Mrs. Glenn, en 72 år gammel kvinne på et medisinsk-kirurgisk gulv, ble innlagt på sykehus for 3 dager siden for lungebetennelse. Siden hennes innleggelse har hun vært på kontinuerlig pulsoksimetri og mottar oksygen (2 l / minutt med nesekanyl) og antibiotika. Røntgen av brystet tatt tidligere i dag viste liten endring i lungebetennelsen. Hun har en historie med kronisk lungesykdom.
I begynnelsen av skiftet hører sykepleieren den lave alarmen fra fru Glenns pulsoksymeterlyd, noe som indikerer en avlesning på 89% til 90%. Ved vurdering finner sykepleieren pasienten våken, orientert og uten tilsynelatende nød. Fru Glenns hjertefrekvens er 96 slag / minutt; pustefrekvens, 24 pust / minutt med redusert pustelyd; blodtrykk, 124/80 mm Hg; og temperatur, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Fordi sykepleieren ikke er kjent med fru Glenn, konsulterer hun respirasjonsterapeuten (RT), som forbereder seg på å gi en pustebehandling. RT forsikrer henne om at fru Glenns pulsoksymetriverdier alltid er lave, nær hennes grunnlinje på 92%.
Sykepleieren lurer på hvordan man skal tolke pasientens pulsoksymetriverdier i denne sammenhengen. Hun husker vagt noe om oxyhemoglobin dissosiasjonskurven og lurer på om en bedre forståelse av kurven vil hjelpe henne med å vurdere.
Oxyhemoglobin dissociation curve (OHDC) indikerer forholdet mellom oksygenmetning av hemoglobin (Sao2) og delvis trykk av arterielt oksygen (Pao2). Verken lineær eller statisk, kurven kan endres eller skifte avhengig av ulike faktorer. Likevel kan det være utfordrende å forstå kurven og dens implikasjoner for pasientomsorg.
Pulsoksymetri har blitt et viktig verktøy i forskjellige innstillinger for å overvåke pasientens oksygeneringsstatus. Det indikerer indirekte arteriell hemoglobinmetning, målt som oksygenmetning ved pulsoksimetri (Spo2). Imidlertid er denne teknikken begrenset fordi oksimetri bare måler en komponent av oksygenering. For et mer nøyaktig bilde av pasientens samlede oksygeneringsstatus, må du vurdere pulsoksymetriverdier i sammenheng med OHDC. Denne artikkelen dekoder kurven for å gjøre den mer forståelig og diskuterer fordelene og begrensningene ved pulsoksimetri.
Du husker utvilsomt at du lærte om OHDC som sykepleierstudent. Det er diskutert i nesten alle sykepleierbøker. Likevel kan det være et litt forvirrende konsept å forstå og anvende i klinisk praksis. For å forstå det, tenk på oksygeneringsprosessen som forekommer i kroppen. Holde seg levende hengsler på tilstrekkelig oksygen som beveger seg fra lungene til kroppsvev og celler. For at dette skal skje, må lungene, blodet og miljøet i kroppen fungere skikkelig:
- Lungene må få nok oksygen til å bli perfundert og ventilert optimalt.
- Oksygen må transporteres via blodet til vevet.
Bare 2% til 3% av oksygenet som går til vevet oppløses i plasma; resten beveger seg i plasma ved å feste til hemoglobinmolekyler. Den viktigste faktoren i mengden oksygen som binder (fester seg) til hemoglobinmolekyler er partielt trykk av arterielt oksygen (Pao2); jo høyere trykk, desto lettere kombineres oksygen med hemoglobin i røde blodlegemer. Denne hemoglobin-oksygenbindingen kalles oxyhemoglobin.
Hemoglobin består av fire aminosyrer. Hvis oksygen er koblet fullt ut til alle fire strengene, er hemoglobin 100% mettet med oksygen. Transport av tilstrekkelig oksygen til vevet avhenger av et tilstrekkelig antall hemoglobinmolekyler, samt tilstrekkelig blodvolum og sirkulasjon (hjerteeffekt og blodtrykk). Når hemoglobin transporterer oksygen til vevet, bestemmer kroppens miljø hvor mye (eller hvor lite) av oksygen som dissosieres (losses) fra hemoglobin for bruk. Oksygen dissosiasjon fra hemoglobin bestemmes av vevsbehovet for oksygen. Det er der OHDC kommer inn.
Forholdet mellom Pao2 og Sao2
OHDC representerer forholdet mellom Pao2 og Sao2. Normal Pao2 varierer fra 80 til 100 mm Hg. Normal Sao2 måler omtrent 97%, men kan variere fra 93% til 97%. (Se kurven: Relatere Sao2 til Pao2.)
OHDC er ikke en rett linje. I stedet er den S-formet. Den flate øvre delen der kurven er mer horisontal, viser oksygenbelastning på hemoglobin i lungene. Trykket av oksygen som kommer inn i lungene overstiger oksygenkonsentrasjonen i blodet som kommer tilbake til lungene. Dette gjør at oksygen lettere kan binde seg til hemoglobin.
En betydelig Pao2-endring i denne relativt flate delen av kurven gir bare en liten endring i Sao2. Dermed er pasientens oksygeneringsstatus bedre beskyttet ved denne flate delen. For eksempel, hvis Pao2drops fra 96 til 70 mm Hg, reduseres hemoglobinmetning fra 97% til omtrent 92%.Klinisk betyr dette at hvis pasienten får supplerende oksygen, vil Pao2 øke – men med liten effekt på Sao2. Hemoglobin kan ikke mettes mer enn 100%, men Pao2 kan stige betydelig over 100 mm Hg hvis pasienten får høye oksygenkonsentrasjoner (som forekommer ved et hyperbar oksygenkammer).
På den bratte nedre delen av kurven (under «kneet»), der Pao2 måler mellom 40 og 60 mm Hg, frigjøres oksygen fra hemoglobin til kapillærene på vevsnivå på grunn av økt oksygenbehov. På denne delen av kurven er en økning eller reduksjon i Pao2 fører til en stor Sao2-endring. Dette betyr at ekstra oksygen vil øke pasientens Sao2 betydelig.
Et skifte mot venstre eller høyre
Nå kommer den mer kompliserte delen. er ikke statisk eller konstant, fordi visse faktorer kan endre hemoglobins affinitet for oksygen. Avhengig av oksygenbehov på vevsnivå, vil oksygen binde seg til hemoglobin mer eller mindre lett enn normalt. Ulike faktorer får kurven til å skifte til venstre eller høyre av sin normale posisjon. (Se Hvorfor kurven skifter og hvordan 2,3-DPG påvirker kurven.)
Kobling av kurven med pulsoximetri-målinger
Pao2- og Sao2-verdier kan bare oppnås fra en arteriell blodgass (ABG) -prøve. Men selv om ABG-studier er gullstandarden for å oppnå Pao2- og Sao2-verdier, er hyppig ABG-prøvetaking ikke alltid mulig eller kostnadseffektiv. For kontinuerlig overvåking gir pulsoksimetri en praktisk, kontinuerlig og ikke-invasiv måte å måle Sao2 indirekte og overvåke trender i pasientens oksygeneringsstatus.
Sørg for å sjekke for subtile eller plutselige endringer i oksimetriverdier. Endringer i oksygeneringsstatus kan gå foran kliniske tegn og symptomer. Ved å oppdage disse endringene tidlig, kan klinikere gjøre rettidige modifikasjoner av pleieplanen.
Generelt sett er en pulsoksymetriverdi på 95% eller høyere klinisk akseptabel, mens en verdi på 90% eller lavere er en rødt flagg. På OHDC korrelerer en Sao2-verdi på 90% til et Pao2-nivå på 60 mm Hg. Pao2 skyver eller legger oksygen på hemoglobin. Så hvis dette nivået ikke er tilstrekkelig, mistenker pasientens totale oksygenering er unormalt lav.
Hvilke pulsoksymetriverdier kan ikke fortelle deg
Pulsoksimetri kan ikke fortelle deg pasientens hemoglobinnivå eller identifisere ikke-funksjonell hemoglobin. Hos en anemisk pasient kan hemoglobin være fullstendig mettet og Spo2 kan være normalt – likevel kan pasienten være hypoksisk på grunn av mangel på tilgjengelig hemoglobin for å føre oksygen til vevet.
På samme måte kan hemoglobin være fullstendig mettet, men med dysfunksjonelle tråder, slik som karboksyhemoglobin eller metemoglobinstrenger. Hemoglobin binder seg mye lettere til karbonmonoksid enn til oksygen. Hemoglobin kan være fullstendig mettet og pulsoksymetriverdien kan være 98%, men likevel kan hemoglobin være mettet med karbonmonoksid i stedet for oksygen. Karboksyhemoglobinnivået er forhøyet hos store røykere. Metemoglobinemi kan forekomme hos pasienter som får nitrat- eller lidokainbehandling.
Pulsoksimetri avslører heller ikke noe om pasientens delvise trykk på arteriell karbondioksid (Paco2) eller ventilasjonsstatus. Si for eksempel at en pasient mottar en høy andel ekstra oksygen ved ansiktsmaske i flere timer etter operasjonen. Hvis pasienten er for bedøvet til å puste effektivt, kan Paco2 stige til et farlig nivå, selv om Sao2 kan være nesten normalt fra det ekstra oksygenet. Så sørg for å oppnå baseline-ABG-verdier og sjekk dem med jevne mellomrom.
Faktorer som kan redusere pulsoksymetri-nøyaktighet
Enkelte tekniske og pasientvariabler kan redusere nøyaktigheten av pulsoksimetri.
- Tekniske variabler: Bevegelsesgjenstand, omgivende lys, mørk neglelakk, sensorer som er feil plassert og pasientbevegelse kan føre til unøyaktige målinger. Klinikere bør prøve å kontrollere disse variablene i den grad det er mulig.
- Pasientvariabler: Pulsoximetri er mindre nøyaktig når Spo2-verdiene er under 70%, noe som begrenser effektiviteten hos alvorlig hypoksiske pasienter. Verdiene kan også variere hos pasienter med dårlig perfusjon (som arytmier, hypotensjon eller hjertesvikt) eller vasokonstriktive tilstander (som sigdcelleanemi, hypotermi, røyking eller visse medisiner). For å avgjøre om lav perfusjon forstyrrer oksimetriavlesningene, sammenlign pulsfrekvensen som vises på oksymeteret med en god elektrokardiografisk bølgeform som korrelerer med en palpert puls.
Pulsoksimetriverdier i sammenheng med kurve
Å forstå hvordan du bruker pulsoksimetri i sammenheng med pasientens OHDC, kan forbedre resultatene. Brukt riktig gir pulsoksymetri en samlet indikasjon på pasientens oksygeneringsstatus og fremmer tidlig intervensjon for høyrisikopasienter. Det tillater også tidlig anerkjennelse av forhold som øker vevsbehovet for oksygen, og bidrar til å sikre at pasientens oksygenforsyning (hemoglobinmetning) oppfyller kravene.
Husk følgende hovedprinsipper når du tar vare på pasienter som fru Glenn – de med underliggende lungesykdom som har fått en akutt respiratorisk fornærmelse som setter dem i fare for nedsatt gassutveksling.
- Etter å ha vurdert pasientens åndedrettsstatus og fastslått at pulsoksymeteret fungerer som den skal, visualiser stedet på OHDC der Spo2-verdien vil være i tråd med Pao2-verdien. Er dette stedet ved den flate delen eller den bratte delen av kurven?
- Når pulsoksymeterets lave alarm går, ikke anta at du trenger å begynne å gi oksygen eller øke oksygenstrømmen. Vurder pasienten, ikke maskinen: Er pasienten i luftveisnød? Kontroller oksygentilførselen: Er oksygenrøret kinket? Påføres oksymeteret riktig? Har pasienten en sykdom eller tilstand som øker oksygenbehovet, som feber, acidose eller infeksjon? Hvis ja, kan reduserende Spo2-verdier indikere behovet for å kontakte legen for ytterligere ordre, i tillegg til å øke oksygenstrømmen.
- Hvis pulsoksymetriverdien er innenfor et normalt område, må du ikke anta pasienten er tilstrekkelig oksygenert. I stedet må du vurdere åndedrettsstatus, spesielt hvis pasienten får ekstra oksygen. Puster pasienten tilstrekkelig? På grunn av kompenserende mekanismer kan gode Spo2-verdier gi falsk beroligelse til tross for forverring av pasientens respirasjonsstatus. For eksempel kan pasienter i nær respirasjonssvikt være hyperventilerende, noe som resulterer i respiratorisk alkalose. Dette får OHDC til å skifte til venstre, med mer hemoglobin som henger på oksygen i stedet for å frigjøre det på vevsnivået der det trengs.
- Pasienter med lignende Spo2-verdier har ikke nødvendigvis samme totale oksygen innhold i blodet. Anta for eksempel at Mr. M og Mr. R begge har Spo2-verdier på 97%, men Mr. Ms hemoglobinverdi er 15 g / dL, mens Mr. Rs hemoglobinverdi er 8 g / dL. I dette tilfellet er oksygenbærende kapasitet større hos Mr M enn hos Mr. R, som kan vise tegn på hypoksi.
- Tolk verdier i lys av pasientens generelle tilstand. Pasienter med kronisk sykdom, som kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), kan fungere tilstrekkelig til tross for lavere Spo2-verdier. Sørg for å sjekke pasientens baseline ABG- og pulsoksymetriverdier, og se etter trender. Husk også at Pao2-verdiene normalt reduseres med alderen. Eldre pasienter prøver vanligvis å kompensere for en lav Pao2-verdi med en kurveskift til høyre. Men dette skiftet kompenserer ikke helt for de hypoksiske endringene og hyperkapniaen som følger med aldring. Som et resultat har mange eldre voksne redusert aktivitetstoleranse.
- Samarbeid med andre fagpersoner som er involvert i pasientens omsorg. Gjennomgå legens ordre for å bestemme hvilken type overvåking som trengs og spesifikke protokoller som skal følges. Rådfør deg med respiratorterapeuten om riktige innstillinger for pulsoksymetrialarm og riktig bruk av enheten. Forsikre deg om at du er kjent med evidensbaserte praksisretningslinjer for bruk av pulsoksymetri, som de fra American Association of Critical-Care Nurses og American Association for Respiratory Care.
Klinisk scenario revidert
Fru Glenns pulsoksymetriverdier fortsetter å være lave, i det øvre 80% -området. Hennes vitale tegn er uendret. Legen ringer med ordre om å få en urinkultur og starte en ny I.V. antibiotika. Sykepleieren klemmer kateteret for å oppnå kulturen, men når hun kommer tilbake for å samle kulturen, ser hun at bare lite urin er samlet.
Fru Glenn er fortsatt våken, men virker litt rastløs. Sykepleieren hjelper henne til stolen for å spise middag. Tjue minutter senere går hun forbi og ser fru Glenn slengte seg i stolen og ikke svarer. Hun etterlyser hjelp for å få henne tilbake til sengen. Selv om sykepleieren prøver å suge oralt, forblir pasienten ikke responsiv. , sier han til sykepleieren: «Jeg vet at du ga henne god pleie og sannsynligvis ikke visste at hun skulle dø, men jeg ville gjerne ha vært her da det skjedde.»
Senere, sykepleier reflekterer over sin erfaring med fru Glenn. Hun innser at hun savnet eller ignorert ledetråder for raskt å utvikle hypoksi. Selv om fru Glenn var en KOLS-pasient og dermed hennes pulsoksymetriverdier var lavere enn normalt, gikk sykepleieren ikke nøye gjennom ABG-verdiene og tidligere pulsoksymetriverdier. Hvis hun hadde vurdert disse i lys av OHDC, hadde hun kanskje innsett at Spo2-nedgangen fra 91% til 88% plasserte fru Glenn i den bratte delen av kurven. Anslått Pao2 ville ha vært lavere enn 60 mm Hg. Da Pao2 fortsatte å synke, ville Spo2-verdien hennes ha falt raskt. Å få henne til å spise økte oksygenbehovet og bidro til ytterligere senking av Spo2.Hennes økte puls- og åndedrettsfrekvens og redusert blodtrykk og urinutgang indikerte også forverret hypoksi.
Pulsoksimetri brukes i et bredt spekter av pleieinnstillinger for å vurdere oksygeneringsstatus. Men det må være korrelert med OHDC for å få et fullstendig bilde av pasientens tilstand. Å korrelere Spo2 med Pao2-verdier gir verdifulle ledetråder om balansen mellom oksygenforsyning og etterspørsel. Når det kombineres med kløktig vurdering, kan forståelse av dette forholdet føre til tidligere oppdagelse av oksygeneringsproblemer og tillate rask inngripen. Å ignorere eller feiltolke forholdet mellom Spo2 og Pao2 kan føre til katastrofale konsekvenser for sårbare pasienter, som for eksempel fru Glenn.
Valgte referanser
Casey G. Pulseoksimetri — hva er vi egentlig måling? Sykepleiere N Z. 2011; 17 (3): 24-9.
Elliott M, Coventry A. Kritisk omsorg: de åtte vitale tegn på pasientovervåking. Br J Sykepleiere. 2012; 21 (10): 621-5.
McCance KL, Huether SE. Patofysiologi: Det biologiske grunnlaget for sykdom hos voksne og barn. 7. utg. St. Louis: Mosby; 2014.
Morton PG, Fontaine DK. Critical Care Sykepleie: En helhetlig tilnærming. 10. utg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Pruitt B. Interpreting ABGs: an inside look on your patient’s status. Sykepleie. 2010; 40 (7): 31-36.
Tortora GJ, Derrickson, BH. Prinsipper for anatomi og fysiologi. 12. utg. Danvers, MA: Wiley; 2012.
Valdez-Lowe C, Ghareeb SA, Artinian NT. Pulsoximetri hos voksne. Am J sykepleiere. 2009; 109 (6): 52-60.
Wagner KD, Hardin-Pierce MG. Sykepleie med høy skarphet. 6. utg. Boston: Prentice-Hall; 2013.
Julia Hooley er direktør for Center for Study and Testing ved Malone University School of Nursing and Health Sciences i Canton, Ohio.