Anemi ved kronisk nyresykdom: Protokoll for studier, behandling og henvisning til nefrologi Nefrología (engelsk utgave)

Anemi er en hyppig komplikasjon av kronisk nyresykdom (CKD) og det er assosiert med en reduksjon i pasientens livskvalitet, det forårsaker en økning i sykelighet og dødelighet og akselererer utviklingen av CKD. Hos pasienter med CKD er anemi definert som situasjonen der konsentrasjonen av hemoglobin (Hb) i blodet er under 2 ganger SD for gjennomsnittlig Hg for den generelle befolkningen, korrigert for alder og kjønn.

Hovedårsaken til anemi ved CKD er utilstrekkelig produksjon av endogent erytropoietin, et hormon som virker på differensiering og modning av forløperne til de røde blodcellene. Andre medvirkende faktorer har blitt anerkjent de siste årene som en nedsatt respons av benmargen på erytropoietin forårsaket av uremiske toksiner, betennelse, redusert tilgjengeligheten av jern for erytropoies og økte nivåer av hepcidin, en forkortet halveringstid for røde blodlegemer (RBC) eller vitaminmangel (vitamin B12 eller folsyre), blant annet.1

Ved CKD kan anemi forekomme i tidlige stadier (CKD trinn 2 og 3, i KDIGO-retningslinjene). Hb-nivåene synker når den estimerte glomerulære filtreringshastigheten (eGFR) er rundt 70 ml / min / 1,73 m2 (menn) og 50 ml / min / 1,73 m2 (kvinner). Imidlertid er anemi mer vanlig i CKD-trinn 4 (enda tidligere hos diabetespasienter) og forverres etter hvert som CKD utvikler seg. I avanserte stadier av CKD og i dialysepopulasjonen er anemi tilstede hos så høyt som 90% av pasientene.2,3

Tilstedeværelsen av anemi hos pasienter med mild til moderat reduksjon i eGFR kan tolkes som av nyreopprinnelse, men andre faktorer kan være medvirkende. I disse tilfellene er det viktig å identifisere jernmangelanemi, som er den hyppigste årsaken til anemi – spesielt hos pasienter som mottar blodplater eller antikoagulasjonsbehandlinger – eller andre typer anemi som mangel på vitamin B12 eller folsyre. Noen ganger kan begge typer anemi, nyre- og jernmangel sameksistere.

Mål med dette manuskriptet

• –

  Erkjenn det hos pasienter med redusert eGFR (

ml / min / 1,73m2) kan det være anemi, hvor hyppigheten øker med alvorlighetsgraden av sykdommen (stadium ≥4), og det bør derfor be om en blodtelling med jevne mellomrom.

–

For å lære hvilken ytterligere tester bør rekvireres i tilfelle anemi hos en CKD-pasient, for å utelukke andre samtidige årsaker til anemi (spesielt jernmangel).

–

Å vite hva og hvordan å rette opp andre mangler (spesielt jernmangel) før klassifisering av anemi som nyreopprinnelse og henvises til nefrolog.

–

Bestem når en CKD-pasient med anemi skal henvises til nefrologen for resept på intravenøst jern- eller erytropoiesestimulerende middel (ESA) og når pasientene skal henvises til andre spesialiteter (hematologi, indremedisin eller andre).

–

Å vite målene for Hb, jern og andre parametere hos anemiske CKD-pasienter med og uten ESA-behandling.

Definisjon av anemi ved kronisk nyresykdom

Følgende terskelverdier for Hb (Hb

g / dl hos menn, Hb g / dl hos kvinner) stiller diagnosen anemi, men indikerer behovet for behandling. Ved uforklarlig lavt Hb-nivå anbefales det å bekrefte denne lave verdien før du starter et diagnostisk opparbeid.4 Diagnose av anemi ved kronisk nyresykdom Kjennetegn

Anemien assosiert med CKD er vanligvis normocytisk og normokrom og uten jernmangel (ferritin > 100ng / ml og transferrinmetningsindeks, > 20%). Hvis andre parametere viser seg å være unormale, bør andre årsaker til anemi mistenkes.

Det bør huskes at diagnosen nyreanemi er en diagnose ved ekskludering, det vil si når en pasient har KKD og anemi og andre årsaker er ekskludert.

Når skal man starte evalueringen av anemi ved kronisk nyresykdom?

Pasienten bør gjennomgå evaluering for anemi så snart Hb er redusert (Hb

g / dl hos menn eller g / dl hos kvinner), 5 eller i det minste, og ifølge konsensusdokumentet på CKD6:

• •

  Når verdien av Hb er g / dl hos premenopausale kvinner og prepubertale pasienter.

• •

  Når verdien av Hb er g / dl hos voksne menn og postmenopausale kvinner.

Målefrekvens for Hb i en pasient med kronisk nyresykdom?

I følge KDIGO-retningslinjene skal hemoglobinnivået måles hos pasienter med CKD5:

• a)

  Hos pasienter UTEN kjent anemi, bør Hb-nivåene være målt når klinisk indikert (utvikling av anemi symptomer: asteni, dyspné, takykardi osv.) og:

• •

  Minst en gang i året hos pasienter med CKD trinn 3 (eGFR 60–30 ml / min / 1,73 m2).

• •

  Minst 2 ganger i året hos pasienter med CKD trinn 4–5 som ikke er i dialyse (eGFR

ml / min / 1,73 m2).

•

Minst hver tredje måned hos pasienter med stadium 5 dialyse (CKD-5D) i hemodialyse (HD) eller peritonealdialyse (PD)

• b)

  Hos pasienter med anemi og ikke behandlet med ESA, bør Hb-nivåer måles når det er klinisk indikert og:

• •

  Minst hver tredje måned hos pasienter med CKD-trinn 3–5 som ikke er i dialyse (CKD-ND) eller stadium 5D på PD.

• •

  Månedlig hos pasienter med CKD 5D i HD.

• c)

  Hos pasienter med anemi som får ESA, skal Hb-nivåer måles når det er klinisk indikert og:

• •

  Månedlig i korrigeringsfasen.

• •

  I vedlikeholdsfasen: hos pasienter med CKD-ND (ikke i dialyse) minst hver tredje måned og hos pasienter med CKD-5D (i hemodialyse) månedlig og annenhver måned hos pasienter med CKD-5D (i peritone al dialyse).

• •

  Den første studien av anemi som mistenkes å være av nyreopprinnelse bør alltid omfatte5:

• –

  Komplett blodtelling med hemoglobin, røde blodlegemer (MCV, MCH), leukocytter (og differensialtelling) og blodplateantall.

• –

  Absolutte retikulocytter.

• –

  Parametere for jernmetabolisme: jern, ferritin, transferrin og trasnferrinmetningsindeks (TSAT).

• –

  Vitamin B12 og folsyre.

Hos pasienter med CKD-5D i hemodialyse, anbefales det å få prøver umiddelbart før dialysesesjonen og på ukedagens ukedag.

Behandling av anemi ved kronisk nyresykdom

Behandlingen av anemi assosiert med CKD er basert på jernadministrasjon og ESA.

Indikasjoner på jernbehandling

Jernmangel er hyppig hos pasienter med CKD og kan forårsake anemi og hyporesponsivitet mot ESA-EPO, så det må korrigeres for å sikre optimalisering av erytropoes. Administrering av jern kan gi en økning i Hb-nivåer (selv i fravær av bevis for jernmangel), og hos noen pasienter tillater det å oppnå målet Hb-nivå. Jernparametere bør korrigeres før og under behandlingen AEE, for å oppnå en tilstrekkelig respons som til og med kan muliggjøre en reduksjon i dosene med doser av AEE EPO. Imidlertid, selv om risiko-nytte-balansen er gunstig, bør det ikke glemmes at jernbehandling gir potensielle risikoer (spesielt intravenøst) (tabell 1).

Definisjon av jernmangel ved kronisk nyresykdom

• •

  Absolutt mangel: uttømming av jernreserver. Serumferritinkonsentrasjon

ng / ml og TSAT

•

Funksjonell mangel: TSAT

Jernterapi: indikasjon på jernterapi hos pasienter med CKD

• a)

  Absolutt jernmangel (ferritin

ng / ml og TSAT

b)

Å øke Hb-konsentrasjonen før initiering av ESA hvis TSAT er

ng / ml i CKD-ND (eller ferritin ~ 300 mg / ml i CKD-5D).

c)

Hos pasienter med CKD som får ESA for å øke Hb-nivåene eller for å redusere dosen av ESA hvis TSAT ng / ml.

Mål: ferritin 200–500ng / ml; IST ∼30%.

Under behandling med jern skal en TSAT på 30% og et ferritin på 500 ng / ml ikke overskrides med vilje hos pasienter med CKD-ND, eller med ERC-5D.4 Jernparametere bør bestemmes minst etter 15 dager med den siste intravenøse dosen av jern; ellers kan det hende at oppnådde verdier ikke er pålitelige.

Oral jernadministrasjon

Hos pasienter med CKD som ikke er i dialyse eller peritonealdialyse, er det å foretrekke å starte behandling med oralt jern. Dosene som er foreskrevet hos en voksen pasient vil være rundt 200 mg / dag av elementært jern fordelt på 2-3 doser (helst jernholdige salter for bedre absorpsjon), og helst under faste forhold.

Hovedproblemene forbundet med oral jernbehandling ved CKD er gastrointestinal intoleranse, problemer med tarmabsorpsjon eller manglende samsvar, noe som kan kreve at pasienten sendes til sykehuset for å motta jern intravenøst (tabell 2).

Administrasjon av intravenøst jern

I pasienter med CKD-ikke i dialyse, er intravenøs jernadministrasjon indikert hvis:

• •

  Mål for jernparametere ikke oppnås ved oral jernbehandling i 3 måneder eller når det er intoleranse mot oral jern eller malabsorpsjon.

• •

  Hos pasienter med alvorlig anemi og jernmangel der det kreves en rask Hb-respons.

• •

  Pasienter med kroniske inflammatoriske prosesser som viser funksjonell jernmangel (TSAT

Hos de fleste pasienter med CKD-5D i hemodialyse, siden det er høye krav, anses det usannsynlig at de når jernmål ved bruk av oralt jern, så de vil trenge behandling med intravenøst jern.

Hos pasienter med CKD-5D i peritonealdialyse som har absolutt eller funksjonell jernmangel, spesielt hvis de får ESA.

Siden intravenøs jernbehandling krever administrering i et sykehus, er indikasjonen en årsak til henvisning til nefrolog.5

Indikasjon på behandling med ESA-EPO ved kronisk nyresykdom

Hvis pasienten har tilstrekkelige jernparametere og etter å utelukke eller korrigere andre årsaker til anemi, og Hb er ≤10g / dl , bør pasienten henvises til nefrologi for å vurdere behandlingen med ESA (vurder verdien Hb

g / dl hvis pasienten er ung, aktiv eller med symptomer på anemi). ESA er inkludert i gruppen poliklinisk sykehus som utleverer medisiner.

Nevrologen bør vurdere fordelene og risikoen ved behandling med ESA hos en anemisk pasient med CKD. Som en generell regel bør Hb-målene være mellom 10 og 12 mg / dl hos CKD voksne pasienter behandlet med ESA, og alltid vurdere symptomer og komorbiditeter. Den totale korreksjonen av anemi (Hb ≥13g / dl) under behandling med ESA-EPO er ikke indikert, siden dette Hb-nivået ikke er forbundet med en forbedring i prognosen mens det er en økt risiko for bivirkninger (hypertensjon, hjerneslag, trombose av vaskulær tilgang, kreftprogresjon osv.) 4,5 (Tabell 3).

Målet med Hb-nivå vil bli individualisert i hver pasient i henhold til alder, aktivitetsgrad og tilhørende komorbiditeter, men Hb-verdier ≥13g / dl bør ikke nås med vilje.

Henvisning til nefrologi for behandling av anemi

Indikasjonene for henvisning av en CKD-pasient med anemi bør være (fig. 1):

• •

  Indikasjon av intravenøs jernbehandling (svikt / intoleranse for oral jern).

• •

  Indikasjon på behandling med ESA.

• •

  Hos pasienten behandlet med ESA med bekreftet Hb ≥13g / dl eller Hb ≤9g / dl som trenger dosejustering.

Konflikt av interesser

Forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.