Den første overraskelsen var det massive hjerteinfarkt, som rammet da Debbie Moehnke ventet på en medisinsk klinikk i Vancouver i Washington i fjor sommer.
«Hun hadde en avtale fordi føttene hennes var hovne veldig ille, ”sa Larry Moehnke, ektemannen. «Men hun kom inn der, og det var som: ‘Jeg kan ikke puste, jeg kan ikke puste!'»
Hennes liv plutselig i fare, 59-åringen ble styrtet med ambulanse, først til et lokalt sykehus, hvor hun ble stabilisert, og deretter neste dag til Oregon Health & Science University over elva i Portland for akutt hjerteomsorg.
Det betydde bypassoperasjon, utskifting av en ventil og reparasjon av en annen. Akkurat da hun kom seg fra det, utviklet Debbie Moehnke en rasende infeksjon som krevde kraftige IV-antibiotika å behandle. Hun tilbrakte en måned på sykehuset, noe av det i intensiv pleie, før hun ble utskrevet hjem.
Det var da hun fikk den neste overraskelsen: Regninger på til sammen mer enn 454 000 dollar for det medisinske miraklet som reddet livet hennes. Av den fantastiske mengden, sa tjenestemenn at hun skyldte nesten 227 000 dollar etter at helseforsikringen hennes betalte sin del.
«Jeg skulle ønske jeg hadde visst det. Jeg ville ha sagt «nei» til livsstøtte, «sa Debbie Moehnke, en tidligere cocktail-servitør som lider av tegn på tidlig demens. «Vi mister alt.»
Store «overraskelsesregninger» som Moehnkes fikk har blitt en nasjonal epidemi som opprører både pasienter og politikere. Løsninger har vært unnvikende til dags dato, selv i en progressiv stat som Washington.
Lovgivere i Olympia i år prøver for fjerde gang å vedta lovgivning som forby praksis som etterlater forbrukerne med enorme kostnader uten lomme.
«Alle er enige om at vi må få forbrukeren ut av å sitte fast i mellom,» sa Mike Kreidler, statens forsikringskommisjonær som gjentatte ganger har støttet forslagene.
Selv om beskyttelsen vil være gunstig for pasientene, har det vært en formidabel og effektiv tilbakeslag fra forsikringsselskaper, sykehus og leger.
Det sentrale problemet er penger. Slike overraskelsesregninger, eller «balanseregninger , ”Oppstår vanligvis når pasientens forsikringsselskap og et sykehus eller lege som ikke er i nettverket, ikke er enige om hvilken behandling som er verdt. Forsikringsselskapet – LifeWise Health Plan of Washington, i dette tilfellet – betaler det den bedømmer for å være rettferdig. Tilbyderne fakturerer deretter pasientene for balansen, som lett kan telle titalls om ikke hundretusenvis av dollar.
I desember hadde 25 stater lover som ga beskyttelse mot balanseregninger, ifølge Commonwealth Fund. Disse lovene tar forbrukerne ut av midten i faktureringstvister og tvinger leverandører og forsikringsselskaper til å forhandle direkte om betaling.
Når et forsikringsselskap og en leverandør er uenige om hvor mye en tjeneste er verdt, hvem bestemmer da det legitime gebyret? De foreslåtte regningene i staten Washington bruker en «kommersielt rimelig» sats som standard. Men hva betyr det i et land der medisinske priser er så varierende?
«Vi må sørge for at enhver lov som er vedtatt vipper ikke skalaen mot den ene eller den andre siden, ”sa Chelene Whiteaker, senior visepresident for regjeringssaker for Washington State Hospital Association.
Washington-statens lovgivning låner fra en New York-lov fra 2015 som sender forsikringsselskaper og leverandører til bindende voldgift i baseballstil hvis de ikke kan bli enige om kostnader. Begge parter er fortsatt forsiktige.
«Jeg håper de vil gi opp ideen om at dette er en sjanse til å holde det til leger,» sa Dr. Nathan Schlicher fra Washington State Medical Association.
Leonard Sorrin, visepresident for kongress- og lovgivningsanliggender for Premera Blue Cross, som driver LifeWise, sa i en uttalelse at organisasjonen hans jobber for lovgivning som forhindrer balansefakturering, men også «opprettholder en kontraktsbalanse som tillater helseplaner å bygge nettverk for medlemmer og betaler leverandøren en rimelig pris. ”
Mens pasienter generelt kan unngå balansefakturering ved å holde seg i nettverket, kan en nødsituasjon som liv eller død som Debbie Moehnke gjøre det umulig. Mange sykehus i nettverket bruker ofte leger utenfor nettverket, slik at pasientene er sårbare for overraskende anklager.
Så mye penger står på spill at selv når de eksisterer, er lovene fylt med smutthull og tilbyr bare lappeteppsbeskyttelse. For eksempel er sykehus ikke forbudt å sende balanseregninger; pasienter må vite at de er beskyttet av loven og gjøre en betydelig innsats for å bestride dem.
Og om lag 60% av arbeidsgiverbaserte planer er underlagt føderal lov i stedet for statlig lovgivning. Det er foreløpig ikke noe forbud mot å balansere fakturering, selv om det ble foreslått et topartsforslag om å avslutte praksisen i fjor.
Oregon, hvor Debbie Moehnke ble behandlet, har imidlertid en lov som forbyr overraskelsesregninger, som trådte i kraft sist år. Men det gjelder bare avgifter utenfor nettet som sendes til en pasient som fikk omsorg hos en leverandør i nettverket. Og det dekker kun forsikringsselskaper som er regulert i staten, noe som utelukker Moehnkes-planen, ifølge statlige forsikringsmyndigheter.
Den foreslåtte lovgivningen i Washington vil forby balansefakturering for de fleste av statens nesten 6 millioner forsikrede forbrukere under alder 65. Men det kan hoppe over omtrent 2 millioner mennesker som får dekning gjennom arbeidsgivere med selvfinansierte planer. Disse planene er regulert av en føderal lov, kalt ERISA, stenografi for Employee Retirement Income Security Act of 1974, som ikke forbyr saldofakturering.
Selvforsikrede arbeidsgivere vil være tillatt, men ikke påkrevd, å delta i bestemmelsene i den nye loven, hvis de blir godkjent.
Så langt har imidlertid endring kommet for sakte for familier som Moehnkes, som fant seg overfor knusende regninger, til tross for kjøpe en godt subsidiert plan på statens forsikringsbørs. I Debbie Moehnkes tilfelle var hele regningen fra OHSU og tilknyttede leverandører $ 454,550,54. Forsikringen hennes betalte 227 959,19 dollar.
Det etterlot Moehnkes med regninger på totalt 226 591,35 dollar.
«Hva tror du du skal gjøre, press blod ut av en kålrot?» sa Larry Moehnke, 70, en lastebilsjåfør med stor rigg.
Gift 32 år, Moehnkes og deres to hunder, Coco og Belle, bor i et 47 år gammelt bobil i landlige sørvestlige Washington. Larry Moehnke har ikke vært i stand til å jobbe siden egne helseproblemer utviklet seg etter konas hjerteinfarkt. De kommer over hans inntekt på 1 884 dollar i måneden.
LifeWise-talsmann Bo Jungmayer sa at forsikringsselskapet betalte akuttmottaket i den grad det kreves i henhold til loven om rimelig omsorg.
Debbie Moehnke ble innlagt på sykehus ved OHSU fra 14. august til 12. september 2018. Hun ble opprinnelig innlagt for sin akutte hjertebehandling. Mens hun var der, utviklet hun en uidentifisert infeksjon som krevde ytterligere to ukers pleie.
Først senere fikk paret vite at hun kunne ha blitt overført til et sykehus i nettverket, noe som potensielt sparte titusenvis av dollar.
«De sa aldri noe om ikke å være» i nettverk «eller noe,» sa Larry Moehnke.
Debra Tomsen, direktør for fakturering og koding av sykehus på OHSU, sa at LifeWise-tjenestemenn burde ha varslet Moehnkes etter å ha mottatt regninger for nesten $ 250 000 halvveis i løpet av oppholdet.
«Forsikring bør fortelle dem at de pådriver seg av lommekostnader, ”sa hun.
Jungmayer fra LifeWise sa at det var opp til OHSU å fortelle Debbie Moehnke om de høye regningene – og om muligheten til å overføre til et annet sykehus.
«Vi tillater vanligvis den samtalen mellom leverandøren og pasienten mens de er der,» sa han. «Jeg vet ikke hvorfor OHSU ikke spurte dem.»
Tidlig denne måneden, etter gjentatte henvendelser om Debbie Moehnkes omsorg – først fra en reporter, deretter fra en pasientadvokat som ble varslet av Washington-statens forsikring. kommisjon – parets utestående regninger ble løst.
Med hjelp av Jared Walker, som driver Dollar for Portland, en ideell gruppe, søkte paret om medisinsk veldedighetsfraskrivelse, i seg selv en komplisert prosess. OHSU-tjenestemenn ga frafallet og slettet den skyhøye gjelden.
«Balansen deres er nå null,» bekreftet OHSU-talskvinne Tamara Hargens-Bradley i en e-post.
Moehnkes er lettet, men de sa at de mislikte at de tålte stresset med å montere regninger og innkreving i seks måneder da det var en løsning tilgjengelig.
«Ingen har noen gang sagt noe om veldedighetsomsorg, ”Sa Larry Moehnke.
Slik skal ikke prosessen fungere, sa Kreidler.
» Det burde ikke være en der det knirkende hjulet får hjelp, «sa han.» Der skal være rettferdighet og likeverd i systemet. Du trenger ikke å sende inn en klage. Dette bør være inngrodd i systemet, slik at når du har et problem og du er på grunn av lettelse, får du det. ”
Kaiser Health News (KHN) er en ideell nyhetstjeneste som dekker helseproblemer. Det er et redaksjonelt uavhengig program fra Kaiser Family Foundation som ikke er tilknyttet Kaiser Permanente.
Kontakt oss på [email protected].