Hyponatriämie bei Hypothyreose. Patienten mit möglicher hyponatriämischer Enzephalopathie sollten dringend gemäß den Protokollen zur Behandlung schwerer Hyponatriämie behandelt werden. Es ist jedoch Vorsicht geboten, um eine rasche Korrektur der chronischen Hyponatriämie zu vermeiden, die das Risiko einer zentralen Pontinmyelinolyse für Patienten gefährden könnte.

Patient im Indexfall mit einem generalisierten tonischen klonischen Anfall vor dem Hintergrund einer neu diagnostizierten schweren Hypothyreose und einer moderaten Hyponatriämie, über die in der Literatur im Zusammenhang mit Myxödemen und Anfällen relativ selten berichtet wird. Beide Faktoren könnten zur Entwicklung von Anfällen beigetragen haben, obwohl bekannt ist, dass ein klassischer Na + -Wert von < 120 mmol / l Anfälle verursacht. Er wurde anfänglich mit 3% NaCl behandelt, da er bei der Aufnahme im Hintergrund von Anfällen, gefolgt von anhaltender Schläfrigkeit, einen niedrigeren GCS-Spiegel aufwies.

Die Behandlung der Myxödemkrise umfasst den Ersatz von Thyroxinhormonen durch zusätzliche unterstützende Maßnahmen. Vor dem Thyroxinersatz sollte der Glukokortikoidersatz in Betracht gezogen werden, da sich die klinischen Merkmale der Myxödemkrise und des Cortisolmangels überschneiden können. Daher kann ein Schilddrüsenhormonersatz die Cortisol-Clearance erhöhen und den Cortisol-Mangel verschlimmern. Darüber hinaus sollte die Ursache des Fällungsmittels gesucht und behandelt werden.

Thyroxinersatz wird in Form von intravenösem (IV) Tetraiodthyronin (T4) empfohlen, hauptsächlich um eine schlechte gastrointestinale Resorption zu vermeiden. Die T4-Therapie bietet einen reibungslosen, gleichmäßigen und langsamen Wirkungseintritt mit einer relativ geringen Anzahl von unerwünschten Ereignissen. Die T4-Therapie vermeidet größere Spitzen und Täler im Körper. Die Werte von Serum T4 können leicht zu interpretieren sein. Triiodthyronin (T3) ist jedoch das aktive Hormon im Körper, und bei schweren Erkrankungen kann es zu einer verminderten Umwandlung von T4 in T3 kommen. Zu den Vorteilen der Verwendung von T3 gehören ein schneller Wirkungseintritt, eine frühere positive Wirkung auf neuropsychiatrische Symptome und eine signifikante klinische Verbesserung innerhalb von 24 Stunden. Für die Behandlung von Myxödemen stehen verschiedene Optionen zur Verfügung: (1) IV T4-Beladungsdosis von 200–400 μg Bolus (zum Auffüllen von Körperspeichern), gefolgt von 75% der berechneten Dosis von IV T4 pro Tag, bis der Patient wachsam ist, orales Thyroxin einzunehmen (2) IV T3 10–20 μg, gefolgt von 2.5–10 μg alle 8 Stunden während der ersten 2 Tage, bis der Patient wachsam ist, orales Thyroxin einzunehmen. (3) Kombination von IV T4 4 μg / kg (oder 200–300 μg) + IV T3 10 μg Bolus, gefolgt von T4 100 μg in 24 Stunden und 50 μg / Tag danach mit T3 2,5–10 μg alle 8 Stunden, bis sich der Patient erholt hat. Obwohl es vorteilhafte Effekte gibt, können schlechte Verfügbarkeit, Schwankungen der Serumspiegel von T3, nachteilige kardiale Effekte und begrenzte Verfügbarkeit die Verwendung von IV T3 einschränken. Es gibt eine Kontroverse über die ideale Behandlungsmethode und die American Thyroid Association empfiehlt die Kombination von IV T4 und T3. Die Messung der Schilddrüsenhormone alle 1-2 Tage wird empfohlen. Yamamoto et al. berichteten, dass LT4-Dosen von mehr als 500 μg pro Tag und LT3 von mehr als 75 μg / Tag mit einer erhöhten Mortalität verbunden waren. Die orale Verabreichung von T4 über die Magensonde hat sich als ebenso wirksam erwiesen, mit einem Nachteil wie der Magen Atonie kann die Absorption verhindern und den Patienten einem Aspirationsrisiko aussetzen. Dutta und Kollegen verglichen 500 μg orale Beladungsdosis von T4 mit 150 μg Erhaltungsdosis oral und 200 μg T4 intravenös, gefolgt von 100 μg T4 intravenös, bis sie ihre Vitalfunktionen wiedererlangten und in der Lage waren, orale Medikamente bei Patienten mit Myxödemkrise und einzunehmen fand keinen Unterschied im Ergebnis zwischen den Patienten. Arlot et al. berichteten, dass die orale Absorption von T4 variabel ist, das klinische Ansprechen jedoch selbst bei Myxödem-Ileus schnell auftritt, nachdem die orale T4-Dosis von 500 μg gefolgt von 100 μg / Tag mit IV T4 bei Patienten mit Myxödem verglichen wurde. In allen oben genannten Studien wurden jedoch höhere orale T4-Dosen als in der IV T4-Dosis verwendet. Patienten mit Gebrechlichkeit oder anderen Begleiterkrankungen, insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sollte eine niedrigere Anfangsdosis von T4 verabreicht werden. Schilddrüsenhormone können alle 1 bis 2 Tage gemessen werden, um die Reaktion zu identifizieren. Wir verwendeten orales T4 für unseren Patienten, der über 1 Woche sowohl klinisch als auch biochemisch eine deutliche Verbesserung gezeigt hatte.

Abkürzungen

Zustimmung

Schriftliche Einverständniserklärung wurde vom Patienten zur Veröffentlichung erhalten

Offenlegung

Einzelheiten zum Patienten finden Sie in den Krankenhausnotizen.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.

Autorenbeiträge

Uditha Bulugahapitiya stellte die klinische Diagnose. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake entwarf das Manuskript, überprüfte die Literatur und war an der direkten Behandlung des Patienten beteiligt. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.