EOB-formatering vil variere fra forsikringsselskap, men alle EOB-er bør inneholde følgende informasjon.
Hver del av denne EOB-prøven tilsvarer følgende forklaringer. 
Navn på påmelding og policynummer: Identifiserer forsikringstakeren. Dette er vanligvis navnet på personen som bærer forsikringen. For barn vil dette mest sannsynlig referere til den voksne som er tilknyttet planen.
Adresse for påmelding: Angir adressen til påmeldte; dette bør verifiseres med hvert krav. En feil adresse kan forårsake problemer med betaling av krav.
Pasientnavn og pasient-ID #: Identifiserer pasienten som ble behandlet eller mottatt behandling og identifikasjonsnummeret for pasienten. Dette kan være et medlemsnummer eller et annet unikt identifikasjonsnummer
Krav # og behandlet dato: Et nummer tildelt av forsikringsselskapet for å identifisere kravet i deres datasystem. Datoen indikerer tidspunktet da kravet (eller revisjonen) ble behandlet av forsikringsselskapet, og fungerer som en logg over informasjon som var tilgjengelig på dette tidspunktet.
Leverandørnavn: Identifiserer navnet på lege eller sykehus som fakturerer tjenestene. Kontrolløren bør alltid bekrefte at dette samsvarer med mottatt behandling, og huske på at noen tjenester utføres uten ansikt til ansikt-interaksjon med pasienten (inkludert laboratoriearbeid, radiologi, apotek osv.).
Tjenestedetaljer, inkludert dato og tjenestested: Angir datoen da tjenesten ble levert til pasienten og stedet tjenesten ble administrert. Plasseringen kan være viktig når du vurderer, da noen tjenester bare dekkes på bestemte steder.
Faktureringskode: Dette nummeret representerer og identifiserer tjenesten som er utført spesifikt for diagnosen din, utstyret du bruker og til og med typen anlegg der omsorg ble mottatt. Denne koden er universell innen helse- og forsikringsbransjen, men er veldig spesifikk for tjenestene du mottok. Dette vil spille en viktig rolle i betalingstilleggene. Merk: Noen forsikringsselskaper kan bare levere denne informasjonen på forespørsel, men det er din rett til dette detaljerte sammendraget med koder.
Beløpsbeløp: Beløp som belastes av leverandøren relatert til din omsorg. Dette representerer det normale gebyret som leverandøren har utpekt som passende for tjenestene som tilbys. Tenk på dette som utsalgsprisen.
Tillatt beløp: Dette er beløpet forhåndsforhandlet av forsikringsselskapet og dets nettverk av leverandører for tjenestene du mottok. Dette beløpet tar også hensyn til det som er referert til som «vanlige og vanlige» (UCR) -gebyrer og påvirkes av leverandørens geografiske beliggenhet.
Ikke dekket: Beløp som forsikringsselskapet har utpekt som ikke dekket. innenfor planen din og er derfor ikke kvalifisert for betaling. Dette kan være en nettverksleverandør eller en spesifikk tjeneste som ligger utenfor fordelene for planen.
Årsakskode & Beskrivelse: Eventuelle justeringer av beløpene som er oppført i lovforslaget vil bli referert her. Hvis en tjeneste ble nektet, gir dette forklaring på hvorfor den ikke ble dekket innenfor planens spesifikasjoner. Ofte er flere detaljer om disse kodene innenfor fotnotene eller tilleggsdokumentasjon av EOB, hvis ikke beskrevet ved siden av koden.
Egenandel: Dette gjenspeiler beløpet pasienten må betale før de får utbetalt fordelene. Vanligvis vil hver pasient ha sin egen egenandel for å møte i henhold til detaljene i planen. Noen planer har forskjellige l evels for egenandeler i nettverket og egenandeler utenfor nettverket, og ekstra for egenandeler for apotek. Beløp som ikke dekkes i det hele tatt av forsikringsplanen din, blir ikke brukt på egenandelen.
Sambetaling: Dette er beløpet som kreves av pasienten når han søker tjenester fra en leverandør, og er beskrevet i forsikringen. planspråk.
Fordelsbeløp / betalingsbeløp: Dette er prosentandelen eller beløpet forsikringsselskapet betaler leverandørene på dine vegne. Betalt beløp vil bli bestemt av fordelingsplanen i planen din. Generelt vil deltakere og leverandører i nettet få høyere prosentandel; ikke-deltakende leverandører vil få betalt en lavere prosentandel av hele regningen.
På grunn av pasient / pasientansvar: Dette er beløpet pasienten er ansvarlig for å betale til leverandøren. Dette inkluderer kopibeløpet, beløpet mot egenandel, samt eventuelle ikke-dekkede gebyrer knyttet til deg.
Kundeservice Kontaktinformasjon: Dette er telefonnummeret og postadressen som brukes til å kontakte kundeserviceavdelingen. av forsikringen din, hvis du har spørsmål eller bekymringer knyttet til denne erklæringen.
Relevante retningslinjer og prosedyrer: Dette er et viktig avsnitt som beskriver prosedyrene for ytterligere oppfølging knyttet til medisinsk behandling og behandling og refusjon av forsikring. Informasjon angående klager er oppført i dette avsnittet, og er ofte tidsfølsom. Prosessen for å sende inn krav på nytt er også identifisert.