Equinus: Dens overraskende rolle i fotpatologier

Selv om det er mildere enn spastisitetsinduserte tilfeller av equinus, begrenset ankel dorsiflexion i den ikke-nevrologiske populasjonen blir i økende grad anerkjent som en kilde til overdreven belastning gjennom foten og en faktor i patogenesen av mange fotforhold.

Av Nicholas V. DiMassa og Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus har blitt undersøkt grundig gjennom litteraturen, og kan beskrives som en manglende evne til å dorsifleksere ankelleddet nok til å tillate normal smertefri ambulasjon. Fotens equinus er den vanligste misdannelsen hos barn med spastisk cerebral parese, og allerede på 1920-tallet foreslo den svenske ortopedkirurgen Nils Silfverskiöld bruk av gastrocnemius-resesjon som en måte å behandle pasienter med cerebral parese som led av en kontraktur av bakre kalvemuskler.1,2 Utøvere begynner imidlertid å understreke en form for mykt vev equinus som oppstår som et resultat av en isolert kontraktur av gastrocnemius-muskelen i den friske voksne befolkningen.3-5

Selv om det er mildere enn de spastiske nevroinduserte tilfellene av equinus, blir gastrocnemius-kontrakturen i den ikke-nevrologisk svekkede befolkningen fremhevet som en kilde til deformitet som vil føre til overdreven belastning gjennom foten. Det antas å være en primær faktor i patogenesen til mange vanlige pedalplager, inkludert plantar fasciitt, hallux valgus, metatarsalgi, akilles tendinopati, utmattelse av fremre ekstensormuskulatur, sår og en rekke andre patologier som ses i klinikker daglig. .3,5-7

Den rapporterte prevalensen er forbløffende. I en artikkel fra 1995 i Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA) uttalte Hill at 96,5% av de undersøkte pasientene i klinikken hans hadde redusert dorsifleksjon i ankelleddet som krever kompensasjon under gangen.8 Patel og DiGiovanni bekreftet dette funnet ved å evaluere hver pasient som presentert med enten akutt eller kronisk plantar fasciitt. De avslørte at 83% av pasientene led av equinus, hvor 57% ble diagnostisert som en isolert gastrocnemius-kontraktur.9

Identifikasjon

Figur 1. Hvis pasienten er i stand til å oppnå mer ankeldorsifleksjon med kneet bøyd (øverst) enn med kneet forlenget (nederst), er det sannsynlig at det er en isolert gastrocnemius-kontraktur. Hvis knebøying ikke påvirker graden av ankeldorsifleksjon signifikant, er det sannsynlig en gastroc-soleus-kompleks equinus.

Det overfladiske bakre kruromrommet er skilt fra det dype bakre rommet ved det dype tverrgående fascial septum av leggen. Musklene i det overfladiske bakre rommet er kraftige plantarfleksorer i ankelleddet og inkluderer gastrocnemius-muskelen og soleus-muskelen. Til sammen blir gastrocnemius og soleus referert til som triceps surae. Triceps surae stammer fra tre separate hoder og konvergerer inn i Achilles-senen, som fungerer som en kombinasjon av gastrocnemius og soleus muskler på den bakre delen av calcaneus.

Tetthet i kalvemuskelen er generelt en arvelig egenskap som manifesterer seg senere i livet, men kan også være forårsaket av nerveskader, diabetes og hjerneslag.10,11 Ifølge Hill peker den høye forekomsten av equinus på «ervervet misdannelse» relatert til livsstilsfaktorer som etterlater kalvemuskulaturen fysiologisk .8 I 2002 forfattet DiGiovanni og kollegaer en studie som viste 88% av friske pasienter med forfot- eller midtfotpatologier eller begge presenterte med tetthet i den bakre muskelgruppen.5 Mer spesifikt fant de, som andre, at flertallet av pasientene led av en isolert gastrocnemius equinus, i motsetning til en gastroc-soleus complex equinus.3-6,9

Selv om equinus er definert som manglende evne til å dorsiflexere ankelleddet nok til å lav for normal bevegelse, er det ikke en absolutt enighet om graden av dorsifleksjon som er nødvendig for normal smertefri ambulering.5,10,13 Litteraturen anerkjenner generelt equinus som tilstede når mindre enn 10 ° av ankelleddets dorsiflexion er oppnåelig.10, 13 Bruk av Silfverskiöld-testen gjør det mulig å bestemme om tettheten stammer fra gastroc-soleus-komplekset eller strengt på grunn av en isolert kontraktur av gastrocnemius-muskelen.2,10

For å utføre undersøkelsen, bør klinikere plassere foten og ankelen i en posisjon som etterligner punktet i gangsyklusen når det er nødvendig med mest ankeldorsifleksjon. Dette kan gjøres med pasienten i liggende stilling og kneet helt utvidet.Undersøkeren plasserer foten i en subtalar felles nøytral stilling, og eliminerer supinasjon eller pronasjon. Kongruity skal merkes på både mediale og laterale sider når navicular er sentrert på talus. En dorsiflexory kraft bør påføres foten, konsentrert om det mediale aspektet for å unngå pronasjon, til maksimal dorsiflexion er oppnådd. For å måle graden av dorsifleksjon kan et goniometer eller traktograf brukes. Referanselinjene for målingen skal være snittet på den nedre tredjedel av det laterale aspektet av benet og den plantare overflaten til en linje som korrelerer med den femte strålen.6 Testen gjentas deretter med kneet i en bøyd stilling ved bruk av den samme referanselinjer og teknikk.

Hvis pasienten er i stand til å oppnå tilstrekkelig dorsifleksjon (typisk ca. 10 °) når kneet bøyes, men ikke når det forlenges, er equinus bestemt til å være en isolert gastrocnemius-kontraktur , sannsynligvis på grunn av en kontraktur i muskelmagen eller aponeurose.2,5,14 Hvis imidlertid pasienten ikke er i stand til å oppnå mer dorsifleksjon med kneet bøyd, så med det utvidet, sies equinus å være en gastro- soleus complex equinus og er mest sannsynlig på grunn av en misdannelse eller kontraktur i selve akillessenen.10

Kompensasjon og gangforandringer

Mange patogene manifestasjoner av equinus oppstår på grunn av tryksenteret plassering som ses i syke stater. Vanligvis kan trykksenteret på foten måles 6 cm foran ankelen under gangen, men med equinus forskyves den distalt og lateralt.15,16 Trekningen av akillessenen kan ikke tilstrekkelig kompensere for den nye distale og laterale trykksenter og som et resultat forblir en samlet pronatorisk kraft.

Generelt er tre stadier av kompensasjon på grunn av equinus anerkjent klinisk. I en ukompensert equinus vil pasienten se ut til å gå på tærne eller foten, med hælen som å flyte fra bakken.15,17 Dette er den mest drastiske manifestasjonen, og utgjør en veldig liten prosentandel av tilfellene. Selv om det kan sees hos noen som lider av en isolert gastrocnemius equinus, er det oftere en indikasjon på en spastisk cerebral parese-indusert equinus. Patologier som forventes i den virkelige tåvandrer inkluderer submetatarsal tylomas og digitale kontrakturer på grunn av behovet for ekstensorsubstitusjon.13 I det store og hele ses gastrocnemius-relaterte equinus i sine delvis kompenserte eller fullt kompenserte former, noe som kan gjøre det vanskeligere å identifisere .

Kompensasjoner for tettheten i leggen kan forekomme proksimalt og inkluderer genu recurvatum, bøyning av hofte og lumbal lordose.15,19,20 Tidlig hælavtrekning vil bli notert i en delvis kompensert equinus og fremstå som en «sprettende gangart.» I fullt kompensert equinus vil foten trolig virke sterkt pronert med unormal bortføring og dorsifleksjon som er nødvendig for å la hælen hvile på bakken. Ofte kan midtfot og første stråle hypermobilitet bli notert på grunn av unaturlig dorsiflexion ved leddene naviculocuneiform og tarsometatarsal. svekkelse av trekk av peroneus longus muskler fører til manglende evne til å låse midtarsal leddet og har blitt tilskrevet slike årsaker til medial kolonne hypermobilitet.13,21 Disse kompensasjonene har vist seg å være assosiert med en rekke fotpatologier, inkludert nevropatisk magesår, metatarsalgi, hallux abducto valgus og til og med Charcot neuroarthropathy hos pasienter med diabetes.22

Behandling

Behandling for equinus bør være rettet mot å øke ankelleddets dorsifleksjon for å lette normal gangmekanikk. I de fleste tilfeller har ikke-spastiske former for equinus en tendens til å være mer behandlingsbar og lett korrigert enn de spastiske nevroinducerte former for equinus.13 En rekke c Onservative tiltak kan benyttes, inkludert strekk, avstivning og ortotisk utstyr.

Fordelene ved manuell tøyning for gastrocnemius-muskelen har vært et tema for debatt, men studier har vist at gunstige resultater er mulige når strekking er gjort riktig selv i korte tidsperioder. Grady og Saxena fant at manuell tøying i fem minutter per dag over seks måneder økte dorsiflexion med et gjennomsnitt på 2,7 ° .23,33 Tilsvarende var Macklin og kollegaer i stand til å fremkalle gode resultater i en gruppe løpere med equinus-kontrakturer. Resultatene deres ga en gjennomsnittlig økning i ankelledddifleksjon fra 5 ° til 16 ° etter et åtte ukers strekkprogram.24

For å strekke for å være effektiv, har det blitt anbefalt at det gjøres med foten tilført for å tillate låsing av subtalar og midtarsal ledd.25,26 Med subtalar og midtarsal ledd låst, minimeres distale kompenserende mekanismer som følge av hypermobilitet langs første stråle og en unormalt dorsifleksert naviculocuneiform ledd slik at strekningen primært er fokusert på den bakre kalvemuskulaturen. Nyere studier har imidlertid vist at en økning i dorsifleksjon kan oppnås uavhengig av om foten er strukket i en utpreget eller supinert stilling. 27-29 I tillegg til å strekke, kan man benytte nattskinn. En studie fra 2001 i JAPMA demonstrerte gunstige resultater i en rekke tilfeller som involverte et element av equinus, når nattesplinting og strekking ble brukt som kombinasjonsterapi. 30

Distale kompensasjoner som pronasjon ved subtalarleddet og upassende opplåsing av midtarsalleddet fører til deformasjoner av pes planus, som i noen tilfeller effektivt kan håndteres med fotortoser.31,32 En effektiv ortose rettet mot å korrigere pes planus sekundær til equinus bør gi medial langsgående buestøtte og korrigere den fleksible naturen til misdannelsen. En typisk ortose vil omfatte en medial kile og, viktigst av alt, en hælløft når equinus er til stede.32 Pasienter vil føle seg betydelig mer komfortable i sko med forhøyet hæl, og vil ha de vanskeligste å ambulere barfot eller i sandaler, flip-flops , eller flate sko som ikke gir ekstra høyde. Forsiktighet bør utvises for å unngå forhold der bakfoten kan synke under forfoten, for eksempel å gå på stranden eller i sand. En ankelfotortose (AFO) gir et alternativ for pasienten som lider av en equinus med et element av dropfot. AFO forbedrer gange og reduserer risikoen for å falle hos personer med paretiske dorsiflexory muskler, noe som gir klaring gjennom svingfasen av gangen ved å begrense hastigheten på plantar fleksjon.33

Når konservative tiltak ikke klarer å korrigere deformiteten, er det er en rekke kirurgiske alternativer for behandling av equinus. Det er viktig at den valgte kirurgiske prosedyren er skreddersydd til den spesifikke misdannelsen. Igjen, bruk av Silfverskiöld-testen er fortsatt den mest nøyaktige måten å skille en global gastroc-soleus equinus fra en isolert gastrocnemius equinus.2

Armstrong og kolleger, så vel som Sgarlato et al., Var talsmenn for en tendo- Achilles forlengelsesprosedyre.17,35 Fremgangsmåten er best for å adressere en forkortet sene eller skjelettdeformitet som kan sees oftere med en gastroc-soleus equinus enn en isolert gastrocnemius equinus, men det må utvises forsiktighet for å unngå komplikasjoner inkludert overlensning, brudd og tap av styrke.

En gastrocnemius-resesjon er vanligvis forbeholdt pasienter med en isolert gastrocnemius-kontraktur. Studier antyder at prosedyren er enkel og effektiv, og adresserer nesten alle komplikasjoner assosiert med tendo-Achilles-forlengelsesprosedyren.36,37 Den største risikoen forbundet med gastrocnemius-resesjon var skade på sural nerve, som kan unngås med nøye disseksjon og snittplanlegging . Maskill og hans partnere rapporterte i en studie fra 2010 at 27 av 29 pasienter var fornøyde med resultatene fra prosedyren.38 Sammarco et al rapporterte også om resultatene av en gastroc-soleus-resesjon, og noterte en statistisk signifikant økning i ankelleddet dorsiflexion i gjennomsnitt 18,3 ° i en gruppe på 40 pasienter. I Sammarcos befolkning rapporterte 38 av de 40 pasientene ingen smerter på snittstedet, mens to pasienter hadde rapporter om parestesi assosiert med området for sural nervedistribusjon.36

Konklusjoner

Som den medisinske litteraturen fortsetter å vise at equinus er til stede i et flertall av pasientpopulasjoner rammet av vanlige fotpatologier, er det avgjørende for utøvere å identifisere påvirkning av equinus i biomekaniske evalueringer. Terapeutiske tilnærminger som inkluderer behandling for sekundær equinus vil iboende være mer vellykket enn behandling begrenset til presentasjonspatologien alene. En nøyaktig klinisk vurdering bør baseres på mengden dorsiflexion som er tilstede under eksamen. Konservativ omsorg bør alltid være stiftet til planer for tidlig behandling og bør omfatte tøynings-, skinne- og ortotiske enheter. Hvis konservativ omsorg mislykkes, bør resepsjon i gastrocnemius eller tendo-Achilles-forlengelsesprosedyrer vurderes.

Nicholas V. DiMassa er en pediatrisk medisinstudent og Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, er leder av divisjonen. of Podiatric Surgery og førsteamanuensis ved Institutt for fot- og ankelkirurgi ved Kent State University College of Podiatric Medicine i Independence, OH.