CHADS2-poengsummen for å forutsi hjerneslagrisiko i fravær av atrieflimmer hos hypertensive pasienter 65 år eller eldre | Revista Española de Cardiología

INNLEDNING

CHADS2-poengsummen er en klinisk prediktor for risikoen for hjerneslag hos pasienter med ikke-ventilær atrieflimmer, brukt til avgjøre om antikoagulasjons- eller blodplatebehandling er indikert.1 Det er en enkel regel som er lett å huske og anvende i klinisk praksis, og den er validert i flere studier.2,3 Dette har muliggjort bred adopsjon av CHADS2 og støtte for bruken blant store vitenskapelige samfunn i Spania og andre steder.4–6 De nåværende europeiske retningslinjene har innlemmet ytterligere risikofaktorer for hjerneslag i poengsummen for å forbedre identifikasjonen av pasienter «med lav risiko» (CHA2DS2-VASc) .7

Til tross for den påviste nytteverdien av CHADS2-poengsummen og andre risikostratifikasjonsmetoder hos pasienter med ikke-ventilær atrieflimmer, de fleste iskemiske hjerneslag (85%) forekommer hos individer uten kjent atrieflimmer.8 Videre har epidemiologiske studier vist at hypertensjon er det viktigste Det er ikke determinant for hjerneslagrisiko, og at hver komponent av CHADS2-poengsummen uavhengig er assosiert med cerebrovaskulære hendelser i den generelle befolkningen.9 Det er likevel, så vidt vi vet, ingen studier som undersøker nytten av denne poengsummen for å estimere risikoen for en cerebrovaskulær hendelse hos hypertensive pasienter uten kjent atrieflimmer. Målet med denne studien var å analysere rollen til CHADS2-poengsummen for å estimere risikoen for hjerneslag i et utvalg av hypertensive pasienter i alderen 65 år og eldre og i sinusrytme som deltok på flere sentre i et middelhavsområde.

METODER

FAPRES-registeret er en observasjonsstudie, multisenter, epidemiologisk studie utført i klinisk omsorg og designet for å tilegne seg informasjon om forekomsten av atrieflimmer hos pasienter i alderen 65 år og eldre med en klinisk diagnose av høyt blodtrykk, som bor i Valencia-regionen i Spania. Seksti-ni etterforskere fra primæromsorgssentre og sykehus-hypertensjonsenheter i Alicante, Castellón og Valencia deltok i studien, i prosent i samsvar med befolkningstettheten i hver av de tre provinsene. En detaljert beskrivelse av studien og definisjon av variablene er rapportert tidligere.10 Totalt 1028 pasienter ble inkludert i studien. Etterforskerne ble invitert til å gjennomføre en 2-årig klinisk oppfølging av disse pasientene, og samlet informasjon om de viktigste kardiovaskulære hendelsene. Alle pasienter ga informert, skriftlig samtykke til deltakelse, og studien ble utført i samsvar med prinsippene i Helsinki-erklæringen. Studieprotokollen ble godkjent av Etikkomiteen for klinisk forskning på Hospital General Universitario de Castellón.

Studiepopulasjon

Studien inkluderte alle pasienter registrert i FAPRES-registeret som viste sinusrytme på baseline ekkokardiografi, mottok ikke antikoagulasjonsbehandling, og hvis medisinske journaler ikke viste atrieflimmer. Pasientenes kardiovaskulære historie og risikofaktorer ble registrert på et standardisert spørreskjema. Pasienter som brukte en type tobakk (sigaretter, pipetobakk, sigarer eller røykfri tobakk) i minst forrige måned ble ansett som røykere, 11 mens de som hadde sluttet å røyke minst 1 år tidligere, ble ansett som tidligere røykere. Pasienter som aktivt gikk minst 30 minutter per dag eller deltok i noen form for sport minst 3 dager per uke, ble ansett for å utøve fysisk trening.12 Vi registrerte medisinering som ble tatt av pasienter på det medisinske besøket, spesielt antihypertensiva. og forebyggende behandling for kardioembolisk hjerneslag (antikoagulerende og blodplater).

Antropometriske data (vekt, høyde og midje) og blodtrykksverdier ble registrert ved den fysiske undersøkelsen. Blodtrykkmåling fulgte anbefalingene fra retningslinjer for klinisk praksis13: Blodtrykket ble målt ved hjelp av kalibrerte, automatiserte enheter med pasienten sittende og etter en 5-minutters hvile ved to separate anledninger, med 2 minutters mellomrom. Gjennomsnittet av de 2 oppnådde verdiene ble deretter beregnet. Analytisk informasjon ble forespurt fra det behandlende laboratoriet eller innhentet fra pasientens medisinske journaler når data fra de foregående 6 månedene var tilgjengelige. Den glomerulære filtreringshastigheten ble beregnet ved å bruke formelen MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Spørreskjemaet for klinisk historie ble sendt til en CRO (kontraktforskningsorganisasjon) for automatisk databehandling. Resultatene av elektrokardiografistudien, utført hos alle pasienter, ble sendt med vanlig post til et referansesenter, hvor de uavhengig ble analysert av 2 erfarne kardiologer som ble blindet for pasientenes kliniske data.Leserne evaluerte tilstedeværelsen av atrieflimmer og hypertrofi i venstre ventrikkel ved bruk av Sokolov-kriteriene, Cornell-kriteriene eller ventrikulær overbelastning. En randomisert ekstern revisjon av 10% av spørreskjemaene ble gjort for å verifisere påliteligheten til dataene som ble inkludert. år og diabetes mellitus, 1 poeng hver, og tidligere hjerneslag eller forbigående iskemisk anfall, 2 poeng), 2 og pasientene ble delt inn i 4 grupper i henhold til poengsummen: 1, 2, 3 eller ≥ 4 poeng. Pasientene gjennomgikk klinisk oppfølging med registrering av sykehusinnleggelse for hjerneslag eller TIA.

Statistisk analyse

Dataene som ble samlet i studien, uttrykkes i form av den sentrale tendensen, dispersjonsmål og relative frekvenser. Kvantitative variabler ble sammenlignet mellom grupper med Student t-testen eller ANOVA, og kategoriske variabler med chi-kvadrat-testen. Hendelsesfri overlevelse (hjerneslag / TIA) i henhold til CHADS2-poengsummen ble beregnet med Kaplan-Meier-metoden. Multivariat logistisk regresjonsanalyse ble brukt til å bestemme variabler uavhengig relatert til forekomsten av cerebrovaskulære hendelser under oppfølgingen. Logistisk regresjon inkluderte alle variablene som var signifikante ved univariat analyse, variabler med anerkjent klinisk betydning og CHADS2-poengsummen. En mottaker operasjonskarakteristikk (ROC) kurve ble konstruert og arealet under kurven ble beregnet for å analysere gyldigheten av CHADS2-poengsummen for å estimere risikoen for hjerneslag / TIA. Videre ble det opprettet en kombinert variabel inkludert CHADS2 og signifikante variabler på multivariat analyse, og igjen ble ROC-kurven beregnet for å forutsi risikoen for hjerneslag / TIA. En P-verdi på mindre enn 0,05 ble ansett som signifikant. SPSS versjon 21 ble brukt til de statistiske analysene.

RESULTATER

Av de 1028 hypertensive pasientene som inngikk i FAPRES-studien ved baseline, valgte vi 922 pasienter uten kjent atrieflimmer som ikke fikk antikoagulantbehandling; 887 av dem fullførte oppfølging (96,2%) i en median på 804 (723-895) dager. Gjennomsnittsalderen for befolkningen var 72,5 (SD, 5,7) år, og 46,6% var menn. Relevant bakgrunn inkluderte hyperkolesterolemi hos 47,8%, diabetes mellitus hos 27,8% og røyking hos 8,6%. I tillegg hadde 62 pasienter (7%) et tidligere hjerneslag, 31 (3,5%) en diagnose av hjertesvikt og 115 (13%) iskemisk hjertesykdom.

Ved beregning av CHADS2-poengsummen, 430 pasienter (48,5%) ble funnet å ha en score på 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 og 39 (4,4%) ≥ 4. Hovedegenskapene til studiepopulasjonen i henhold til CHADS2-score er vist i tabell 1. Pasienter med høyere score var eldre, hadde en større forekomst av risikofaktorer og etablert kardiovaskulær sykdom (spesielt iskemisk hjertesykdom og venstre ventrikkelhypertrofi) og hadde vært hypertensive lenger enn de med lavere score. Plasmakonsentrasjoner av lipoproteinkolesterol med høy tetthet og glomerulær filtreringshastighet var lavest i gruppen med høyest CHADS2-score. Når det gjelder behandling, tok pasienter med CHADS2 ≥ 4 angiotensin II-reseptorblokkere, kalsiumkanalblokkere, statiner og blodplatebehandling oftere enn de andre pasientene. Det var ingen forskjell i bruken av angiotensinkonverterende enzymhemmere, betablokkere eller diuretika blant de fire gruppene.

Under oppfølging trengte 40 (4,5%) pasienter innleggelse for hjerneslag / TIA, og forekomsten var høyere hos pasienter med høyere CHADS2-score: 2,8% av CHADS2 1, 4,2% av CHADS2 2, 7,2% av CHADS2 3 og 17,9% av CHADS2 ≥ 4. Kaplan-Meier-kurven i figur 1 indikerer dårligere utfall hos pasienter med høyere CHADS2 score. Pasienter med cerebrovaskulær hendelse viste en større forekomst av røyking og tidligere hjerneslag, og høyere CHADS2-score (2,3 vs 1,7; P Tabell 2). Det var ingen forskjeller i alder eller forekomsten av diabetes mellitus eller hyperkolesterolemi mellom populasjonene med og uten en hendelse under oppfølging. Videre tok pasienter som hadde hjerneslag / TIA oftere med blodplater (35% mot 19,2%; P

Ved multivariat analyse var faktorene assosiert med forekomsten av hjerneslag / TIA røyking og CHADS2-poengsummen , med høyere risiko hos pasienter med verdier på 3 eller høyere (tabell 3.) I motsetning til dette var fysisk trening assosiert med en lavere risiko for hjerneslag / TIA. Området under ROC-kurven til CHADS2-poengsummen for risikoen for hjerneslag / TIA var 0,64 (95% konfidensintervall, 0,55-0,74; P figur 2A). I lys av disse resultatene beregnet vi også ROC-kurven for den kombinerte poengsummen av signifikante variabler i den multivariate analysen (CHADS2 + røyking + stillesittende livsstil) for risikoen for hjerneslag / TIA, som ga et areal under kurven på 0,71 (95% KI, 0,62-0,79; P Figur 2B).

DISKUSJON

Dette er en av de første studiene som evaluerte den prognostiske verdien av CHADS2-poengsummen for å estimere risikoen for en cerebrovaskulær hendelse i en kohort av hypertensive pasienter uten kjent atrieflimmer fra et middelhavsområde. Resultatene viser at CHADS2 er en god prediktor for hjerneslag / TIA, slik at pasienter med en score på 3 eller høyere har høyere risiko for å oppleve en kardiovaskulær hendelse midt i tiden.

Aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom, spesielt cerebrovaskulær sykdom, er en av hovedårsakene til for tidlig død og funksjonshemming i industriland.9 Utviklingen og utviklingen av aterosklerotisk sykdom er ofte snikende, og den kan manifestere seg i avanserte stadier uten tidligere advarselssymptomer. Derfor er det viktig å fastslå risikoen for hjerneslag og gi tilstrekkelig medisinsk behandling for å redusere den høye økonomiske belastningen som disse sykdommene har på helsevesenet. De siste årene har bruken av CHADS2-poengsummen utvidet seg utover det opprinnelige scenariet med atrieflimmer, 14,15, og det har vist visse fordeler i forhold til andre metoder (SCORE eller Framingham-kriterier), som inkludering av eldre pasienter og større letthet bruk i daglig praksis. Henriksson et al. Brukte denne poengsummen på en stor serie hjerneslagoverlevende inkludert i det svenske hjerneslagregisteret og rapporterte at risikoen for død på grunn av en hjernehendelse etter 5 år viste en progressiv, lineær økning parallelt med CHADS2-poengsummen, hos begge pasienter. med atrieflimmer og de i sinusrytme.16 Disse dataene ble nylig bekreftet i andre studier, som viste en høyere forekomst av dødelighet, tilbakevendende hjerneslag og kardiovaskulære hendelser hos pasienter med hjerneslag med en CHADS2-score på 2 eller høyere, uavhengig av om de hadde atriell fibrillering.17,18

CHADS2s rolle er også undersøkt i iskemisk hjertesykdom. I en studie på 916 pasienter som ikke fikk antikoagulantia, med stabil koronarsykdom og uten atrieflimmer, hadde pasienter med en mellomliggende (2-3) eller høy (4-6) CHADS2-score en høyere risiko for hjerneslag / TIA enn de med en lav (0-1) score, etter at justering hadde blitt gjort for andre risikofaktorer.19 Videre var forekomsten av hjerneslag hos iskemiske pasienter med en score over 5 sammenlignbar med den rapporterte frekvensen hos pasienter med atrieflimmer og CHADS2 1 eller 2 , en populasjon som er kjent for å ha fordel av slagforebyggende terapier, for eksempel antikoagulasjon.20 Den prognostiske verdien av poengsummen er også vist hos pasienter med akutt koronarsyndrom og uten atrieflimmer. Høye CHADS2-score ved innleggelse på sykehus var assosiert med en høyere risiko for sykehusinnleggelse på grunn av hjerneslag og større dødelighet under oppfølging.21 Nylig viste CHADS2-poengsummen en evne til å forutsi hjerneslag hos pasienter som hadde gjennomgått pacemakerimplantasjon for sinusnodesykdom. 22

I denne studien har vi utvidet ambisjonen der denne poengsummen kan brukes til å omfatte hypertensjon, den viktigste faktoren som bestemmer slagrisiko. Vi fant en sammenheng mellom CHADS2-resultater og risikoen for å få hjerneslag i et utvalg hypertensive pasienter i alderen 65 år eller eldre. Risikoen økte gradvis parallelt med CHADS2-verdien, slik at pasienter med en score på 4 eller høyere hadde 9 ganger høyere risiko for å få en cerebrovaskulær hendelse enn de med en poengsum på 1. Vi tror at disse nye funnene i denne høye risikopopulasjonen kan gi verdifull støtte for bruken av denne enkle, lett anvendte prediktive ordningen i våre omgivelser.

Flere potensielle mekanismer kan forklare CHADS2s evne til å forutsi slagrisiko hos hypertensive pasienter uten atrieflimmer. For det første kan pasienter med høyere CHADS2-score ha større risiko for atriell arytmi. En studie utført på pasienter med iskemisk hjerneslag som ble overvåket, viste en høyere forekomst av episoder med okkult atrieflimmer hos de med høyere CHADS2-score.23 For det andre kan de ulike risikofaktorene som inkluderer CHADS2 i seg selv øke risikoen for hjerneslag uavhengig av hjerterytme. Hos pasienter med hjertesvikt24 og diabetes mellitus er 25 plasmamarkører for hyperkoagulasjon og endotel dysfunksjon forhøyet, og disse mekanismene er implisert i trombedannelse og hjerneslag hos pasienter med atrieflimmer.26 Til slutt kan de forskjellige komponentene i CHADS2-poengsummen direkte bidra til venstre atriell ombygging, en prosess som er preget av atriell dilatasjon og mekanisk dysfunksjon.27 Dette kan føre til blodstasis og økt tromboembolisk risiko uavhengig av hjerterytmen.28 I denne linjen rapporterte en nylig studie på 970 pasienter med koronarsykdom en sammenheng mellom CHADS2-poengsummen og den funksjonelle poengsummen, en ekkokardiografisk parameter for venstre atriell dysfunksjon, selv hos pasienter uten atrieflimmer, og åpnet debatt om rollen som venstre atriell dysfunksjon i kardioembolisk hjerneslag.29

Begrensninger

En av begrensningene i denne studien er seleksjonsskjevhet. Pasientene som ble registrert deltok spontant på medisinsk besøk; derfor kan ikke studiens konklusjoner ekstrapoleres til andre innstillinger. Videre, fordi hendelsene inkludert ble innhentet fra en analyse av innleggelser på sykehus, ble det ikke påvist et ubestemt antall TIA-pasienter som ikke konsulterte i analysen. Hjerneslag og TIA ble analysert på en global måte og det ble ikke skilt mellom de forskjellige årsakene til disse tilstandene (embolisk, aterotrombotisk, lacunar, etc.). Til slutt mangler studien en andre, uavhengig kohort for å validere de prediktive resultatene som er oppnådd i prøven.

KONKLUSJONER

Våre funn indikerer at CHADS2-poengsummen, et raskt, enkelt og brukervennlig verktøy, kan ha et rolle i å estimere risikoen for en cerebrovaskulær hendelse hos hypertensive pasienter uten kjent atrieflimmer. I tillegg reiser våre data spørsmålet om pasienter med høyere CHADS2-score kan ha nytte av forebyggende behandlinger som antikoagulasjon på grunn av deres høyere risiko for stille atrieflimmer30 eller tromboemboliske mekanismer uavhengig av hjerterytmen. Studier som undersøker denne muligheten kan være berettiget.

INTERESSEKONFLIKT

Ingen erklært.