Sammendrag
Innledning. Begravet penis er en vanskelig tilstand å håndtere hos barn og voksne, og formidler betydelig fysisk og psykologisk sykdom. Kirurgi avvises ofte på grunn av sykelig fedme, noe som tvinger pasienter til å leve i disharmoni i årevis til ønsket vektreduksjon er oppnådd. Ingen operasjonsteknikk passer alle sammen. Vi presenterer vår erfaring og kirurgiske tilnærming som resulterer i en forbedret algoritme som forener behandling av voksne og barn. Metoder. Vi gjennomførte en retrospektiv analyse av pasienter behandlet for begravd penis mellom 2011 og 2012. Alle pasientene gjennomgikk penisavløfting og basal forankring. Penisakseldekning ble oppnådd med hudtransplantater. Suprapubiske lipektomi ble utført på voksne pasienter. Resultater. Ni pasienter ble identifisert: fire barn og fem overvektige voksne. Gjennomsnittlig postoperativt opphold var tre dager for barn og fem for voksne. Tre voksne ble reinnlagt med overfladiske sårproblemer. Ett barn hadde mindre hudbrudd. Alle pasienter var fornøyde med resultatene. Konklusjon. Begravet penis er en kompleks tilstand, og behandling bør tilbys av tjenester som kan håndtere alle aspekter av gjenoppbygging. Fedme i seg selv skal ikke forsinke kirurgisk inngrep. Lokal og regional bevissthet er viktig for å håndtere forventningene til disse utfordrende pasientene som ønsker både estetiske og funksjonelle resultater.
1. Innledning
Den nedgravde penis blir allment sett på som en tilstand som er vanskelig å håndtere både hos barn og voksne. Begravet penis ble først beskrevet av Keyes i 1919 som følger: «fravær av penis eksisterer når penis, som mangler riktig skede av hud, ligger begravet under magen, låret eller pungen». Begravet penis har oftest blitt diskutert. i forhold til den pediatriske populasjonen, med medfødte og iatrogene etiologier identifisert. Begravet penis hos voksne kan i noen tilfeller ha en medfødt komponent, men anses i stor grad som en ervervet tilstand som en konsekvens av fedme, lymfødem, penistrauma (inkludert omskjæring) og vedvarende infeksjon, vanligvis i nærvær av diabetes.
Hos barn er presentasjonen ofte drevet av foreldrenes bekymringer over urinveissymptomer og penisstørrelse. Voksne pasienter har symptomer som har en dyp innvirkning på deres liv. kan klage på at de ikke klarer å føre urin mens de står – og noen ganger sitter – uten å tilsmusse seg, over å ha tilbakevendende infeksjoner i penis og urin ulykkelig og usosial, eller å være ute av stand til å oppnå ereksjon uten smerte, eller å oppnå vellykket vaginal penetrasjon med konsekvensene av skadede forhold og nedsatt selvtillit. Rask gjenkjenning og behandling av disse symptomene hos både voksne og barn er derfor avgjørende for å rekonstruere mer normalt utseende og funksjon.
Det komplekse samspillet mellom betydelige fysiske og psykologiske symptomer hos pasienter med en begravd penis betyr at behandlingen må være skreddersydd for den enkelte. Faktisk, innenfor litteraturen, er ingen operasjonsteknikker beskrevet for å imøtekomme alle pasienters behov. Algoritmer har blitt anbefalt for behandling av voksne med begravd penis for å ta hensyn til de forskjellige kirurgiske tilnærmingene til dette problemet. Vi presenterer vår erfaring med begravd penisbehandling hos voksne og barn, ved hjelp av en enkelt kirurgisk teknikk som inkluderer forståelse av etiologien til begravd penis i de to populasjonene (figur 1), forener ledelse og effektiviserer vår praksis til en modifisert behandlingsalgoritme.
2. Metoder
En retrospektiv analyse ble utført for alle pasienter som hadde gjennomgått behandling for en begravd penis på James Cook University Hospital mellom 2011 og 2012. Alle pasientene hadde blitt behandlet under en enkelt kirurg.
Under generell bedøvelse med antibiotikadeksel (Co-amoxiclav), leveres penis ved avlukking av det omkringliggende vevet. Et urinrørskateter kan settes inn for å muliggjøre kontroll av penis og en viss grad av beskyttelse av den ventrale urinrøret under disseksjon, om nødvendig. En 4-0 nylonsøm er plassert gjennom glansene for å gi ytterligere kontroll og muliggjøre trekkraft av penis. Penisakselen er perifert fjernet fra et distalt koronalt snitt, og etterlater 1 cm subcoronal mansjett, til penisbunnen langs subdartosplanet, slik at en hvilken som helst chordee du får, frigjøres og for å bevare den dorsale neurovaskulære bunten (figur 2). Infisert eller arrvev fjernes etter behov og sendes til laboratorieanalyse.Penopubiske og penoskrotale vinkler rekonstrueres ved hjelp av 3-0 PDS-suturer mellom tunica albuginea og dartos fascia og dermis ved penisbunnen, plassert i klokka 12, 7 og 4.
Hos voksne, som alle er overvektige i vår befolkning, er prosedyren inneholder en suprapubisk lipektomi. Merket preoperativt har pasientene suprapubisk lipektomi gjennom et «W» -formet snitt basert på 2-3 cm kranial til penisbunnen (figur 3). Hvis det kreves hud for å skinne og / eller glans skal overflatebehandles, høstes huden fra denne regionen ved bruk av et dermatom (innstilling 12) som arktransplantat. Overflødig vev veies, og såret lukkes med Scarpas fascia og to-lags hudsuturer med PDS og monocryl. Ett eller to sugeavløp settes inn og sikres med silke.
Penilehud blir omtegnet etter behov med innfødte hud, med prioritet til den proksimale enden av penis, da dette vil lette penisfiksering. Huden er sammenføyd på den ventrale overflaten for å etterligne den ventrale raphe. Der huden er fjernet eller naturlig hud er utilstrekkelig cient, er penisdekning fullført ved hjelp av enten hudtykkelser i full tykkelse høstet fortrinnsvis fra lysken hos barn, eller delt hudtransplantat fra enten den utskårne suprapubiske huden eller fra låret hos voksne (figur 3). Grafter holdes på plass med 5-0 periferiske og quiltende suturer av vicryl rapide (figur 2). Det distale koronale snittet lukkes perifert med en avbrutt 5-0 vicryl rapide sutur. Peniseforband oppnås ved bruk av en ikke-vedheftende vaselinimpregnert Jelonet-bandasje dekket med en proflavin-gjennomvåt gasbindestøtte. Magen er kledd med steristrips og en sammenhengende dressing. Et antibiotikakur er foreskrevet i en uke, og sår blir gjennomgått den tredje postoperative dagen med utslipp hjem hvis de mobiliserer godt, og kommer deretter tilbake for graftkontroll og kateterfjerning etter en uke. Pasienter blir fulgt opp som polikliniske pasienter innen seks uker, seks måneder, og blir evaluert i minst et år til.
3. Resultater
Totalt ble ni pasienter behandlet for begravd penis mellom 2011 og 2012 (tabell 1). Fem pasienter var voksne menn med en gjennomsnittsalder på 51 år (område 28–76). De fem voksne hadde et gjennomsnittlig BMI på 45. Presentasjon av den voksne gruppen besto av en rekke symptomer som i alle tilfeller var multifaktoriske og inkluderte urinproblemer () og tilbakevendende urininfeksjoner (), seksuell dysfunksjon, inkludert smerter ved ereksjon og umulig penetrasjon (), estetiske bekymringer () og tilbakevendende infeksjoner i selve penis, inkludert tilbakevendende phimosis og lichen sclerosis et atrophicus (balanitis xerotica obliterans, BXO) () og Fourniers gangrene (). Fire pasienter hadde gjennomgått tidligere omskjæring, og de samme pasientene var diabetikere, men ikke-røykere.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De resterende fire pasientene var barn med en gjennomsnittsalder på 6 år (område 8 måneder – 12 år). Ingen var overvektige eller hadde gjennomgått tidligere penisoperasjon; faktisk ellers var de i form og vel og utviklingsmessig normale. Alle fire hadde dårlig kontrollerte urinstrømmer, og foreldrene var ensartet bekymret for størrelsen på barnets penis. Komorbiditeter inkluderte hypogonadisme (), kjertelhypospadier () og phimosis ().
Alle pasienter hadde penisavgloving og penisfiksering, og alle unntatt det yngste barnet krevde hudtransplantater for å dekke penisakselen. Fire av de voksne gjennomgikk suprapubisk lipektomi med et gjennomsnitt på omtrent ett kilo vev fjernet. Ytterligere voksne prosedyrer under operasjonen inkluderte en delvis glansektomi () etter tilbakevendende BXO og suspensiv frigjøring av ligament for en annen for å oppnå en funksjonell aksellengde. Ytterligere intraoperative prosedyrer for barna inkluderte en frenuloplasty (), en-trinns Snodgrass hypospadiasreparasjon () og en megaprepucectomy ().
Operativ varighet uten lipektomi var 2,6 timer i gjennomsnitt, mens gjennomsnittlig operasjon for de som hadde lipektomi var 3,8 timer. Barn ble liggende på sykehus i gjennomsnitt i 3 dager, og voksne var i 5,5 dager. Pasienten med Fourniers koldbrann hadde lengre sykehusopphold (14 dager) på grunn av sin akutte sykdom. Tre voksne ble innlagt på nytt: to på grunn av dårlig kroppshygiene som resulterte i overfladiske sårinfeksjoner og den tredje som opplevde noe sårhud når han trente. Barnet som ikke gjennomgikk hudtransplantasjon hadde noe tap av ventrakselt hud som helbredet ved sekundær intensjon (Tabell 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Alle pasienter ble fulgt opp, fra 6 til 30 måneder; kortere oppfølging skyldes pasientvalg etter dårlig samsvar (tabell 3). Alle pasienter rapporterte mye forbedret urinfunksjon, spesielt med hensyn til stående miktur som alle følte seg i stand til å oppnå etter operasjonen. Følelsen av transplantatene varierte betydelig. Ingen rapporterte urinveisinfeksjoner eller tilbakefall av BXO. Tenåringer og voksne rapporterte smertefri, effektiv ereksjon, og de få som var seksuelt aktive klarte å oppnå smertefri, effektiv vaginal penetrasjon (figur 4 og 5). Ingen begravd penis dukket opp igjen, og alle pasienter uttalte at de var fornøyde eller veldig fornøyde med utfallet.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskusjon
Klarhet i tilnærmingen til begravd penishåndtering hindres av den forvirrende bruken av utskiftbar terminologi for å beskrive tilstanden. En penis kan refereres til som begravet, svømmehud, skjult, ikke iøynefallende eller innesluttet. Micropenis er en helt distinkt tilstand med separate etiologiske og anatomiske trekk, og man må være forsiktig med å feile de forskjellige patologiene. I tillegg til endringer i hypothalamus-hypofyse-gonadalaksen, mangler mikropenispasienter den normale koroporale lengden sett i begravd penis. Klassifiseringen av Maizels et al. er mye referert til, spesielt i referanse til pediatrisk begravd penis, og identifiserer begravd penis som en av tre undergrupper av skjult penis, sammen med svømmehud og fanget. Begravd penis er definert som en penis av normal størrelse som er skjult i kjønnsvevet på grunn av manglende fiksering av huden ved bunnen av penis.Derimot er en fanget penis sekundær til arrdannelse etter peniskirurgi, slik som omskjæring, og penis med svømmehud er et resultat av at penoskrotalvinkelen forsvinner på grunn av unormal distal forlengelse av skrothuden over den ventrale overflaten av penis. Eldste klargjør sin definisjon av begravd penis (ombyttelig brukt med skjult penis) hos barn som forårsaket av en uelastisitet i dartos fascia i barndommen og av rikelig fett på bukveggen hos eldre barn. Oh et al. skille videre mellom skjult og begravd penis, og sier at etiologien til skjult penis ligger i mangel på penishud eller uelastisitet i dartos fascia. Begravet penis er derimot sekundær til dårlig fiksering av penishud i penisbunnen eller overdreven suprapubisk fett. Den overordnede konsensusen er altså at begravd penis i barndommen i hovedsak er en medfødt tilstand som også kan sees med etterskjæring arrdannelse.
Ehrlich og Alter antyder at begrepet begravd penis for voksne refererer til en penissjakt som er begravet under overflaten av den prepubiske huden og til en penis som er delvis eller fullstendig tilslørt sekundært til enten fedme eller uvedkommende omskjæring. Voksne begravd penis blir i stor grad sett på som en ervervet tilstand med en annen patofysiologi enn hos barn, selv om noen forfattere anser at noen mildere former for dysgene dartos fasiske bånd kanskje ikke er tilstede før voksenlivet, noe som utydeliggjør skillet. Warren hevder at mens overflødig fett hos gutter bare er en medvirkende faktor til inngrep i penis, er det årsakssammenheng hos menn. Mannlig vektøkning involverer fortrinnsvis mage- og suprapubic-regionen, og dette fettet, når det er til stede, er vanskelig å miste gjennom enten slanking eller trening. Penisens fiksitet i pubis resulterer i et tilsynelatende lengdetap når den suprapubiske fettputen øker i størrelse. Dette omsluttende fettet oppmuntrer til et fuktig miljø som er ideelt for bakterievekst, noe som resulterer i en infeksjonssyklus som ikke bare resulterer i kontraktur av huden rundt den distale penis, men også i rekruttering av prepubisk hud for å invaginere skaftet, og skape et sirkulært arr som feller penis. Infeksjoner blir ytterligere forsterket av tilstedeværelsen av diabetes og dens følgevirkninger. Betennelse i omkringliggende vev gjennom kjønnslymfødem og arrdannelse forårsaket av traumer eller omskjæring tjener til å fremme og opprettholde slike prosesser.
Det ser ut til å være ingen pålitelige data for øyeblikket om forekomsten av begravd penis hos voksne, og det er sannsynlig at antall pasienter med denne tilstanden er langt større enn befolkningen som møter sykehuset. Ingen spesifikk BMI-verdi er knyttet til sannsynligheten for å ha en begravd penis. Med fedme stadig mer utbredt over hele verden, er dette en tilstand som uunngåelig vil være oftere til stede for behandling. Sikkert, symptomer på ukontrollert retning av mikturstrøm, alvorlig seksuell dysfunksjon med smertefulle ereksjoner og manglende evne til å oppnå vaginal penetrasjon, i tillegg til manglende evne til å opprettholde jevn grunnleggende hygiene eller visualisere penis, vil sannsynligvis også resultere i komplekse psykologiske komorbiditeter. Kirurgisk inngrep må imidlertid startes med forsiktighet: det er fastslått at overvektige pasienter har høy risiko for komplikasjoner, spesielt i nærvær av diabetes, med sårnedbrytning, infeksjon og systemiske postoperative komplikasjoner. Rollen til preoperativ rådgivning for å adressere de psykologiske konsekvensene av denne tilstanden og for å forberede pasientene på postoperative intervensjoner er enorm og bør ikke overses.
Behandling av begravd penis bør sikte på å gjenopprette en estetisk og funksjonell penis. Det store utvalg av tilnærminger for å rette opp dette problemet gjenspeiler de forskjellige oppfatningene av etiologi. Etter å ha gjennomgått resultatene og metodene våre, tilpasset vi etablerte behandlingsalgoritmer med tilbakevirkende kraft for å skape en felles vei for begravd penis hos barn og voksne (figur 1). Gjennom sammenligning med gjeldende litteratur kan hvert trinn sees å følge en logisk forståelse av de underliggende patologiene i begravd penis. Disseksjon av dartos og Bucks fascia med deling av chordee blir ofte utført, selv om disseksjonen nærmer seg, med noen klinikere som foretrekker å gjøre snitt i penopubisk eller penoskrotal kryss med disseksjon distalt for å frigjøre skaftet, noen jobber proksimalt og andre ved hjelp av en kombinasjon. Etter vår erfaring muliggjør frigjøring fra distal til proksimal klar og sikker visualisering av disseksjonsplanet og av nevrovaskulære strukturer, vedheft og chordee. Noen klinikere induserer kunstige ereksjoner med saltvann for å bestemme tilstrekkelig frigjøring av sammenvoksninger, men vi har ikke tatt dette i bruk.
Borsellino fastholder at nøkkelen til korreksjon er frigjøring av de unormale dartofestene og fiksering av penishuden til Bucks fascia. Forsterkning ved penoscrotal og penopubic vinkler er mye praktisert, selv om tilnærmingen (via stikk snitt eller disseksjon), antall suturer (fra 2 til 4) og plassering av suturer (90 grader, 120 grader og 180 grader fra hverandre) varierer mellom klinikere. Vi finner plassering av tre suturer i 120 graders vinkler tilstrekkelig for penisstøtte og posisjonering.
Eksisjonen av overflødig fett er stort sett forbeholdt voksne pasienter. Mens fettsuging og kjønnsleppektomi er beskrevet i behandlingen av pediatrisk begravd penis, føler vi at fettfjerning hos barn stort sett er unødvendig, fordi fedme i ung alder kan korrigeres selv med omtenksom trening og kostholdsråd. Joseph hevder at eksisjon av suprapubisk fett hos barn ikke gir tilfredsstillende resultater fordi den legemlige kroppens unormale stilling forblir, mens andre ganske enkelt hevder at fjerning er unødvendig og kan forårsake en skjemmende avsats hos barn. Å forstå at overflødig suprapubisk og magefett er et betydelig årsakssammenheng og forevigende middel i voksen begravd penis, og å fjerne minst noe fett er nøkkelen til et vellykket resultat. Praksis varierer fra fettsuging – erkjent å være relativt ineffektiv alene – til eksisjonell mons lipektomi, suprapubisk lipektomi, pannikulektomi og bukplastikk gjennom en rekke forskjellige tilnærminger. Lukking varierer også fra forankring av rectus fascia til pubic periosteum, til spenningsbåndet, gjennom suspensjon av den overfladiske basen av penis fascia til den dype abdominal fascia. Vi har funnet ut at etter en suprapubisk lipektomi, enkel lagdelt lukking adresserer fettet umiddelbart over dorsum av penis, tillater at en betydelig vekt av vev fjernes, og muliggjør strekkfri lukking av huden for å redusere risikoen for sårnedbrytning. I likhet med andre klinikere unngår bruk av et «W» -snitt viktigst en sentral spenningslinje i magesåret.
Til slutt har penisdekning blitt oppnådd gjennom forskjellige kombinasjoner og permutasjoner. er identifisert som unormal, direkte lukking kan være mulig. I vår serie opplevde den eneste pasienten som er egnet for direkte lukking sår sammenbrudd, noe som tyder på at penis hud hos berørte individer kan være usunn selv om de ser normale ut på et makroskopisk nivå. Z-plast kan brukes, spesielt til korreksjon av penoskrotale nett, som rekruttering av lokalt vev og klaffer. Hudtransplantasjon blir stadig mer favorisert til tross for bekymringer angående kontraktur og komplikasjoner. Det er ikke enighet om hvorvidt resultatene forbedres med delt tykkelse på hudtransplantasjon eller hudtykkelser i full tykkelse, eller om de skal brukes spiralformet eller ikke-spiralformet for å hjelpe til med å ta transplantat. Vi bruker transplantater i full tykkelse på små defekter, spesielt hos barn, på en direkte nonspiral måte over den ventrale overflaten av penis og har ikke opplevd noe tap av transplantat, og ingen funksjonsbegrensninger har blitt rapportert av våre pasienter. Vår bruk av håndforsterket graft for delt tykkelse for større områder har leget godt og estetisk med en anatomisk rekreasjon av midtlinjen raphe. Håndfenestrasjon er ikke alltid nødvendig, da flere quiltingsuturer som inngår i den interne skinnen, muliggjør væskedrenering. Bruk av proflavin ullbånd, fibrinlim, undertrykk og skum tyder på at en bandasje som utøver press på transplantatet eller erstattet hud er nyttig. Vår erfaring med proflavin-gjennomvåt ullbinding i transplantater over hele kroppen er sterkt positiv og er akseptabel for pasienter i den postoperative perioden. Kateteret muliggjør bedre etterbehandling i den postoperative perioden, med Co-amoxiclav som vårt foretrukne antibiotikadeksel.
5. Konklusjon
Begravet penis er en tilstand som er vanskelig å behandle både hos barn og voksne. Klassifiseringen av begravd penis er forvirrende fordi den samme betegnelsen brukes på en medfødt tilstand som rammer barn på grunn av dysgene fibrøse bånd som en ervervet tilstand hos voksne med rot i fedme. Det eksisterer imidlertid et spektrum som knytter disse polene til omskjæring, en årsaksfaktor hos både voksne og barn, og muligheten for at milde medfødte misdannelser ikke kan oppstå før voksenlivet når andre faktorer, som fedme, traumer eller infeksjoner, kan forekomme og forverre tilstanden . Med det økende utsiktene for en mer overvektig pasientpopulasjon, vil plast-, barn- og urologiske kirurger sannsynligvis møte denne uvanlige tilstanden oftere.Uten konsensus holdt når en begravd penis skulle korrigeres i barndommen og uten noe universelt akseptert paradigme for kirurgisk behandling av voksne, kreves det videre arbeid for å utvikle vår forståelse av denne tilstanden som bærer betydelig fysisk og psykologisk sykdom. Vi presenterer en modifisert behandlingsalgoritme for å forene og effektivisere praksis både hos voksne og barn.
Tidlig anerkjennelse av begravd penis er absolutt nøkkelen til rask behandling, det samme er den lokale og regionale bevisstheten om rekonstruktiv tjenestetilbud. Disse pasientene blir ofte igjen for å miste ønsket vekt for å se effekten av hudkrymping og levering av sikker anestesi, noe som kan resultere i at pasienter venter i årevis på behandling, og forsterker deres eksisterende klager. Det er veldig sannsynlig at enheter som tilbyr rekonstruktive tjenester, må behandle slike pasienter som fremdeles er sykelig overvektige hvis de bedøver anestesi for å løse deres vesentlige problemer med hensyn til funksjon og form.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt med hensyn til publiseringen av denne artikkelen.