Sammendrag
Perforerte duodenalsår er sjeldne komplikasjoner sett etter roux-en-Y gastrisk bypass (RYGP). De presenterer ofte som et diagnostisk dilemma, da de sjelden presenterer pneumoperitoneum ved radiologisk evaluering. Det er ingen enighet om patofysiologien til disse magesårene; Imidlertid er rask behandling nødvendig. Vi presenterer to pasienter med perforerte duodenalsår og en fjern historie med RYGP som ble behandlet. Deres individuelle kirurgiske ledelse diskuteres i tillegg til en litteraturgjennomgang. Vi konkluderer med at perforert sår hos pasienter som har akutte magesmerter og en historie med RYGB, må være veldig høyt i differensialdiagnosen, selv i fravær av pneumoperitoneum. Hos disse pasientene er en tidlig kirurgisk utforskning avgjørende for å diagnostisere og behandle disse pasientene.
1. Innledning
Magesårssykdom og spesifikt perforert duodenalsår i ekskludert mage eller tolvfingertarm er en svært sjelden forekomst hos pasienter som har gjennomgått RYGP. Vel hundre tusen gastriske bypass-prosedyrer utføres årlig i USA, men bare 21 tilfeller av perforerte duodenalsår er rapportert i litteraturen (tabell 1). Videre tilsvarer de fleste rapporterte tilfeller de tidlige dagene med gastrisk bypass når protonpumpehemmere (PPI) ikke ble brukt så liberalt. Diagnosen av et perforert duodenalsår hos en RYGP-pasient kan være utfordrende, og det er variasjon i kirurgisk behandling, spesielt når det gjelder den mulige rollen å fjerne magesekken. Vi presenterer to tilfeller av et perforert duodenalsår etter roux-en-Y gastrisk bypass og diskuterer håndteringen av disse pasientene.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Sak nr. 1
En 59 år gammel mannlig turist presenterte legevakten med en dags historie med akutt epigastrisk smerte som strålte ut til høyre side av magen og ryggen. Han nektet for andre gastrointestinale symptomer og nektet å ta ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs). Han ga historien om en laparoskopisk roux-en-Y gastrisk bypass utført 10 år tidligere i hjemlandet uten kortvarige eller langsiktige komplikasjoner. Han veide 125 kilo før RYGB (kroppsmasseindeks, BMI 37,7), og han led av høyt blodtrykk og type 2 diabetes mellitus. Etter RYGB var vektvekten hans nitti kilo, og hans comorbiditeter løste seg. Fysisk undersøkelse avdekket mild takykardi og ømhet i epigastrium uten bevis for peritonitt. Vekten hans var nittiseks kilo, og laboratorietester var bare signifikante for et forhøyet lipasenivå på 1 043 enheter / liter (normalområde 23-300 enheter / liter). Røntgenbilder fra bryst og mage demonstrerte ikke fri luft. Det ble oppnådd en computertomografi (CT) med oral og intravenøs kontrast som viste noen få foci av fri luftsporing langs falkenformet leddbånd, fri væske i høyre parakolisk takrenne og en utstrakt og fortykket galleblære (figur 1). Det var ingen ekstravasering av kontrast og gastrojejunal anastomose virket intakt. Med bekymring for en perforert viskus i det ekskluderte segmentet av mage eller tolvfingertarm ble beslutningen tatt for laparoskopisk leting.
Innledende leting avslørte bilious ascites som ble vannet og sugd.Nøyaktig inspeksjon av den første delen av tolvfingertarmen avdekket en perforering på 8 mm som delvis ble forseglet av den mediale veggen i galleblæren. Defekten ble lukket laparoskopisk og primært ved bruk av ikke-absorberbare suturer og støttet med omentum. To lukkede sugeavløp ble etterlatt i det subhepatiske rommet ved siden av tolvfingertarmen. Helicobacter pylori (H. pylori) serologi var negativ. En hepatobiliær iminodieddiksyre (HIDA) -skanning ble oppnådd postoperativt for å sikre at perforeringen forble forseglet. Den fjerde postoperative dagen hadde pasienten kommet seg helt, og avløpene ble fjernet. Han ble sett 1 uke etter utskrivelsen for en postoperativ kontroll, hvoretter han kom tilbake til landet.
3. Tilfelle nr. 2
En 37 år gammel mann med historie med laparoskopisk roux-en-Y gastrisk bypass i 2002 ved en utenforstående institusjon presentert for legevakten med en uke med gradvis økende, skarpe epigastriske magesmerter , med en ny diffus kvalitet. Det var assosiert med stråling i ryggen og utvikling av kvalme og oppkast i løpet av 24 timer før presentasjonen. Han nektet feber, forstoppelse, obstipasjon og NSAID-bruk. Hans historie var viktig for magesårssykdom og gastrointestinal blødning fra anastomotiske erosjoner. Han konsumerte en flaske vin daglig og hadde to negative øvre endoskopier av magesekken og jejunum, den siste var sju måneder før denne innleggelsen.
På eksamen forble han sykelig overvektig BMI 47; han var avebril og vitale tegn var innenfor normale grenser. Han hadde et mykt underliv med mild epigastrisk ømhet og ingen peritoneale tegn. Hans WBC var 9,3 med 79% nøytrofiler. H. pylori serologi var negativ. Røntgenbilder fra bryst og mage demonstrerte ikke pneumoperitoneum. En computertomografi (CT) -skanning avslørte en markant utstrakt, væskefylt ekskludert mage og ødem i den første delen av tolvfingertarmen, jejunum og tverrgående tykktarm. Det var moderat ascites og ingen bevis for pneumoperitoneum, og den radiologiske diagnosen var enteritt (figur 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
Pasienten ble hypotensiv, takykardisk og diaforetisk og utviklet forverring av mage ømhet med vakt kort tid etter CT-skanning. Pasienten ble raskt optimalisert i SICU med væskegjenoppliving og vasopressorstøtte og ble tatt til kirurgi for en utforskende laparotomi for mistenkt perforering av ekskludert mage eller tolvfingertarm. En laparoskopisk tilnærming ble ikke vurdert på grunn av pasientens hemodynamikk. Ved kirurgi ble det oppdaget en stor mengde galde ascites ved åpning av magen. Den ekskluderte magen ble utvidet, og det var en 2 centimeter, 50 prosent perifer duodenal defekt i den proksimale andre delen av tolvfingertarmen (figur 3). Det omkringliggende vevet var veldig sprøtt og størrelsen på defekten gjorde primær- eller lappelukking upraktisk. Pasientens hemodynamiske status var labilt intraoperativt, og det ble besluttet å tømme den ekskluderte magen. To 28 F silikon-katetre ble plassert gjennom perforeringen: den ene ble ført inn i utelukket mage og den andre i den tredje delen av tolvfingertarmen. Rørene ble festet til perforeringskanten for å skape en kontrollert duodenal-kutan fistel. Et fôringsjejunostomirør ble plassert, samt flere lukkede sugeavløp.
Av tredje postoperative dag, var pasienten i stand til å bli ekstrubert og avvenne vasopressorer. Sykehusinnleggelsen hans ble komplisert av en dyp venetrombose i øvre ekstremiteter som krevde antikoagulasjon, akutt nyresvikt som løste seg uten dialyse, og galutt drenering med høy effekt fra silikonkateterne. Etter postoperativ dag 25 ble han utskrevet og tolererte en diett med lite fiber, på en oral protonpumpehemmere, antikoagulasjon og antibiotika. Ved den 8. postoperative uken var fistelutgangen ubetydelig. Deretter ble rørene festet, og en HIDA-skanning avslørte fortrinnsrik strøm av galle inn i tolvfingertarmen og ingen inn i fistelen. Rørene ble fjernet og pasienten har hatt det bra siden.
4. Diskusjon
Diagnostisering av perforert duodenalsår hos en pasient som følger en gastrisk bypassprosedyre kan være utfordrende. Hos en pasient som hadde en tidligere gastrisk bypass med akutt smerteutbrudd og akutt underliv, er det nødvendig å utforske det.Imidlertid, i en hemodynamisk stabil pasient uten peritonitt, gir bildebehandling verdifull informasjon i planleggingen av operativ eller ikke-operativ behandling. Vanligvis er pneumoperitoneum fraværende på røntgenbilder fordi inntatt luft fortrinnsvis vil strømme gjennom gastrojejunostomi i stedet for retrograd i biliopankreas-lemmen. I gjennomgangen av litteraturen er det bare en pasient der pneumoperitoneum ble funnet ved radiologisk vurdering. Hos alle andre pasienter klarte ikke røntgenbildene å demonstrere fri luft. Datortomografi (CT) er den mest nøyaktige testen for å diagnostisere perforering av ekskludert mage eller biliopankreas lem. CT-skannebildene vil demonstrere fri peritoneal væske, med en betennelsesprosess i høyre øvre kvadrant. Vanligvis vil det ikke være noe pneumoperitoneum eller ekstravasasjon av oral kontrast. I tillegg vil CT-skanningen hjelpe til med å identifisere andre mulige årsaker til den akutte kirurgiske magen hos en pasient etter RYGB, slik som intern herniasjon (figur 1).
Flere mekanismer er blitt foreslått for å forklare patofysiologien til magesårssykdom. i utelukket mage og tynntarm. Helicobacter pylori er tydelig involvert i dannelsen av sår i gastrisk bypasspopulasjon ved å svekke slimhinnebeskyttende barrierer. Slimhinneskade kan også skyldes inntak av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) eller overdreven alkoholforbruk. I de nåværende tilfellene var både H. Pylori og NSAIDs ikke medvirkende, men i det andre tilfellet kan inntak av overdreven alkohol ha vært en faktor i dannelsen av sår. Bjorkman foreslo en annen skademekanisme. Han postulerte at syre produsert i utelukket mage ikke nøytraliseres av mat slik det vanligvis ville skje i normal anatomi. Videre kan en forsinkelse i frigjøringen av bukspyttkjertel-bikarbonat tillate at slimhinnen eksponeres for magesyren i lengre tid. Samtidig kan galle tilbakeløp også skade slimhinnen, og forsterke effekten av den ubufrede syren.
Den kirurgiske behandlingen av perforerte duodenalsår består først av den akutte behandlingen og potensielt en mer definitiv kirurgisk tilnærming. Den presserende behandlingen er vanligvis lukking av defekten med en omental patch enten gjennom en åpen eller laparoskopisk tilnærming. Den laparoskopiske tilnærmingen har vist seg å være trygg i behandlingen av perforerte marginsår hos RYGP-pasienter. Et viktig spørsmål i behandlingen av perforerte duodenalsår hos RYGB-pasienter er om definitiv kirurgi, med fullført gastrektomi, er indikert. Reseksjon av omgått mage vil føre til en reduksjon i syreproduksjonen ved å eliminere antral magesekresjon. Det kan også unngå dannelse av gastro-gastrisk fistler og eliminerer de vanskelige problemene med å måtte få tilgang til gastrisk rest, for eksempel i tilfelle et blødende sår. Reseksjon av utelukket mage er imidlertid ikke uten konsekvenser og forlenger operasjonstiden. Kortsiktige følgevirkninger inkluderer lekkasje og blødning i tolvfingertarmen, og bakterievekst i biliopankreatisk lem og metabolske forstyrrelser som vitamin B 12-mangel kan sees på lang sikt. På grunn av sjeldenheten i denne komplikasjonen og det påfølgende fraværet av tilstrekkelige data, bør beslutningen om å fortsette med en endelig kirurgisk behandling være basert på de spesielle risikoene og fordelene for hver pasient. Hos pasienter med høy operativ risiko som tilfelle 2 er langvarig PPI-behandling et rimelig alternativ.
5. Konklusjon
Perforerte duodenalsår etter RYGB er sjeldne hendelser og kan utgjøre en diagnostisk utfordring da de nesten aldri fører til dannelse av fri luft. Selv i fravær av laboratorieavvik, bør en høy mistankeindeks opprettholdes, da tilstedeværelsen av fri væske ved CT-skanning kan være det eneste radiologiske funnet. Kirurgisk leting er fortsatt bærebjelken i diagnose og behandling av akutte magesmerter hos RYGB-pasienter. Pasienter med perforerte sår i tolvfingertarmen behandlet med lukking i nødstilfelle kan ha nytte av reseksjon av magesekken for å forhindre tilbakefall, men vil trenge å være i langsiktig PPI-behandling.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser.