Narrative Review: Klinische Bewertung der peripheren Gewebeperfusion bei septischem Schock

Internationale Richtlinien betonten, dass eine schnelle Identifizierung, Bewertung und Behandlung, die eine frühzeitige Antibiotikatherapie, Flüssigkeitsverabreichung und Vasopressorinfusion kombiniert, entscheidende Schritte sind das Management von septischen Schock. Trotz frühzeitiger Behandlung bleibt die Mortalität von Patienten mit septischem Schock hoch. Eine mögliche Erklärung könnte die anhaltende Gewebehypoperfusion trotz Wiederherstellung der makrohämodynamischen Parameter sein.

Die üblichen hämodynamischen Ziele für die Wiederbelebung von Patienten mit septischem Schock verwenden makrohämodynamische Parameter (Herzfrequenz, mittlerer arterieller Druck, zentralvenös) Druck). Anhaltende Veränderungen des Mikrozirkulationsblutflusses trotz Wiederherstellung der makrohämodynamischen Parameter können jedoch zu Organversagen führen. In einer Metaanalyse von 252 Patienten haben De Backer et al. zeigten, dass Veränderungen der Mikrozirkulationsperfusion die Mortalität bei schweren Infektionen vorhersagen, während der mittlere arterielle Druck oder das Herzzeitvolumen dies nicht taten. Bei kritisch kranken Patienten verbesserte die Optimierung des Herzzeitvolumens unter Verwendung steigender Dobutamin-Dosen den mikrovaskulären Blutfluss im sublingualen Bereich nicht. In einer anderen Studie hatte die Modulation des mittleren arteriellen Drucks durch Erhöhung der Noradrenalin-Dosis unterschiedliche unvorhersehbare Auswirkungen auf den Mikrozirkulationsfluss, die sich gelegentlich verschlechterten. Diese Dissoziation zwischen Makro- und Mikrozirkulationskompartimenten, die von Ince als „Verlust der hämodynamischen Kohärenz“ definiert wird, erfordert die Beurteilung der Gewebeperfusion der Endorgane bei Patienten mit septischem Schock und die Entwicklung von Instrumenten zur Analyse des Mikrozirkulationsblutflusses. Die direkte Identifizierung schwerer Mikrozirkulationsveränderungen bleibt am Krankenbett schwierig. Herkömmliche Marker für die Gewebeperfusion sind möglicherweise nicht leicht verfügbar (Laktat) oder es kann einige Zeit dauern, bis sie beurteilt sind (Urinausstoß). Die Haut, ein leicht zugängliches Organ, ermöglicht es Klinikern, die Perfusion des peripheren Gewebes mit nichtinvasiven Parametern am Krankenbett wie dem Hauttemperaturgradienten, der Nachfüllzeit der Kapillare, dem Ausmaß der Fleckenbildung und dem peripheren Perfusionsindex schnell zu bewerten.

Ziel dieser Überprüfung ist es, zu bewerten, ob die Beurteilung der Perfusion peripherer Gewebe bei septischen Patienten bei der Beurteilung der Schwere des Organversagens hilfreich sein könnte, und Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko zu untersuchen. Schließlich analysieren wir die verfügbaren Daten zur Implementierung der peripheren Perfusionsbewertung im Sepsis-Management.

Haut als Instrument zur Bewertung der Mikrozirkulation und Gewebeperfusion

Die Haut liefert wichtige Informationen bei Patienten mit septischem Schock. Als sichtbares und leicht zugängliches Organ ermöglicht die Haut die einfache Beobachtung der lokalen Mikrozirkulationsperfusion durch Veränderungen der Hauttemperatur (Hauttemperaturgradient), Perfusion (Nachfüllzeit der Kapillare) und Farbe (Fleckenbildung). Die Pathophysiologie dieser klinischen Störungen wurde nicht eingehend untersucht, aber mehrere Autoren gehen davon aus, dass der Hauptmechanismus für eine verminderte Durchblutung die lokale Vasokonstriktion ist, die durch sympathische Neuroaktivierung vermittelt wird. Zusätzliche Mechanismen könnten die mikrovaskuläre Durchblutung beeinträchtigen (Abb. 1), wie lokale endotheliale Dysfunktion (Abb. 2), Leukozytenadhäsion, Thrombozytenaktivierung und Fibrinablagerung. Diese klinischen, nicht-invasiven und einfach zu verwendenden Parameter sind attraktive Instrumente zur Verfolgung der Mikrozirkulationsperfusion bei Patienten mit akutem Kreislaufversagen. 2014 empfahlen mehrere europäische Experten, abnormale Hautperfusionsparameter in die Definition und Behandlung von Schock einzubeziehen.

Die subjektive Beurteilung der peripheren Hauttemperatur kann ein wertvolles Instrument bei der Beurteilung von Patienten mit septischem Schock sein. Vor achtzig Jahren haben Ebert et al. beschrieben die Haut von Patienten mit septischem Schock als „blass, oft verschwitzt“. Altemeier et al. Dann bemerkte er, dass eine feuchte und kalte Haut bei Patienten mit septischem Schock ein Faktor für eine schlechtere Prognose war.Kalte Hände und Füße sowie eine abnormale Hautfarbe sind die ersten klinischen Symptome, die sich bei Meningokokkenerkrankungen bei Kindern entwickelten. In einer Kohorte von 264 chirurgischen Intensivpatienten hatten Patienten mit kalter Haut an Extremitäten und Knien eine signifikant niedrigere zentralvenöse Sättigung und einen höheren Laktatspiegel im Vergleich zu Patienten mit normaler Hauttemperatur (4,7 ± 1,5 gegenüber 2,2 ± 1,6 mmol / l, p < 0,05). In einer prospektiven Kohortenstudie an 50 kritisch kranken Patienten mit Kreislaufstörungen, darunter 26 Patienten mit septischem Schock, untersuchten Lima et al. beobachteten, dass Patienten mit kalter Haut an den Extremitäten 48 Stunden nach der Wiederbelebung eine höhere Rate an Organversagen hatten als Patienten mit normaler Hauttemperatur.

Hauttemperaturgradienten können jedoch bei der Bewertung von genauer sein Patienten mit septischem Schock. Mehrere Studien untersuchten quantitative Temperaturgradienten bei kritisch kranken Patienten, insbesondere zwischen peripheren und Umgebungstemperaturen, zentralen und peripheren Körpertemperaturen sowie Hauttemperaturen von Fingern und Unterarmen. Temperaturgradienten korrelieren nicht mit dem Herzzeitvolumen, sondern sagen sowohl die Schwere des Organversagens als auch das schlechtere Ergebnis voraus. Joly et al. gemessene Temperaturgradienten von Zehen zu Umgebungstemperatur 3 h nach Aufnahme in einer gemischten Population kritisch kranker Patienten, und Nichtüberlebende hatten einen mittleren Zehen-Umgebungstemperaturgradienten von 0,9 ° C, während Überlebende einen Gradienten von 3,4 ° C hatten. Die Normalisierung der zentral-peripheren Temperaturgradienten (< 7 ° C) innerhalb der ersten 6 Stunden nach der Wiederbelebung sagte eine Korrektur der Hyperlaktatämie bei Patienten mit septischem Schock voraus. In einer kürzlich durchgeführten Studie mit 103 septischen Patienten haben Bourcier et al. berichteten über höhere Temperaturgradienten von Mitte zu Zehe und niedrigere Temperaturgradienten von Zehe zu Umgebungstemperatur bei Patienten mit septischem Schock im Vergleich zu Patienten mit Sepsis. Darüber hinaus war ein Anstieg des Temperaturgradienten von Zehen zu Umgebungstemperaturen unabhängig mit einer verringerten Mortalität auf der Intensivstation verbunden (OR 0,7 pro ° C, p < 0,001).

Finger-zu-Unterarm-Haut- und Zehen-zu-Umgebungstemperaturgradienten sind genauere Werkzeuge, die bei jedem Patienten ohne vorherige Unterkühlung, einschließlich Patienten mit dunkler Haut, verwendet werden können und quantitative Informationen mit guter Reproduzierbarkeit liefern (Tabelle 1, Abb. 3).

Kapillar-Nachfüllzeit

Die Kapillar-Nachfüllzeit (CRT) misst die Zeit, die die Haut benötigt, um nach Druck auf ein Weichgewebe (im Allgemeinen Fingerspitze) zur Grundfarbe zurückzukehren. Die CRT liefert wichtige Informationen zur Hautperfusion und zum Mikrozirkulationsstatus, spiegelt jedoch nicht das Herzzeitvolumen wider. Die visuelle Messung der CRT in Verbindung mit anderen klinischen Symptomen (Tachykardie, Schleimhauttrockenheit usw.) hilft bei der Diagnose einer Dehydration bei Kindern. Bei akuten Pathologien wie Magen-Darm-Infektionen oder Malaria stellt die CRT ein attraktives und einfach zu verwendendes Instrument für Ärzte bei der Erstuntersuchung schwerkranker Patienten dar. Die Variabilität der CRT zwischen den Bewertern war bei nicht ausgebildeten Ärzten schwach, ist jedoch in Zentren, die Experten für die Bewertung der Gewebeperfusion sind, insbesondere im Kniebereich, besser. Die Standardisierung des Fingerspitzendrucks (d. H. Wie lange? Wie stark ist der angewendete Druck?) Könnte die Reproduzierbarkeit der CRT verbessern. Ait-Oufella et al. erhielt eine gute Übereinstimmung zwischen den Bewertern, indem „15 s lang ein fester Druck ausgeübt wurde. Der ausgeübte Druck reichte gerade aus, um das Blut an der Fingerspitze des Nagels des Arztes zu entfernen, was durch das Auftreten eines dünnen weißen distalen Halbmonds (Blanchieren) unter dem Nagel veranschaulicht wird. ”

Die Messung der Nachfüllzeit der Kapillare korreliert mit dem Pulsatilitätsindex, einem von Ultraschall abgeleiteten Ersatzparameter, der den Gefäßtonus der viszeralen Organe bei Patienten mit septischem Schock widerspiegelt. Die CRT ist ein interessantes Instrument zur Beurteilung der Schwere einer akuten Erkrankung. Auf der Intensivstation berichteten Lima et al. Über einen Zusammenhang zwischen einer verlängerten CRT (> 4,5 s am Zeigefinger) und Hyperlaktatämie sowie einem höheren SOFA-Score. Bei Patienten mit septischem Schock Es wurde gezeigt, dass eine verlängerte CRT 6 Stunden nach der Wiederbelebung die 14-Tage-Mortalität vorhersagt, mit einer Area Under Curve (AUC) von 84% für eine Messung am Zeigefinger und 90% für eine Messung am Knie. A 2.4 – zweiter Schwellenwert auf dem Zeigefinger-Prädikat ted Mortalität mit einer Sensitivität von 82% (95% CI) und einer Spezifität von 73% (95% CI). Am Knie ein Schwellenwert von 4.9 s prognostizierten eine 14-Tage-Mortalität mit einer Sensitivität von 82% (95% CI) und einer Spezifität von 84% (95% CI).

Insgesamt, wenn als qualitative Variable verwendet (verlängert oder nicht), CRT ist ein zuverlässiges Triage-Tool zur Identifizierung kritisch kranker Patienten, bei denen das Risiko eines negativen Ergebnisses besteht. Die quantitative Messung der CRT sollte hauptsächlich von geschulten Ärzten bei Patienten mit nicht dunkler Haut angewendet werden (Tabelle 1, Abb. 3).

Mottling

Mottling, eine charakteristische Verfärbung der Haut nach verminderter Hautdurchblutung wird als Marker für einen Schock gelehrt, aber seine klinische Relevanz wurde bis in die letzten Jahre nur unzureichend untersucht. Es wurde über eine signifikante Beziehung zwischen der Fleckverlängerung und dem Gefäßtonus des viszeralen Organs berichtet, was darauf hindeutet, dass die Fleckenbildung die Hypoperfusion von Darm, Lebermilz und Nieren widerspiegeln könnte Der semi-quantitative klinische Score für die Fleckbildung (im Bereich von 0 bis 5), basierend auf der Ausdehnung dieser violetten Flecken von der Patella zur Peripherie, wurde entwickelt und mit einer hervorragenden Reproduzierbarkeit zwischen Beobachtern validiert (Kappa 0,87% (CI 95%)) ) (Abb. 4). Der Mottling-Score spiegelt die Schwere des Organversagens bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock zuverlässig wider und hilft bei der Identifizierung kritisch kranker Patienten mit schlechterem Ergebnis. In einer Studie mit Patienten mit septischem Schock war der Mottling-Score 6 Stunden nach der Wiederbelebung prädiktiv des Todes am Tag 14 (Odds Radio 16, CI 95% 4–81 für die Stadien 2–3; vs 74, CI 95% 11–1568 für die Stadien 4–5). Die Mortalität trat innerhalb der 12–24 Stunden für die Stadien 4 auf –5, innerhalb von 24–72 h fo r Stadien 2–3 und später als 72 Stunden für die seltenen Todesfälle in den Stadien 0–1 (Kaplan-Meier-Diagramme, p < 0,0001). In derselben Studie waren Herzzeitvolumen und Blutdruck am 14. Tag nicht mit der Mortalität assoziiert, was die Ungleichheit zwischen Mikrozirkulations- und Makrozirkulationsparametern bestätigte. Diese Ergebnisse wurden bei Patienten mit Leberzirrhose und septischem Schock bestätigt. Darüber hinaus verbesserte die Knie-CRT in Mottling-Gruppen ≤ 3 die Diskriminierung der Patienten entsprechend ihrem Ergebnis, wobei Nicht-Überlebende eine signifikant höhere Knie-CRT aufwiesen. Eine andere südamerikanische Studie bestätigte diese Ergebnisse bei Patienten mit septischem Schock. Die Sterblichkeitsrate am Tag 28 betrug 100%, wenn der Fleckungswert höher oder gleich Stufe 4 war, 77% für Stufe 2 und 3 und 45% für Stufe 1 oder niedriger. Der prognostische Wert der Fleckenbildung wurde auch bei nicht ausgewählten Intensivpatienten berichtet: Persistierende (> 6 h) Fleckenbildung über das Knie (> Stadium 2) war ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität (OR 3,29, 95% CI 2,08–5,19; p < 0,0001). Schließlich haben Preda et al. fanden den guten prädiktiven Wert des Mottling-Scores für die Mortalität am 28. Tag bei Patienten mit Sepsis, die keine Vasopressoren erhielten.

Zusammenfassend ist die Mottling-Bewertung ein zuverlässiges semi-quantitatives Werkzeug Dies spiegelt die Schwere des Organversagens bei nicht ausgewählten septischen Patienten mit oder ohne Vasopressoren wider und ist hilfreich, um kritisch kranke Patienten mit abwertendem Ergebnis zu identifizieren und Veränderungen während der Wiederbelebung zu überwachen. Bei Patienten mit einem Mottling-Score zwischen 0 und 3 kann die CRT-Messung des Knies mit einer Verbesserung der Risikostratifizierung verbunden sein (Tabelle 1, Abb. 3).

Peripherer Perfusionsindex

Peripherer Perfusionsindex ist definiert als die Differenz zwischen dem pulsatilen und dem nicht pulsatilen Teil der Pulswelle, gemessen durch Plethysmographie. Der periphere Perfusionsindex (PPI) gibt Auskunft über den peripheren Gefäßtonus durch die Pulsatilität, die Abnahme der Vasokonstriktion und die Erhöhung der Vasodilatation. Der periphere Perfusionsindex ist ein früher Prädiktor für eine zentrale Hypovolämie. In einer prospektiven Beobachtungsstudie in einer Notaufnahme unterschied sich der PPI nicht signifikant zwischen Patienten, die in das Krankenhaus eingeliefert wurden, und Patienten, die aus der Notaufnahme entlassen wurden, was darauf hindeutete, dass er nicht als Triage-Tool verwendet werden konnte. Bei kritisch kranken Patienten ist der PPI jedoch bei Patienten mit einer peripheren Perfusionsveränderung signifikant niedriger (0,7 gegenüber 2,3, p < 0,01). He et al. zeigten, dass der PPI bei Patienten mit septischem Schock im Vergleich zu Kontrollpersonen bei postoperativen geplanten Operationen verändert ist.Darüber hinaus war in derselben Studie der PPI bei Nichtüberlebenden signifikant niedriger. Mit einem Cutoff-Wert von 0,20 prognostizierte der PPI die Sterblichkeit auf der Intensivstation mit einer AUC von 84% (69–96), einer Sensitivität von 65% und einer Spezifität von 92%.