Sammendrag
Rutinemessig prenatal omsorg i USA inkluderer screening for asymptomatisk bakteriuri (ASB), som forekommer hos 2 til 7 prosent av gravide kvinner og kan forårsake urinveisinfeksjon og pyelonefritt. Vi presenterer tilfellet med en gravid kvinne som er rammet av multiresistent Klebsiella-indusert ASB under hennes prenatale skjerm, som var ubehandlet på grunn av en gjentatt urinkultur som viser blandet flora; deretter ble pasientens forløpsforløp komplisert av pyelonefritt og perinefrisk abscess, og konkluderte med en radikal nefrektomi. Gjeldende anbefalinger er å behandle ASB etter to påfølgende ugyldige urinkulturer som viser den samme bakteriestammen i kvantitative tellinger av = / > 10 (5) kolonidannende enheter (cfu) / ml eller en enkelt -kateterisert prøve med kvantitativt antall = / > 10 (2) cfu / mL. For kvinner med ASB i prenatalskjermbildet eller andre høyrisikofaktorer, bør det vurderes å teste urinkulturer hvert trimester til fullførelsen av graviditeten for å forhindre komplikasjoner av vedvarende bakteriuri.
1. Innledning
Screening for asymptomatisk bakteriuri (ASB) er en del av rutinemessig prenatal omsorg i USA, da ASB forekommer hos 2 til 7 prosent av gravide. Opptil 40% av ubehandlede gravide kvinner med ASB vil utvikle en urinveisinfeksjon (UTI), inkludert pyelonefritt, med 80 prosent risikoreduksjon hvis bakteriuri utryddes og danner grunnlaget for ACOG-behandlingsanbefalinger.
I fravær av sterke risikofaktorer for tilbakevendende eller vedvarende bakteriuri, som sigdcelleaktighet eller nyretransplantasjon, er det ingen veiledning tilgjengelig for å informere pleie av andre pasienter med moderat økt risiko. Disse risikofaktorene inkluderer en historie med tidligere UTI, nulliparity, eksisterende diabetes mellitus, røyking, sen presentasjon for pleie og lav sosioøkonomisk status. Her diskuterer vi tilfellet med en kvinne som er rammet av multiresistent Klebsiella-indusert ASB ubehandlet i fødselsperioden, noe som fører til pyelonefritt og perinephric abscesser og avsluttes i radikal nefrektomi i postpartumperioden.
2. Sakspresentasjon
Pasienten er en 30 år gammel nå gravida 2 para 2, status etter fullstendig venstre nefrektomi i innstillingen av multiresistent Klebsiella urosepsis og venstre pyelonefritt i hennes umiddelbare fødselsfase. Den Anuak-talende kvinnen immigrerte fra Kenya til USA ni måneder før hennes andre graviditet og ble presentert for omsorg ved 15 ukers svangerskap. Hennes historie inkluderte kronisk hypertensjon uten tidligere UTI-historie.
På hennes nye obstetriske besøk viste en urinanalyse 4-10 hvite blodlegemer (WBC) per høyt kraftfelt og gram flekkpositivitet for gramnegative basiller. og grampositive basiller. Urinkultur ga multiresistente Klebsiella pneumoniae, 10 (4) til 10 (5) kolonidannende enheter (cfu / ml). Organismen var utsatt for kinoloner, karbapenemer og piperacillin / tazobaktam. En konsultasjon med smittsomme sykdommer anbefalte en gjentatt ren fangstkultur med behandling med IV ertapenem hvis kulturen viste den samme organismen. Gjentatt urinkultur viste blandet flora uten at en spesifikk organisme ble identifisert. Fordi pasienten forble asymptomatisk, hadde hun ikke en ekstra gramflekk eller urinkultur resten av svangerskapet.
Ved 37 ukers svangerskap utviklet pasienten overleget svangerskapsforgiftning og gjennomgikk induksjon av fødsel med normal spontan vaginal fødsel uten komplikasjoner. På postpartum day (PPD) 0, var hun afebril, men rapporterte venstresidig magesmerter og flankesmerter. En urinkultur på PPD1 var positiv for multiresistente Klebsiella / Raoultella arter (sp) > 10 (5) cfu / ml og følsom for kinoloner, gentamicin og piperacillin / tazobactam. Hun begynte PO ciprofloxacin 500 mg to ganger daglig med kreatinin økende til 1,1. Ved PPD3 fortsatte hun å ha magesmerter og flankesmerter med kreatinin økning til 1,5, og basert på urinkultursensitiviteter ble antibiotika endret fra ciprofloxacin til PO levofloxacin 500 mg daglig. Ved PPD4 utviklet hun ny takykardi, takypné, feber på 38,6 grader celsius og fortsatt smerte. Som sådan ble hun overført til intensivavdelingen med laktat 2.8 og WBC 18.000 og startet med IV piperacillin / tazobactam 3,375 gram hver 6. time. En datamaskintomografi på brystet (CT) var negativ for lungeemboli, som viste moderat venstre pleural effusjon og CT / abdominal / bekken kompatibel med pyelonefritt, men ingen abscess. Blodkulturer var positive for Klebsiella / Raoultella sp. På PPD5, når den var stabil, ble hun overført til postpartum-enheten og byttet til IV meropenem 500 mg hver 6. time på grunn av vedvarende feber.På PPD7, med pågående feber, takykardi og smerte, bekreftet ultralyd i venstre nyre en 5,1 cm venstre subkapselabscess som ble sugd 30 cc purulent utflod. Et ekkokardiogram for endokarditt og HIV-testing var negativt. Ved PPD9, med fortsatt feber til 39,3 grader celsius, var CT-bildebehandling av magen angående multifokal infeksjon i venstre nyre og parenkymal nekrose (figur 1). På PPD10, etter urologi og maternell føtal medisin konsultasjoner, gjennomgikk pasienten en åpen venstre nefrektomi. Patologi bekreftet alvorlig diffus pyelonefritt, multifokal abscesser og diffust parenkymalt infarkt (Figur 2).
Pasienten kom seg godt etterpå med symptomoppløsning, kreatinin 1.0, og ble utskrevet postoperativ dag 3 med et 14-dagers forløp med IV ertapenem 1 gram daglig.
3. Diskusjon
Mens pasientens urinkultur i tidlig graviditet viste multiresistent Klebsiella lungebetennelseskompleks ved 10 (4) til 10 (5) cfu / ml, ble hun ikke behandlet antenant på grunn av en gjentatt urinkultur som viser blandet flora sannsynlig relatert til upassende innsamlingsteknikk. Gjennom resten av svangerskapet hadde hun ingen urinveissymptomer, og det ble ikke oppnådd ytterligere gramflekk eller urinkultur før klage på venstre magesmerter og flankesmerter natten til fødselen.
Immunsuppresjon av graviditet, mekanisk blære kompresjon og utvidelse av urinrøret letter oppstigningen av bakterier, noe som resulterer i en 20 ganger økt risiko for pyelonefritt hos gravidas. For asymptomatiske kvinner er bakteriuri definert som to påfølgende ugyldige urinprøver med isolasjon av samme bakteriestamme i kvantitative tellinger > 10 (5) cfu / ml eller en enkeltkateterisert urinprøve med en bakterieart isolert i et kvantitativt antall = / > 10 (2) cfu / mL. I typisk praksis oppnås imidlertid vanligvis bare en ugyldig urinprøve, og diagnosen stilles med = / > 10 (5) cfu / mL uten å oppnå en bekreftende gjentatt urinkultur. Asymptomatisk bakteriuri > 10 (5) cfu / ml behandles med et antibiotikum skreddersydd for følsomheten til den isolerte organismen. Terskelen for diagnose og behandling av asymptomatisk bakteriuri på grunn av gruppe B Streptococcus, under graviditet, er lavere ved = / > 10 (4) cfu / mL.
I denne pasientens spesielle tilfelle avslørte en gjentatt kultur blandet flora. Mens den generelle tolkningen av blandet flora er en som ikke trenger å følges opp, bør det understrekes at den mer hensiktsmessige tolkningen er at kulturen er forurenset og må gjentas spesielt i tilfelle med en tidligere positiv test. Videre bør positive kulturer som har blitt behandlet gjentas for å sikre passende klaring av patogenet. Tidspunktet for dette er ennå ikke bestemt; imidlertid 1 til 2 uker etter avsluttet antibiotikabehandling er rimelig. I vårt tilfelle ville empirisk behandling av multiresistent Klebsiella ha vært upassende, da det er normal hudflora; Likevel, å sikre at kulturen var virkelig negativ etterpå, burde ha vært en prioritet for å redusere den påfølgende sykeligheten som pasienten opplevde og holde seg til kjerneverdien av antibiotikastyring.
Riktig behandling av ASB under graviditet er kritisk. for å redusere risikoen for maternelle og nyfødte bivirkninger. Mistanke om nyre- eller perinefrisk abscess bør oppstå når det er langvarig feber og flankesmerter, til tross for antimikrobiell behandling. Når nyreabscesser er mindre enn 5 cm i diameter, kan antimikrobiell behandling alene være tilstrekkelig initialbehandling. Når kliniske symptomer vedvarer etter flere dager med antimikrobiell behandling, bør perkutan drenering av abscesser mindre enn 5 cm vurderes. Pasienter med nyreabscesser større enn 5 cm skal behandles med perkutan drenering i forbindelse med antimikrobiell behandling. I antepartum-perioden bør ultralydavbildning vurderes for å evaluere for strukturelle abnormiteter. Datatomografi med kontrastforbedring er den ideelle avbildningen for å vurdere en perinephric abscess og utvidelse av suppuration; imidlertid i antepartum-perioden bør risikoen for fosterskader veies. Tidlig kirurgisk konsultasjon anbefales for abscesser som ikke kan dreneres, anatomiske abnormiteter eller mislykket medisinsk behandling.
For lavrisikokvinner med negativ urinprøve i sitt første prenatale besøk, er ikke screening for ASB ikke indikert. For kvinner med ASB i prenatalskjermbildet eller andre risikofaktorer, bør det tas hensyn til urinkulturer som utføres hvert trimester til graviditeten er fullført.
Datatilgjengelighet
Datadeling er ikke aktuelt til denne artikkelen ettersom ingen datasett ble generert eller analysert for denne saksrapporten.
Samtykke
Informert samtykke ble innhentet fra pasienten som ble inkludert i studien.
Konflikter av interesse
Forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.