Ryggkirurgi er en av de mest brukte typer kirurgi, og ryggsmerter er den vanligste sykdommen som sender pasienter til leger, kiropraktorer og fysioterapeuter . Mer enn 90 milliarder dollar i året brukes på smerter i korsryggen alene.
Enhver dag opplever 31 millioner amerikanere korsryggsmerter, og det er den viktigste årsaken til funksjonshemming over hele verden, ifølge 2017 Global Burden of Disease study. Ryggsmerter er også en av de vanligste årsakene til savnet arbeid.
Å kontrollere kostnadene er en stor innsats de fleste helseforsikringsselskaper fokuserer på hos pasienter som ønsker ryggkirurgi. I Michigan har Blue Cross Blue Shield of Michigan, Blue Care Network, Priority Health and Health Alliance Plan programmer som skal sikre at medlemmene nøye har veid valgene.
Nasjonalt utføres mer enn 1,2 millioner ryggkirurgier hvert år. , inkludert ryggradsfusjon og dekompresjon, eller diskektomi, kirurgi, ifølge National Center for Health Statistics. De raskest voksende typene det siste tiåret har vært operasjoner i korsryggsfusjon som spenner fra $ 60.000 til $ 110.000 per prosedyre.
Noen studier har vist at ryggoperasjonssviktfrekvensen, kjent som mislykket ryggsyndrom, er like høy som 50 prosent. Men de fleste ryggradseksperter sier at en tredjedel av pasientene vil få vellykkede resultater, en tredjedel ikke vil ha noen endring, og en tredjedel vil ha det dårligere.
Siden 2007 har Priority Health redusert kostnadene for ryggkirurgi. ved å kreve pasienter som har ikke-akuttkirurgi å konsultere en rehabiliteringslege, eller fysioterapeut, om behandlingsalternativer før operasjonen, sa John Fox, MD, medisinsk direktør i Priority.
I løpet av det første året av ryggradsprogrammet, hadde Priority en reduksjon på 8 millioner dollar. Kostnadene til kirurgi falt 24 prosent og bildebehandling med 18 prosent.
I løpet av de siste ti årene har helsekostnadene steget og befolkningen Prioritet tjener har nesten doblet seg, sa Fox «Vår ryggradskirurgi var 4,1 promille i 2006, og i dag er det 2,1 promille,» sa han. «For den kommersielle befolkningen på litt over 500 000, betyr det en kostnadsbesparelse på 36 millioner dollar per år i unngåtte kostnader.»
I 2019 vil Priority vedta et nytt forhåndstillatelseskriterium som oppfordrer pasienter til å ha mulig diabetes og hypertensjon under kontroll, minimere bruken av opioider og være enten ikke-røyker eller i et opphørsprogram.
«Bevisene viser at modifisering av risikofaktor reduserer sannsynligheten for kirurgiske komplikasjoner, sykehusopptak og gjentatt kirurgi, «Fox sa.
Som et resultat de siste fem årene har fusjonskirurgi ikke økt og kirurgi for hernierte disker har redusert, sa Fox.
Avhengig av betaleren, Medicaid, Medicare eller privat, kan leverandørrabatter til helseforsikringsselskaper redusere de faktiske kostnadene for forsikringsselskapet til opptil 35 prosent av faktureringen. For eksempel kan en kombinert regning på $ 100.000 sykehus og leger kuttes til en total betaling på $ 35.000.
Målet for kirurger i forhold til tredjepartsbetalere er å fortsette å tilby utmerket kvalitetspleie i møte med fallende refusjoner, sa Jayant Jagannathan, en Troy-basert nevrokirurg. «Forsikringene blir vanskeligere og vanskeligere å takle. De største hindringene er variabiliteten når det gjelder kriterier for dekning i ryggraden. Betydelige forskjeller i refusjon på sykehus gjør at enkelte sykehus ikke ønsker å godkjenne fusjoner for visse Medicaid-programmer.»
Men Jagannathan la til: «Uansett betaling, er vårt mål å gi kvalitetspleie og samarbeide med pasienter for de beste resultatene.»
Hos HAP har behandlingskostnadene for kroniske korsryggproblemer blitt de siste to årene, delvis på grunn av bruk av alternative behandlinger og forbedret smertebehandling, sa Charles Bloom, DO, HAPs visepresident for bruksadministrasjon og leverandørrelasjoner. HAP krever autorisasjon før operasjon og dyre bildebehandlingstester.
«Da vi ser forbedringer i riktig bruk av ryggradskirurgi, har vi sett økt bruk av smertestyringsintervensjoner (som steroidinjeksjoner) som vi også trenger autorisasjon for,» sa Bloom. «Vi har Han bemerket økt interesse for utradisjonelle metoder for smertebehandling som akupunktur, massasjeterapi, atferdsterapi og mer tradisjonelle kiropraktikktjenester. «
Marc Kesheshian, MD, Blue Care» sjefssjef, sa Blues tilføyde. forhåndsgodkjenning for ryggfusjonskirurgi etter 2012 ettersom antall ryggoperasjoner økte og kostnadene steg. Han sa at diskkompresjonsoperasjoner ikke krever forhåndstillatelse.
«(Medlemmet) ringer inn for å informere oss, og vi vurderer den kliniske informasjonen de gir. Hvis det oppfyller våre standarder, godkjenner vi operasjonen, «sa Kesheshian.» Hvis ikke, snakker vi til legen for å rettferdiggjøre og forklare det.»
I løpet av de siste årene har Blue Cross og Blue Care sett en økning i ryggkirurgiske krav, med den største økningen for ryggradsfusjon og en liten økning for dekompresjonskirurgi. I 2017 betalte Blue Cross for 5500 ryggrads- og ryggoperasjoner i Michigan for den kommersielle befolkningen. Blå kors nektet å gi data om avslag eller trendinformasjon om ryggoperasjoner.
«Nektelsesgraden er veldig lav,» sa Kesheshian.
Jagannathan sa at om lag 95 prosent av forespørslene kontoret hans til helseforsikringsselskaper er godkjent. «Bare 5 prosent får avslag. Tretti prosent av forsikringsselskapene vil i utgangspunktet nekte eller be om ytterligere begrunnelse, men de fleste ender med å godkjenne etter at vi har forklart, «sa han.
Blå kors oppfordrer, som de fleste betalere, til fysioterapi eller andre ikke-kirurgiske alternativer, inkludert smerte. ledelse før operasjonen.
«Vi trenger ikke andre meninger. Vi sørger for at medlemmene får konservativ terapi først,» sa Kesheshian og la til at det vanligvis er fysioterapi, men de blå betaler også for kiropraktisk behandling. «Etter fysioterapi, hvis det er en eller annen grunn til at operasjonen er nødvendig, vil vi godkjenne den på det tidspunktet.»
Jagannathan sa at det ikke er enighet når fusjonskirurgi anbefales og hvert helseforsikringsselskap har sin egen kriterier. Generelt kan ryggradsfusjon anbefales for alvorlige degenerative skifteendringer, lumbal herniated disks eller lumbal spinal stenosis. Enhver operasjon må inneholde en bestemmelse om at sammensmelting av to eller flere disker vil føre til redusert smerte og økt mobilitet.