Sammendrag
En negativ uringraviditetstest i akuttmottaket utelukker tradisjonelt diagnosen graviditet. Vi rapporterer om et sjeldent tilfelle av sprukket ektopisk graviditet hos en pasient med en negativ uringraviditetstest, men med et serum beta-humant koriongonadotropin (β-hCG) på 10 mIU / ml. Pasienten utviklet hemoperitoneum og krevde laparoskopi av Obstetrics and Gynecology (OB / Gyn). Denne saken fremhever feilbarheten av uringraviditetstesten ved diagnostisering av tidlig graviditet.
1. Introduksjon
Ektopisk graviditet er fortsatt en ledende dødsårsak hos kvinner i fertil alder i USA. Kvinner med høyest risiko inkluderer de som er under 25 år og som ikke er av etnisk tilhørighet. I beredskapsavdelingen (ED) er rask identifikasjon av en gravid kvinne med ektopisk graviditet avgjørende fordi det plutselige bruddet i en eggleder kan føre til blødningssjokk. I tillegg kan tidlig diagnose tillate ikke-operativ inngrep og bevaring av fruktbarhet. Den klassiske triaden for ektopisk graviditet av magesmerter, amenoré og vaginal blødning er bare til stede hos omtrent 50% av kvinnene med denne tilstanden.
2. Sakspresentasjon
En 35 år gammel kvinne med en tidligere medisinsk historie med bipolar affektiv lidelse, angst, hemorroider og misbruk av stoffet ble presentert for ED med hovedklagen om rektal ubehag. Hun hadde to dager med diffus magesmerter som strålte ut til korsryggen, dyspareuni, dyschezia og kvalme uten oppkast. Hun nektet urinplager, utflod eller blødning. Hennes siste menstruasjon var fire uker før.
Hennes fysiske undersøkelse – inkludert bekken-, endetarms- og bukundersøkelse – var lite bemerkelsesverdig, og hennes vitale tegn var stabile. Urinanalyse, fullstendig blodtelling (CBC), grunnleggende metabolsk panel (BMP) og en vaginal våt prep var alle innenfor normale grenser. Uringraviditetstesten hennes var «svakt positiv» og serumet β-hCG var 23 mIU / ml. Ultralyd i bekkenet viste ingen bevis for en svangerskapssekk og var ellers lite bemerkelsesverdig. Hun ble diagnostisert med tidlig graviditet og forstoppelse og henvist for seriell β- hCG-målinger og gjentatt bekkenbildebehandling.
Hun kom tilbake til vår ED tre dager senere med klager over forverret magesmerter, økende kvalme og dysuri. Hun nektet vaginal blødning. Fysisk undersøkelse avdekket stabil vitalitet, alvorlig diffus magesmerter med vakt, ømhet i cervikal bevegelse og ømhet i bilateralt tillegg uten palpable masser. Urin-graviditetstesten hennes var negativ, men serumet β-hCG var 10 mIU / ml. Hennes hemoglobin hadde falt fra 13,2 g / dL tre dager tidligere til 10,8 g / dL Figur 1 viser gjentatte ultralydbilder av bekkenet, som viser en stor kompleks væskesamling i bekkenets blindvei, muligens representerende en blødning uten bevis for intrauterin graviditet. pasienten til operasjonsrommet for laparoskopi hvor hun fikk diagnosen hemoperitoneum og briste ektopisk graviditet. Svangerskapsvev ble identifisert under operasjonen. Hennes postoperative restitusjon var ikke bemerkelsesverdig.
3. Diskusjon
Det er usedvanlig sjeldent å diagnostisere en sprukket ektopisk graviditet med en negativ uringraviditetstest, og bare noen få tilfeller er rapportert i litteraturen. Følgende liste oppsummerer rapporterte tilfeller av ektopisk graviditet med negative uringraviditetstester.
Ved normal intrauterin graviditet vil trofoblaster utskille β-hCG med blodnivåer som når 50–300 mIU / ml innen to uker etter befruktning. Uringraviditetstesten vil generelt bli positiv når serum β-hCG er større enn eller lik 25 mIU / ml. I en normal tidlig intrauterin graviditet dobles β-hCG-nivået omtrent hver 48–72 time til ca. 60–90 dager etter unnfangelsen. Bare 15% av kvinnene med ektopisk graviditet vil ha serum β-hCG nivåer som stiger på en måte som ligner på normale intrauterine graviditeter. Den mest sannsynlige mekanismen for lave β-hCG-nivåer i ektopisk graviditet er degenerasjonen av trofoblaster som resulterer i opphør av β-hCG-produksjonen. Andre årsaker kan omfatte et lite antall korioniske villi til stede for å produsere β-hCG, unormal β-hCG-syntese, eller en forbedret β-hCG-clearance. En kvinne med svangerskapsavbrudd vil ha β-hCG-nivået synkende med omtrent halvparten på 48 timer og gå til null innen flere dager.
Klinikere bør ikke bruke β-hCG-nivået for å bestemme behovet for ultralyd hvis en gravid kvinne har symptomer som kan være i samsvar med en ektopisk graviditet.I en studie ble omtrent 25% av gravide i ED med magesmerter og / eller vaginal blødning diagnostisert med ektopisk graviditet og et β-hCG mindre enn 1500 mIU / ml, som har vært det tradisjonelle β-hCG-nivået ved som en intrauterin graviditet kan sees på ultralyd. I en retrospektiv studie av ektopisk graviditet fant forfatterne at 25% av pasientene hadde et β-hCG-nivå mindre enn 1000 mIU / ml, men likevel en bekken ultralyd mistenksom for ektopisk graviditet. Vår sak illustrerer de pågående kliniske diagnostiske utfordringene knyttet til ektopisk graviditet. I riktig klinisk setting er det viktig å ikke utelukke denne potensielt livstruende diagnosen med en negativ uringraviditetstest.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser interesser.
Anerkjennelser
Forfatterne takker Megan Christopher for redaksjonell støtte.