Otomycosis er subakutt eller kronisk overfladisk soppinfeksjon i den ytre øregangen og øreklokken. Det er den mest hyppige soppinfeksjonen i øre-, nese- og halsklinikker. Organismene som er ansvarlige for denne kliniske enheten er vanligvis miljøsaprotrofiske sopp, spesielt A. niger. Soppene er vanligvis sekundære inntrengere av vev som allerede er gjort utsatt for bakterielle infeksjoner, fysisk skade eller overdreven opphopning av cerumen i den ytre øregangen. Noen ganger er det bare ikke-patogen soppkolonisering av den ytre øregangen.
Historisk perspektiv
Andral og Gavarret i 1843 og Mayer i 1844 beskrev først soppinfeksjoner i den ytre øregangen og deretter foreslo Virchow at begrepet ‘otomycosis’. I 1851 var Pacini den første som beskrev et preparat for behandling av otomycosis (sitert av Tom, 2000). Ytterligere rapporter ble publisert på begynnelsen av det tjuende århundre (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf beskrev forholdet mellom ulike sopper til denne kliniske enheten (Wolf, 1947). Det ble postulert at rensing og tørking var viktige aspekter av ledelsen og ga symptomatisk lindring, men om ytterligere behandling var nødvendig forble kontroversiell. Gregson et al. Innså betydningen av soppinfeksjoner i etiologien til otitis externa og stemplet den som en forsømt sykdom (Gregson et al., 1961).
A. dominerende rolle A. niger i otomycosis ble etablert i 1960- og 1970-tallet (Damato et al., 1964; Bezjak, 1970). Damato mente også at tilbakefall var sannsynlig hvis rensing og tørking var de eneste styringsregimene og uttalte videre rollen som tolnaftat i behandlingen (Damato, 1966 & 1973). Stern et al foreslo at de fleste tilfeller av otomycosis ville løse seg med grundig rensing og tørking (Stern et al, 1988). Otomycosis er klassisk blitt beskrevet som en soppinfeksjon i den ytre øregangen, men Paulose et al. Foreslo at begrepet skulle utvides og omdefineres til å omfatte soppinfeksjoner i mellomøret og åpne mastoid hulrom (Paulose et al, 1989). Ondartet (invasiv) otitis externa, den alvorligste sykdomsformen, ble først beskrevet av Chandler (Chandler, 1968). Haruna et al. Oppdaterte de histopatologiske funnene av otomycosis (Harunaet al, 1994), som ble utdypet videre av Vennewald et al (2002).
Epidemiologi
Otitis externa er vanlig og manifesterer seg som en akutt eller kronisk skjema. Den akutte formen rammer fire av 1000 personer årlig, og den kroniske formen rammer 3-5% av befolkningen. Akutt sykdom skyldes ofte bakteriell (90%) eller sopp (10%) gjengroing i en øregang utsatt for overflødig fuktighet eller for lokale traumer (Osguthorpe et al, 2006).
Sopp har blitt implisert generelt i ~ 9% av tilfellene av ekstern otitt. I ulike studier er det anslått at omtrent 5-25% av totale tilfeller av otitis externa skyldes otomycosis (Del Palacioet al, 1993). Sykdommen er distribuert over hele verden. Otomykose er mer utbredt i varme, fuktige klimaer, spesielt i regntiden sammenlignet med tørre eller kalde klimaer. Det er hyppigere hos personer med lavere sosioøkonomisk status med dårlige hygieniske forhold. Det er oftest sett mellom 2. og 3. tiår av livet. Arbeidere i moldy eller støvete omgivelser blir vanligvis mer berørt. Forekomsten av otomycosis er høyere hos underernærte barn sammenlignet med normale barn (Enweani et al, 1997).
Det er mange lokale predisponerende faktorer for otomycosis som kronisk infeksjon i øret, bruk av oljer, øredråper, steroider, svømming og tegn på soppinfeksjon andre steder som vaginitt eller onykomykose, etc. Lokale lesjoner observert i bakteriell ørebetennelse skaper gunstige forhold for vekst av sopp i det ytre og mellomøret, så vel som i postoperative hulrom. , spesielt i tilfeller av åpen type kirurgi. Vedvarende fuktighet i den ytre øregangen disponerer for soppinfeksjon.
Leger må ha et høyt nivå av mistanke om otomykose som en årsak til vedvarende otorré, spesielt etter behandling med topiske antibiotikadråper. Ofloxacin er fortsatt et utmerket valg for bakteriell otorrhea, men det ser ut til å øke forekomsten av otomycosis (Jackman et al, 2005). Det har vært en økning i utbredelsen av otomykose de siste årene, muligens knyttet til den omfattende bruken av antibakterielle øreplugger.
Mykologi
I omtrent 75% tilfeller av otomykose er Aspergillus-slekten alene årsaksmidlet. A. niger er den vanligste årsaken, med tilfeldige tilfeller forårsaket av A. flavus og A. fumigatus (Than et al, 1980; Mugliston et al, 1985; Paulose et al, 1989; Lucente, 1993). I en annen studie var Aspergillus den dominerende slekten til sopp isolert fra tilfeller av otomycosis som omfattet 92% med A.niger implisert i 71% av den totale isolerte soppen (Yehia et al, 1990).
Kliniske egenskaper
Otomycosis presenterer vanligvis en historie med kløe, irritasjon, ubehag, smerte og sparsom utslipp fra de berørte øre. Det er også en følelse av blokkering i øret på grunn av innsamling av ruskemateriale i ytre hørselskanal. Irritasjon er mer markert i sopp sammenlignet med bakteriell otitis externa.
Pruritus og utflod er de vanligste symptomene, med rød hudhud og foring av trommehulen er vanlig (Kurnatowski et al, 2001). Disse manifestasjonene er vanligvis ensidige, men sjelden er det også sett bilateral involvering. Hvis det er en samtidig perforering av trommehinnen og særlig otalgia er et fremtredende trekk, bør suppurativ otitis media forårsaket av Aspergillus eller andre sopp vurderes (Tiwari et al, 1995; Ibekwe et al, 1997). Soppinfeksjon bør mistenkes i alle tilfeller av kronisk otitis externa som ikke reagerer på konvensjonell topisk antibakteriell terapi.
Otoskopisk undersøkelse avslører infeksjon begrenset til øregangen. Det er grønnaktig eller svart uklar vekst på cerumen eller rusk som ligner vått ‘blotting paper’, som kan fylle opp hele meatusen. Det kan være lett ledningsdøvhet også på grunn av mekanisk obstruksjon av den ytre øregangen. Lokalområdet kan være hyperemisk, og noen ganger kan blødninger observeres. Hos immunkompromitterte pasienter, spesielt diabetikere, kan Aspergillus invadere lokalt til tilstøtende anatomiske steder som mastoidben eller til og med hjerne.
Aspergillus kan forårsake invasiv ekstern otitt (nekrotiserende eller ondartet otitis externa) med lokal spredning til bein og brusk, som er en alvorlig og potensielt livstruende sykdom (Carfrae et al, 2008). Dette kan være forbundet med underliggende immunkompromittert situasjon, diabetes mellitus eller pasient som får hemodialyse med høy dødelighet. Invasiv otitis externa er oftere forårsaket av A. fumigatus enn A. niger (Reiss et al, 1991; Strauss et al, 1991; Yates et al, 1997; Munoz et al, 1998; Chen et al, 1999; Rutt et al, 2008). I tillegg kan det forekomme invasiv Aspergillus tympanomastoiditt hos immunkompetente pasienter (Bryce et al, 1997). Nylig har effekten av soppdrepende behandling med 200 mg vorikonazol to ganger daglig i invasiv otitis externa forårsaket av Aspergillus blitt gjennomgått (Parize et al, 2008).
Differensialdiagnose
Otomycosis må skilles fra å se like ut kliniske enheter som bakteriell otitis externa, seboreisk dermatitt, impetigo, furunkulose og kontaktdermatitt.
Laboratoriediagnose
Den kliniske diagnosen otomycosis bør suppleres med mikroskopi og kultur av ruskmateriale tatt ut fra det ytre øregangen eller mastoidområdet som kolesteatom. Tilstedeværelsen av soppstrukturer ses i kaliumhydroksid (KOH), kalkofluorhvit eller blankofor våtfeste. Den mikroskopiske undersøkelsen viser diskrete klumper av hyfer med konidioforer. I otitis externa forårsaket av A. niger, ses septate hyfer, sporulerende vesikler og rikelig med svarte sporer. Immunfluorescensmikroskopi, ved bruk av soppspesifikke monoklonale antistoffer, har blitt utført som en rask, nøyaktig og sensitiv diagnostisk teknikk (Gurr et al., 1997).
Hvis trommehinnehinnehull observeres, A. fumigatus dyrket, lokal invasjon er klinisk tydelig eller pasienten er immunkompromittert, invasiv otitis externa bør mistenkes. Radiologiske teknikker som CT-skanning eller MR gjøres for å avgrense enhver involvering av de tilstøtende anatomiske stedene. Hvis infeksjon ser ut til å involvere mellomøret og mastoiden, bør biopsi tas for direkte demonstrasjon av invasiv soppinfeksjon så vel som soppkultur.
Behandling
Forsiktig tørking og rengjøring av ytre hørselskanal er den første. trinn i behandling, som fortrinnsvis gjøres ved sugeevakuering (Patow, 1995). Sprøyting av ytre øregang bør unngås da det noen ganger kan føre til oppblussing av infeksjonen til dypere anatomiske steder, spesielt når trommehinnen er perforert og ikke er synlig på grunn av påvirket ruskmateriale som ligger over den. Hvis fasilitetene for sugeevakuering ikke er tilgjengelige, bør sprøyten gjøres under alle aseptiske forhold med normal saltvann blandet med soppdrepende pulver. Øret bør tørkes opp helt tørt etter sprøyting da fuktighet støtter fortsatt vekst av sopp. Selv om det er litt smertefullt, kan metylert ånd brukes til å tørke øret.
Aktuell terapi
Soppdrepende behandling av otomycosis avhenger av sykdommens art, spesielt om det er ukomplisert eller komplisert hvor breech i overflaten av den ytre øregangen. Den aktuelle behandlingen med soppdrepende eller andre antimikrobielle midler er også nødvendig.Effektive valg inkluderer amfotericin B (3%), flucytosin (10%), econazolkrem (1%), clotrimazolkrem, pulver eller oppløsning (1%), tiomersal (Merthiolate) eller Cresylacetatoppløsning. Salisylsyre, griseofulvin og ketokonazol er mindre effektive. Econazol (1%) løsning er veldig effektiv in vivo i behandlingen av otomycosis innen 1-3 uker (Bassiouny et al, 1986). Dette kan være verdifullt i tilfeller av blandet otitis externa på grunn av høy bredspektret antifungal aktivitet som den valgte behandlingen i otomycosis og kan brukes trygt som otic drops. Hvis trommehinnen er perforert, bør tolnaftat 1% løsning (Tinactin) brukes for å forhindre ototoksisitet.
Den andre behandlingsmåten er ved å bruke soppdrepende salve i den ytre øregangen. Den eneste ulempen med pulver og salve er at pasienten selv ikke kan bruke det ordentlig og trenger å besøke otologen. Den enkleste metoden er etter den første lille bomulls- / gauge-nicket i den ytre kanalen og fortsetter å helle antifungale dråper over den med jevne mellomrom. Et alternativ er bare å be pasienten om å legge 4-6 dråper, og han skal ligge i sidestilling med det berørte øret oppover i 10-15 minutter. Pasienten blir undersøkt etter en ukes mellomrom for oppfølging.
Mercurochrome, en vannløselig organisk kvikksølvforbindelse, brukes ofte som et antibakterielt middel og er også kjent for å ha soppdrepende egenskaper ved topisk påføring. Det brukes ofte som 1-2% løsning (Chander et al, 1996) og har blitt spesifikt brukt i tilfeller med fuktige omgivelser med et rapportert effektområde mellom 96% og 100% (Mgbor et al, 2001; Mishra et al, 2004 ). Imidlertid er det ikke lenger godkjent av FDA på grunn av det faktum at det inneholder kvikksølv.
I landlige områder i noen av utviklingslandene legger folk tradisjonelt forskjellige typer oljer i sin ytre øregang. Imidlertid har mange studier nå vist at disse oljene er soppdrepende i naturen, og støtter den terapeutiske relevansen av en slik tradisjon. Keratolytiske midler med ikke-spesifikk aktivitet som borsyre er mye brukt. Administrering av 4% borsyreoppløsning i alkohol og hyppig suging av øregangen kan være en kostnadseffektiv behandling for otomycose siden 77% av pasientene ble behandlet effektivt på denne måten (del Palacio et al, 2002). En randomisert kontrollert studie av behandling av otitis externa fant at 1% sølvnitratgel var nyttig hos 92% av pasientene (van Hasselt et al, 2004).
Antifungale dråper, gitt tre eller fire ganger daglig i fem til syv dager, er vanligvis tilstrekkelig for å fullføre behandlingen. Fordi infeksjonen kan vedvare asymptomatisk, bør pasienten vurderes på nytt på slutten av behandlingsforløpet. På dette tidspunktet kan ytterligere rensing utføres etter behov. Aspergillus-infeksjoner kan være resistente mot klotrimazol og kan kreve bruk av oral itrakonazol. Itrakonazol kan brukes til overfladisk otitis externa, men enhver invasjon, inkludert perforering av trommehinnen, bør behandles med vorikonazol. Tympanoplasty kan være nødvendig hvis perforeringene ikke leges spontant (Wang et al, 2005).
Itrakonazolresistens i A. fumigatus og A. niger er beskrevet i isolater som forårsaker otomycosis (Kaya et al, 2007) som så vel som bredere (Snelders et al, 2008). Det er ikke kjent om slike isolater er motstandsdyktige mot økonazol, men dette er sannsynlig. Noen kan være motstandsdyktige mot vorikonazol og posakonazol.
Professor Jagdish Chander
Institutt for mikrobiologi, Government Medical College Hospital,
Sektor 32, Chandigarh, India – 160030.
Februar 2009