Generelt (inkludert bevis for effekt)
Inotropes og vasopressors
Inotropes og / eller vasopressors er viktig i ledelsen av kardiogent sjokk som kompliserer hjerteinfarkt / iskemi og ved behandling av hemodynamisk ustabilitet som forekommer under koronarintervensjoner. De hjelper til med å stabilisere pasienter med risiko for progressiv hemodynamisk kollaps eller tjene som en livsopprettholdende bro til en mer definitiv terapi.
Forskjeller mellom legemidler i klassen
Inotropes
Inotropes øker hjertekontraktiliteten og forskyver Frank-Starling-kurven i oppover og venstre retning, slik at slagarbeid og hjerteeffekt ved et gitt fylltrykk økes. Selv om dette skjer på bekostning av økt hjerteinfarkt oksygenforbruk, kompromitterer alvorlig hypotensjon hjerteinfarkt markant. Dermed oppveier de hemodynamiske fordelene med inotroper og vasokonstriktorer vanligvis denne risikoen når de brukes som en bro til mer definitive behandlinger.
Vanlige inotroper inkluderer katekolaminerge midler, som dopamin, dobutamin og fosfodiesterasehemmere (f.eks. ). Noradrenalin og adrenalin er katekolaminer med inotrope egenskaper, men er generelt klassifisert som vasopressorer på grunn av deres potente vasokonstriktive effekter. og legeinnstillinger. Ved kardiogent sjokk, kompliserende akutt hjerteinfarkt, kan dopamin eller dobutamin brukes som førstelinjemedisin hos pasienter med moderat hypotensjon (systolisk blodtrykk (SBP) 70 til 100 mm Hg), mens noradrenalin vanligvis er den foretrukne behandlingen for pasienter med alvorlig hypotensjon (SBP < 70 mm Hg)
Bruk av kombinasjoner av midler i moderate doser kan være potensielt mer effektivt enn maksimale doser av et individuelt legemiddel.
Katekolaminer øker hjerteinfarkt inotropi og kronotropi ved å binde seg til beta-1-adrenerge reseptorer og øke adenylatsyklaseaktivitet i myocytter. Økt cAMP-dannelse fremmer intracellulær kalsiumtilstrømning gjennom spenningsavhengige kalsiumkanaler.
Dette utløser ytterligere frigjøring av kalsium fra det sarkoplasmatiske retikulumet og øker cytosolisk kalsiumtilgjengelighet til aktin-myosin-troponinsystemet, noe som resulterer i økt hjertekontraktilitet . Fosfodiesterasehemmere øker også cAMP, men de gjør det mer distalt i veien ved å hemme nedbrytningen.
Vasopressorer
Det akutte målet med kardiogent sjokk er å sikre tilstrekkelig koronar og sentralnervesystemet perfusjonstrykk. Vasopressorer kan gi initial hemodynamisk støtte og midlertidig opprettholde perfusjon til disse vitale organene inntil mer definitive terapier, som revaskularisering eller mekanisk støtte, kan innføres.
Administrasjon
Inotropes
Dopamin
Dopamin administreres ved IV-infusjon. Dosen bør skreddersys for å oppnå ønsket hemodynamisk effekt. Mellomdoser brukes vanligvis til behandling av hjertesvikt, mens det kreves høye doser for hypotensjon. Doser bør ikke overstige 20 til 30 µg / kg / min.
Kontinuerlig infusjon bør administreres ved sentral venøs tilgang for å redusere risikoen for ekstravasasjon. I tilfelle ekstravasasjon av dopamin, bør subkutan fentolamin infiltreres i hele det iskemiske området.
Dobutamin
-
Dobutamin initieres vanligvis med 2 µg / kg / min og titrert for å optimalisere hjertevolum (maksimal dose: 40 µg / kg / min)
-
Halveringstiden er omtrent 2 minutter, og steady state nivåer oppnås vanligvis innen 10 minutter .
Fosfodiesterasehemmere
Intravenøs milrinon initieres ofte med en bolus på 50 µg / kg, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon med en hastighet på 0,375 til 0,75 ug / kg / min. Alvorlig nedsatt nyrefunksjon nødvendiggjør en dosereduksjon.
Isoproterenol
Den vanlige startdosen er 2 µg / min IV infusjon, og kan økes til 5 til 10 µg / min, avhengig av hjertet frekvensrespons.
Vasopressorer
Noradrenalin
-
Typiske doser av IV noradrenalin er 5 til 20 µg / min (område 0,5 til 30 µg / min).
-
Kontinuerlige infusjoner bør administreres ved sentral venøs tilgang for å redusere risikoen for ekstravasasjon.
Epinefrin
For behandling av sjokk kan 2 til 10 µg / min IV infusjon gis. Kontinuerlig infusjon bør administreres ved sentral venøs tilgang for å redusere risikoen for ekstravasasjon.
Fenylefrin
Fenylefrin kan gis som en 100 µg IV bolusdose. Hvis en kontinuerlig infusjon er nødvendig, startes den vanligvis med 100 til 180 µg / min og titreres basert på klinisk respons.Når blodtrykket stabiliserer seg, kan hastigheten reduseres til 40 til 60 µg / min.
Dosen i tilfeller av hjertestans er 1 mg IV bolus (10 ml 1: 10.000 løsning) hvert 3. minutt .
Farmakologisk virkning
Inotropes
Dopamin
-
Dopamin er en naturlig forekommende nevrotransmitter og forløperen til noradrenalin. .
-
Dopamin virker på flere forskjellige reseptorer, hver med forskjellige affiniteter for legemidlet:
Ved lave doser (2 til 5 µg / kg / min) stimulering av dopaminerge reseptorer fører til vasodilatasjon i nyre-, mesenterisk-, koronar- og cerebral-senger. Ved denne dosen induserer dopamin økt natriurese, selv om det ikke foreligger noen endelige bevis for forbedring av nyrefunksjonen.
Ved mellomdoser (5 til 10 µg / kg / min) øker dopamin hjertekontraktilitet og kronotropi. Dette skjer direkte ved å stimulere beta-1-reseptorer og indirekte ved å frigjøre noradrenalin fra sympatiske nerver.
Ved høye doser (10 til 20 µg / kg / min) dominerer alfa-reseptormediert perifer vasokonstriksjon.
-
Dopamin metaboliseres i nyre, lever og plasma og skilles ut i urinen.
Dobutamin
Dobutamin er et syntetisk katekolamin som stimulerer beta-1 og beta-2 adrenerge reseptorer, men har liten virkning på alfa-reseptorer. Den har kraftig inotropisk aktivitet med bare beskjeden kronotropisk effekt.
Dobutamin øker slagvolum og hjertevolum, og senker lungekapillært kiletrykk og systemisk vaskulær motstand. Det er derfor spesielt nyttig for pasienter med dekompensert systolisk hjertesvikt og lavt hjertevolum, men hos hvem ekstrem hypotensjon ikke er tilstede.
I nærvær av alvorlig hypotensjon kan beta-2-indusert perifer vasodilatasjon være skadelig og tilsetning av vasokonstriktorer, slik som dopamin eller noradrenalin, kan være nødvendig for å støtte blodtrykket. Milrinon utøver positive inotrope handlinger ved å hemme PDE-3 i hjertemyocytter. PDE-hemming reduserer nedbrytningen av intracellulær cAMP, og forbedrer derved kalsiumleveransen og resulterer i økt kontraktilitet. Milrinon øker også cGMP i vaskulær glatt muskulatur, noe som resulterer i perifer vasodilatasjon. Det har en tendens til å øke hjertefrekvensen litt.
Isoproterenol
-
Isoproterenol er et syntetisk sympatomimetisk amin. Den har nesten eksklusiv beta-reseptoraktivitet (hovedsakelig beta 1) med nesten ingen alfa-reseptoreffekt. Dette resulterer i positiv inotropisk og kronotrop aktivitet. Den har svake vasodilaterende egenskaper (beta-effekt), noe som kan føre til et mildt blodtrykksfall.
-
Plasmahalveringstiden er 2 minutter.
Vasopressorer
Noradrenalin
Noradrenalin er et endogent katekolamin som frigjøres av postganglioniske adrenerge nerver. Den har kraftig alfa-reseptoraktivitet, noe som fører til markert perifer vasokonstriksjon. Den har bare beskjeden beta-1-aktivitet og har derfor mindre potente direkte inotrope egenskaper.
Epinefrin
Epinefrin er et endogent katekolamin som virker på beta-1, beta-2 og alfa-reseptorer. Beta-adrenerg aktivitet dominerer ved lave doser (< 0,01 µg / kg / min) epinefrin og resulterer i økt slagvolum, hjertefrekvens og hjerteutgang. Ved høyere doser (> 0,2 µg / kg / min) er det en kraftig vasokonstriktor på grunn av alfa-mediert perifer vasokonstriksjon.
På grunn av sin inotrope, kronotropiske , og vasokonstriktive effekter, er adrenalin den valgte vasopressoren under hjerteanalyse. Det forbedrer koronarperfusjonstrykk, som er en viktig faktor for retur av spontan sirkulasjon etter hjertestans.
Fenylefrin
Fenylefrin er en syntetisk alfa-adrenerg reseptoragonist med praktisk talt ingen affinitet for beta-reseptorer. Derfor er det en kraftig vasokonstriktor med i det vesentlige ingen kronotropiske eller inotrope effekter. Fenylefrin metaboliseres i leveren og mage-tarmkanalen og har virkningstid på 20 minutter.
Det kan brukes til å håndtere alvorlig hypotensjon, men for det sviktende hjertet reduserer den uønskede økningen i etterbelastning og oksygenforbruk eventuelle fordeler av beta-1-stimulering.
Indikasjoner og kontraindikasjoner
Inotropes
Dopamin
I hjertekateteriseringslaboratoriet er dopamin indikert i behandling av kardiogent eller vasodilatorisk sjokk og hos pasienter med symptomatisk bradykardi som ikke reagerer på atropin eller pacing. Dopamin er kontraindisert hos pasienter med atrieflimmer og andre takyarytmier.
Fosfodiesterasehemmere
Milrinon er indisert ved kortvarig behandling av akutt systolisk hjertesvikt for å øke hjertevolumet og redusere ventrikulært fyllingstrykk. Det kan også være nyttig i utvalgte tilfeller av hemodynamisk kompromiss relatert til hjerteinfarkt.
Isoproterenol
Isoproterenol er indisert for resistent bradykardi som ikke har reagert på atropin og dopamin.
Dobutamin
Dobutamin er indisert for pasienter med lavt hjertevolum og alvorlig hjertesvikt. Det har begrenset nytte ved akutt iskemi fordi det øker myokardielt oksygenforbruk.
Vasopressorer
Noradrenalin
Noradrenalin er indisert for behandling av kardiogent sjokk med alvorlig hypotensjon og sjokk som er ildfast for andre sympatomimetika. Det brukes imidlertid overveiende ved distribusjon / septisk sjokk.
Epinefrin
Det bør unngås hos pasienter med hjerteinfarkt hos hvem økt hjertefrekvens og kontraktilitet vil ytterligere øke oksygenbehovet i hjertet. .
Den brukes primært i omgivelser av hjertesituasjoner, for eksempel sjokk, tilfeller som krever hjerteanalyse, eller anafylaktiske reaksjoner på grunn av dens kraftige inotrope, kronotropiske og vasokonstriksjonsaktivitet.
Det er kontraindisert hos den hypertrofiske obstruktive kardiomyopatipasienten.
Fenylefrin
Fenylefrin brukes til å behandle hypotensjon i kateteriseringslaboratoriet (f.eks. Forbigående hypotensjon fra ballonginflasjonsrelatert iskemi) gjennom dens vasokonstriktiv effekt på den perifere arterielle vaskulaturen.
Bivirkninger
Inotropes
Dopamin
-
Store bivirkninger inkluderer provokasjon av takykardi og arytmier, og myokardisk iskemi.
-
Ischemi og koldbrann i perifert vev kan utvikle seg med svært høye doser og langvarige infusjoner.
Dobutamin
Det viktigste bivirkninger er en overdreven økning i hjertefrekvens og ventrikulær arytmi, begge som krever dosereduksjon eller seponering av legemiddel. av trombocytopeni (2%)
Isoproterenol
Isoproterenol kan indusere arytmier og øke myokardial oksygenbehov og kan forverre eller indusere iskemi.
Vasopressorer
Noradrenalin
-
Bivirkninger inkluderer takyarytmier og utfelling av hjerteinfarkt.
-
I tilfelle ekstravasasjon av noradrenalin, bør subkutan fentolamin infiltreres i hele det iskemiske området.
Epinefrin
Bivirkninger inkluderer takyarytmier, alvorlig hypertensio n og økt myokardial oksygenbehov. Høye og langvarige doser kan forårsake direkte hjertetoksisitet gjennom skade på arterieveggene og stimulering av myocyttapoptose.
Fenylefrin
-
Det kan forårsake refleksbradykardi som kan blokkeres med atropin.
-
Det kan forårsake overdreven hypertensiv respons hvis den ikke doseres riktig.
Alternative tilnærminger
Amrinon brukes nå sjelden på grunn av doserelatert trombocytopeni.
Hva er beviset?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. «Sammenligning av dopamin og noradrenalin i behandlingen av sjokk ”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. s. 779-89. (En moderne multisenter RCT som undersøkte dopamin vs. noradrenalin som førstelinjevasopressorbehandling hos sjokkpasienter, og som ikke viste noen signifikant forskjell i dødsratene, men flere bivirkninger ved bruk av dopamin. Spesielt ble en økt dødsrate observert i undergruppen av pasienter med kardiogent sjokk behandlet med dopamin.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. «Vasopressors for hypotensive shock». Cochrane Database Syst Rev. 2011 11. mai s. CD003709 (Meta- analyser av RCT som sammenligner ulike vasopressorregimer for hypotensivt sjokk. Forfatterne konkluderte med at det ikke er tilstrekkelig bevis for at noen av de seks undersøkte vasopressorene er klart bedre enn den andre.)
Overgaard, CB, Dzavik, V «Inotropes and vasopressors: Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease». Sirkulasjon. vol. 118. 2008. s. 1047-56. (En autoritativ gjennomgang som undersøkte virkningsmekanismene til vanlige inotroper og vasopressorer, og den moderne bevis for deres bruk under viktige hjertesykdommer.)