Kaldtindusert urtikaria, eller kald urtikaria (CU), er en sjelden, men potensielt dødelig tilstand forårsaket av kuldeeksponering fra lokal kontakt med kalde gjenstander, nedsenking av kroppsdeler i kaldt vann eller is, eller generalisert eksponering av kroppen for kald vind eller miljøer som svømmebassenger. Mens forekomsten av CU estimeres til å være 0,05 prosent, kan 1 forekomst variere med klimaet, med en hyppighet på 5,2 prosent sett i tropiske regioner, og en høyere hastighet på 33,8 prosent rapportert i kaldere områder. 2 CU blir også sett oftere i jenter, med et kvinnelig til mannlig forhold på to til ett.2
Gjennomsnittsalderen på diagnosen er 18 år, men tilfeller av CU er også beskrevet hos spedbarn.3 En nylig studie som evaluerte 30 CU-barn under en alder av 18 fant gjennomsnittsalderen til syv år, uten skjevhet mot ungdomsårene. Denne observasjonen indikerer at CU kan forekomme tidligere i livet enn tidligere antatt, og reiser muligheten for at det er en under anerkjent tilstand blant den pediatriske befolkningen.4
ETIOLOGI OG PRESENTASJON
CU kan klassifiseres i familiære og ervervede former. Den familiære formen er en sjelden autosomal-dominerende trekkforstyrrelse assosiert med mutasjoner i kromosom 1q44.5 Ervervede tilfeller av CU kan deles inn i primære eller idiopatiske og sekundære årsaker. Idiopatisk CU utgjør mer enn 90 prosent av tilfellene, mens sekundær CU vanligvis skyldes kryoglobulinemi.4 Rapporter om sekundær CU assosiert med biestikk, smittsom mononukleose, meslinger, HIV, borreliose, syfilis, vaskulitt, hypotyreose, og visse medisiner eksisterer , men ingen bestemte årsakssammenhenger er definert.6
For tiden er etiologien til CU fortsatt uklar. Histamin ser ut til å være den viktigste mediatoren som er involvert, men andre proinflammatoriske faktorer som leukotriener, prostaglandiner, proteinaser og kininer som frigjøres under reaksjonen kan også spille viktige roller.7 Involvering av disse forskjellige mediatorene antyder en multifaktoriell og patofysiologisk kompleks mekanisme for utvikling av CU.
Klinisk er pasienter med CU vanligvis tilstede med erytem, kløe, ødem og hvaldannelse i hudområdene som er utsatt for kulde.7 Kutane utbrudd kan virke papulær eller tilstede som lokalisert kaldeavhengig dermatografi og er ofte forbundet med en brennende følelse.6 Selv om lesjoner vanligvis er lokalisert til steder med kontakt med kulde som hender eller ansikt, kan mer omfattende kuldeeksponering fra vind eller svømming i kaldt vann føre til systemiske symptomer som hodepine, feber, frysninger , artralgi, takykardi og diaré.
I systemisk CU ser utslett ofte ut som makulopapulært, og noen ganger kan man se involvering av munnslimhinnene.7
Anafylaksi. En alvorlig og potensielt dødelig manifestasjon av urtikaria som klinikere bør være klar over er anafylaksi. Det bemerkes at en studie fant at av 30 barn med CU viste en tredjedel anafylaktiske reaksjoner.4 Ifølge forskerne inkluderer de tre viktigste risikofaktorene for utvikling av systemiske reaksjoner på kulde overflaten av huden som er utsatt, temperaturen på eksponering, og varigheten av eksponeringen.4 Det er viktig å merke seg at i alvorlige tilfeller kan hypotensjon, sjokk, kardiovaskulær kollaps og død oppstå.
Fordi vannaktivitet er rapportert som den vanligste utløseren for anafylaktiske symptomer, har barn med CU økt risiko for drukning. Siebenhaar et al. bemerket også at pasienter med en historie med orofaryngealt ødem hadde høyere risiko for å utvikle sjokklignende reaksjoner fra vannaktivitet, og at kvelning forårsaket av pharyngeal angioødem til og med kunne forekomme etter inntak av kald mat og drikke.1
I generelt, symptomer på CU oppstår umiddelbart innen to til fem minutter etter eksponering og forsvinner deretter på omtrent en til to timer; imidlertid er forsinket urtikaria en sjelden type CU som kan utvikle seg tre til 24 timer etter kald eksponering og vedvare i opptil 24 timer.7 Blant befolkningen generelt kan pasienter oppleve kroniske, tilbakevendende symptomer ved kald eksponering alt fra noen få måneder til mer enn 20 år etter innledende presentasjon, 3 selv om forbedring av symptomene er sett hos omtrent 50 prosent av pasientene innen fem år.1 Hos barn under 18 år er gjennomsnittlig sykdomsvarighet rapportert å være 4,1 år. 4
DIAGNOSE
Diagnosen kan bekreftes ved å utføre en kaldstimuleringstest; den vanligste metoden heter «isterningstesten». For denne testen plasseres en isbit på pasientens underarm (fig. 1) i en ikke-standardisert tidsperiode, vanligvis omtrent fem minutter. Etter at isterningen er fjernet og huden varmet opp igjen, utvikles av erytem og kløe i løpet av to til fire minutter (fig. 2) og dannelsen av en bikube eller hyling innen 10 minutter (fig. 3) indikerer en positiv test.8 Ifølge en nylig studie av isterningstesten utført på 24 barn, ble den optimale tiden for påføring av isterning nødvendig for en nøyaktig diagnose av CU uten falske positive resultater funnet å være tre til fem minutter.9 Studier har vist at det eksisterer en omvendt sammenheng mellom den kliniske alvorlighetsgraden av symptomer og tiden som er nødvendig for en kald stimulus for å indusere hvaldannelse, med utvikling av hypotensive episoder observert oftere hos pasienter som utvikler et positivt testresultat på under tre minutter.3
Selv om isterningstesten er den vanligste diagnostiske testen som utføres på de fleste klinikker, kan opptil 20 prosent av pasientene med CU ha et negativt testresultat.4 Pasienter med en negativ isterningstest kan utvikle en positiv reaksjon hvis testet i lengre perioder (15-20 minutter), eller hvis de opplever kuldeeksponering via andre metoder. To alternative kaldstimuleringstester inkluderer nedsenkingstesten, der pasientens hånd plasseres i isvann i fire minutter, og kaldromstesten, der pasienten plasseres i et kaldt rom i 10-30 minutter.6 I likhet med isterningstesten er ingen av disse to alternative testene standardisert.
Mer nylig er det i Tyskland utviklet et standardisert instrument for å utføre kald provokasjonstesting. Denne elektroniske enheten kalt TempTest® utsetter huden for definerte temperaturer, slik at nøyaktig temperaturterskel og tid til reaktivitet kan vurderes.1 Selv om dette verktøyet har den ekstra fordelen av å la pasientene gjenkjenne temperaturterskelen og dermed forhåpentligvis bedre kontrollere kuldeeksponering i deres daglige liv, er det kanskje ikke like økonomisk eller praktisk å utføre. Det er viktig for helsepersonell å erkjenne at ikke alle former for CU vil svare på disse kaldprovokasjonsmetodene. I tillegg bør klinikere være veldig forsiktige når n utfører en hvilken som helst type kaldstimuleringstest fordi systemiske reaksjoner kan fremkalles hos følsomme pasienter. De fleste hudleger anbefaler at det bestilles en fullstendig blodtelling med differensial, erytrocytsedimenteringshastighet og en kjemiprofil inkludert lever- og nyrefunksjonstester hos alle pasienter med mistenkt CU, i tillegg til å utføre en grundig historie og fysisk undersøkelse med forkjølelse. test.6 Noen tilleggstester oppført i tabell 1 kan også utføres hvis historien, undersøkelsen, innledende laboratorievurderingen eller klinisk mistanke antyder en sekundær årsak.6
MANAGEMENT
Behandling innebærer forebygging, bruk av profylaktiske antihistaminer, og transport av adrenalin for å forhindre anafylaksi. Å unngå utløsere og forhindre episoder er et kritisk aspekt ved terapi. Pasienter bør unngå kalde omgivelser, inntak av kald mat og drikke og svømme i kaldt vann hvis mulig. Hvis slike eksponeringer er uunngåelige, må pasientene begrense varigheten av kald eksponering. I tillegg bør alle pasienter, men spesielt barn, alltid ha en voksen som har kunnskap om bruk av epinefrin under vannaktiviteter. Fordi barn med CU har større risiko for drukning, bør alle pasienter forsynes med og undervises i bruk av en autoinjektor til adrenalin. Bruk av MedicAlert-armbånd kan også være nyttig for mer kaldfølsomme pasienter.
Tradisjonelt har cyproheptadinhydroklorid vært bærebjelken i antihistaminbehandling, men doxepin, hydroksyzin, cetirizin og cinnarizin har også vist seg å være effektive.7,10 En startdose på 10 mg / d av doxepin ved sengetid er effektiv, og gir mindre døsighet i løpet av dagen. Denne dosen kan titreres gradvis som tolerert. Ikke-beroligende antihistaminer kan være alternativ; de har blitt rapportert å ha færre bivirkninger, men kliniske responser er varierende.3 Hos pasienter med mistanke om sekundær CU, må den underliggende sykdommen behandles for å løse symptomene.
For ildfaste pasienter som ikke responderer til mer konservative terapier, kan induksjon av kaldtoleranse være nyttig. Dette innebærer veldig nøye tilsyn og vanligvis sykehusinnleggelse av pasienten og profylakse med antihistaminer mens pasienten gjennomgår seriell påføring av kaldt vann flere ganger daglig til økende områder av kroppsoverflaten og med synkende temperaturer.7 Kaldesensibilisering er imidlertid vanskelig å fortsette i det daglige. over en lengre periode, siden det innebærer høy pasientoverholdelse med daglige kalde dusjer. Ellers resulterer seponering i fullstendig tilbakefall av symptomer.11
KALDT HARD FAKTA
Barn med CU har ofte en historie med kløende urtikaria, hvelling, erytem, ødem eller mer alvorlige systemiske symptomer som oppstår etter forkjølelse eksponering, vanligvis fra svømming.Husk at alle barn med mistenkt CU skal gjennomgå en kaldstimuleringstest (isterningstest) for å verifisere diagnosen, og grunnleggende laboratorier bør utføres, med mer omfattende undersøkelser forbeholdt pasienter med mistanke om sekundær CU. Fordi pasienter med CU har økt risiko for drukning, er det viktig å gi råd til barn og deres familier angående unngåelse av kuldeeksponering og bruk av epinefrin autoinjektor, mens man understreker viktigheten av tett voksen tilsyn med berørte pasienter mens de svømmer.
Behandling med profylaktiske antihistaminer kan også være nyttige for å undertrykke mildere symptomer og bør implementeres når kuldeeksponering er uunngåelig.
Forfatterne har ingen relevante opplysninger.
- Siebenhaar F, Weller K, Mlynek A, Magerl M, Altrichter S, Vieira dos Santos R, Maurer M, Zuberbier T. Ervervet kald urticaria: klinisk bilde og oppdatering om diagnose og behandling. Klinisk og eksperimentell dermatologi 2007; 32: 241-245.
- Moller A, Henz BM. Kald urtikaria. I: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J, Monroe E, red. Urticaria. Springer, 1998: pp69-78.
- Fernando, SL Kaldindusert anafylaksi. J Pediatr 2009; 154: 148.
- Alangari AA, Twarog FJ, Shih MC, Schenider LC. Kliniske trekk og anafylaksi hos barn med kald urtikaria. Pediatrics 2004; 113: e313-e317.
- Hoffman HM, Wright FA, Broide DH, Wanderer AA, Kolodner RD. Identifikasjon av et lokus på kromosom 1q44 for familiær kald urtikaria. Am J Hum Genet. 2000; 66: 1693-1698.
- Mahmoudi M. Kaldtindusert urtikaria. JAOA 2001; 101 (5) supplement: S1-S4.
- Claudy A. Cold Urticaria. J Investigative Dermatol Symposium Proceedings 2001; 6: 141-142.
- Kaplan AP, Beaven MA. In vivo studier av patogenesen av kald urtikaria, kolinerg urtikaria og vibrasjonsindusert hevelse. J Invest Dermatol 1976; 67: 327-332.
- Visitsuntorn N, Tuchinda M, Arunyanark N, Kerdsomnuk S. Isterningstest hos barn med kald urticaria. Asian Pac J Allergy Immunol 1992 Dec; 10 (2): 111-5.
- Juhlin L, Vos C, Rihoux JP. Hemmende effekt av cetirizin på histamin-indusert og 48/80-indusert hval og bluss, eksperimentell dermografi og kald urticaria. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 599-602.
- Black Ak, Sibbald RG, Greaves MW. Kald urtikaria behandlet ved induksjon av toleranse. Lancet 1979; 2: 964