Medicaid er et felles føderalt og statlig program som sammen med Children’s Health Insurance Program (CHIP) gir helsedekning til over 72,5 millioner amerikanere, inkludert barn, gravide, foreldre, eldre og personer med nedsatt funksjonsevne. Medicaid er den største enkeltkilden til helsedekning i USA.
For å delta i Medicaid krever føderal lov statene å dekke visse grupper av individer. Familier med lav inntekt, kvalifiserte gravide kvinner og barn og enkeltpersoner som mottar supplerende sikkerhetsinntekt (SSI) er eksempler på obligatoriske kvalifikasjonsgrupper (PDF, 177,87 KB). Stater har flere muligheter for dekning og kan velge å dekke andre grupper, for eksempel enkeltpersoner som mottar hjemmetjenester og lokalsamfunnbaserte tjenester og barn i fosterhjem som ellers ikke er kvalifiserte.
The Affordable Care Act of 2010 skapte muligheten for stater å utvide Medicaid til å dekke nesten alle lavinntektsamerikanere under 65 år. Kvalifisering for barn ble utvidet til minst 133% av det føderale fattigdomsnivået (FPL ) i hver stat (de fleste stater dekker barn til høyere inntektsnivå), og stater fikk muligheten til å utvide kvalifiseringen til voksne med inntekt på eller under 133% av FPL. De fleste stater har valgt å utvide dekning til voksne, og de som ennå ikke har utvidet, kan velge å gjøre det når som helst. Se om staten din har utvidet Medicaid-dekning til voksne med lav inntekt.
Bestemmelse av kvalifisering for Medicaid
Økonomisk berettigelse
Affordable Care Act etablerte en ny metode for bestemme inntektsberettigelse for Medicaid, som er basert på Modified Adjusted Gross Income (MAGI). MAGI brukes til å bestemme økonomisk støtteberettigelse for Medicaid, CHIP og premie skattefradrag og kostnadsreduksjoner tilgjengelig gjennom helseforsikringsmarkedet. Ved å bruke ett sett med regler for inntektstelling og en enkelt applikasjon på tvers av programmer, gjorde Affordable Care Act det lettere for folk å søke og registrere seg i det aktuelle programmet.
MAGI er grunnlaget for å bestemme Medicaids inntektsberettigelse for de fleste barn, gravide, foreldre og voksne. Den MAGI-baserte metoden vurderer skattepliktig inntekt og skatteregistreringsforhold for å bestemme økonomisk berettigelse for Medicaid. MAGI erstattet den tidligere prosessen for beregning av Medicaid-kvalifisering, som var basert på metodene til programmet Aid to Families with Dependent Children, som ble avsluttet i 1996. Den MAGI-baserte metoden tillater ikke tilsidesettelse av inntekter som varierer etter stat eller etter kvalifiseringsgruppe og tillater ikke en ressurs- eller ressurstest.
Noen individer er unntatt fra MAGI-baserte inntellingstelleregler, inkludert de som er berettiget basert på blindhet, funksjonshemming eller alder (65 år og eldre). Medicaid-kvalifisering for personer 65 år eller eldre eller som har blindhet eller funksjonshemming bestemmes generelt ved hjelp av inntektsmetodikkene til SSI-programmet administrert av Social Security Administration (noen stater, kjent som 209 (b) stater, bruker visse mer restriktive kriterier enn SSI, men bruker i stor grad SSI-metoder). Kvalifisering for Medicare-spareprogrammene, gjennom hvilke Medicaid betaler Medicare-premier, egenandeler og / eller samforsikringskostnader for mottakere som er kvalifiserte for begge programmene (ofte referert til som doble kvalifiserte), bestemmes ved hjelp av SSI-metoder ..
Visse Medicaid-kvalifiseringsgrupper krever ikke en inntektsbestemmelse fra Medicaid-byrået. Denne dekningen kan være basert på registrering i et annet program, for eksempel SSI eller behandling og forebygging av bryst- og livmorhalskreft. Barn som en adopsjonshjelpsavtale gjelder i henhold til tittel IV-E i sosialforsikringsloven, er automatisk kvalifisert. Unge voksne som oppfyller kravene for å være kvalifisert som tidligere fosterhjemsmottaker, er også kvalifiserte på ethvert inntektsnivå.
Ikke-økonomisk støtteberettigelse
For å være kvalifisert for Medicaid, må enkeltpersoner også oppfylle visse ikke-økonomiske kriterier. Mottakere av Medicaid må generelt være innbyggere i staten de mottar Medicaid i. De må enten være statsborgere i USA eller visse kvalifiserte ikke-borgere, for eksempel lovlige fastboende. I tillegg er noen kvalifiseringsgrupper begrenset av alder, eller av graviditet eller foreldrestatus.
Ikrafttredelsesdato
Når en person er bestemt kvalifisert for Medicaid, er dekning effektiv enten på datoen for søknaden eller den første dagen i søknadsmåneden. Ytelser kan også dekkes med tilbakevirkende kraft i opptil tre måneder før søknadsmåneden, hvis personen ville ha vært kvalifisert i løpet av den perioden hadde han eller hun søkt. Dekningen stopper vanligvis ved slutten av måneden der en person ikke lenger oppfyller kravene for å være berettiget.
Medisinsk trengende
Stater har muligheten til å etablere et «medisinsk trengende program» for personer med betydelige helsebehov hvis inntekt er for høy til ellers å kvalifisere seg for Medicaid under andre kvalifiseringsgrupper. trengende individer kan fremdeles bli kvalifiserte ved å «bruke ned» inntektene som er over statens medisinsk trengende inntektsstandard. Enkeltpersoner bruker ned med å pådra seg utgifter til medisinsk og utbedrende behandling som de ikke har helseforsikring for. påløpte utgifter overstiger forskjellen mellom den enkeltes inntekt og statens medisinsk trengende inntektsnivå («spenddown» -beløpet), kan personen være berettiget til Medicaid. Medicaid-programmet betaler deretter kostnadene for tjenester som overstiger utgiftene den enkelte måtte pådra seg for å bli kvalifisert.
I tillegg til stater med medisinsk trengende programmer, må 209 (b) stater også tillate et forbruk til inntektsberettigelsesnivåer kvalifiseringsgrupper basert på blindhet, funksjonshemming eller alder (65 år og eldre), selv om staten også har et medisinsk trengende program. Trettiseks stater og District of Columbia bruker spenddown-programmer, enten som medisinsk trengende programmer eller som stater 209 (b).
Appeller
Stater må gi enkeltpersoner muligheten til å be om en rettferdig høring angående en nektelse, en handling tatt av det statlige organet som han eller hun mener var feilaktig, eller hvis staten ikke har handlet med rimelig hurtighet. Stater har muligheter for hvordan de skal strukturere klageprosessene sine. Klager kan utføres av Medicaid-byrået eller delegeres til Exchange eller Exchange Appeals Unit (for klager på avslag på kvalifisering for personer hvis inntekt bestemmes ut fra MAGI). Klager kan også delegeres til et annet statlig byrå, hvis en stat får godkjenning fra CMS i henhold til lov om mellomstatlig samarbeid fra 1968.
CIB: Koordinering mellom HHS Appeals Entity og Medicaid og CHIP Agencies – Assessment States (PDF, 149.92 KB)
Denne informasjonsbulletinen diskuterer føderale krav og gir teknisk assistanse knyttet til koordinering av klager blant forsikringsoverkommelige programmer i stater som har valgt å delta i Federally-Facilitated Exchange (FFE) for å vurdere berettigelse til Medicaid og CHIP («vurdering sier ”).
Vedlegg 1: Stater som behandler avgjørelser fra HHS Appeals Entity som vurderinger av kvalifisering (PDF, 65,19 KB) gir tre scenarier for å illustrere de spesifikke trinnene som vurderingsstatene må ta når de mottar en elektronisk filoverføring fra Department of Health and Human Services (HHS) klageenhet hvis staten har valgt å behandle avgjørelser fra HHS klageenhet som en vurdering av Medicaid eller CHIP eli gibility. Se operasjonelle flyter for scenariene:
- Scenario 1 (PDF, 205,16 KB)
- Scenario 2 (PDF, 208,19 KB)
- Scenario 3 ( PDF, 178.31 KB)
Vedlegg 2: Stater som behandler avgjørelser fra HHS Appeals Entity som avgjørelser om kvalifisering (PDF, 50.44 KB) gir tre scenarier for å illustrere de spesifikke trinnene som vurderingsstatene må ta motta en elektronisk filoverføring fra HHS ankeenhet hvis staten har valgt å godta avgjørelser fra HHS ankeenhet som en endelig avgjørelse av Medicaid eller CHIP-berettigelse. Se operasjonelle flyter for scenariene:
- Scenario 1 (PDF, 198,19 KB)
- Scenario 2 (PDF, 168,65 KB)
- Scenario 3 ( PDF, 208,83 KB)
Beslektede emner
Ekteskapsutarming: Beskytter ektefellen til en Medicaid-søker eller mottaker som trenger dekning for langsiktige tjenester og støtte (LTSS) , enten i en institusjon eller i et hjem eller andre lokalsamfunnsbaserte omgivelser, fra å bli fattig for at ektefellen som trenger LTSS skal oppnå Medicaid-dekning for slike tjenester.
Behandling av stoler: Når en person, hans eller hennes ektefelle, eller noen som handler på den enkeltes vegne, oppretter en tillit ved hjelp av minst noen av individets midler, den tilliten kan anses å være tilgjengelig for den enkelte for å bestemme om den er berettiget til Medicaid.
Overføring av eiendeler til mindre enn virkelig markedsverdi: Medicaid-mottakere som trenger LTSS, vil bli nektet LTSS-dekning hvis de har overført eiendeler til mindre enn virkelig markedsverdi i løpet av femårsperioden forut for Medicaid-søknaden. Denne regelen gjelder når enkeltpersoner (eller deres ektefeller) som trenger LTSS i et langvarig omsorgsanlegg eller ønsker å motta hjemmet og lokalsamfunnbaserte fravikelsestjenester, har overført, solgt eller begavede eiendeler for mindre enn det er verdt.
Eiendomsgjenoppretting: Statlige Medicaid-programmer må få utgifter fra en Medicaid-melder sin eiendom for visse fordeler som betales på vegne av melderen, inkludert sykepleietjenester, hjemmetjenester og samfunnbaserte tjenester og relaterte sykehus- og reseptbelagte legetjenester.Statlige Medicaid-programmer kan gjenopprette for andre Medicaid-fordeler, bortsett fra fordeler ved Medicare-kostnadsdeling som betales på vegne av begunstigede av Medicare Savings Program.
Tredjepartsansvar: Tredjepartsansvar refererer til tredjeparter som har en juridisk forpliktelse betale for deler av eller hele kostnaden for medisinske tjenester levert til en Medicaid-mottaker. Eksempler er andre programmer som Medicare eller annen helseforsikring den enkelte kan ha som dekker minst noen av kostnadene for legetjenesten. Hvis en tredjepart har en slik forpliktelse, betaler Medicaid bare for den delen.
Frafall og demonstrasjoner: Statene kan søke CMS om unntak for å gi Medicaid til befolkninger utover de som tradisjonelt er dekket av statsplanen. Noen stater har tilleggsprogrammer som kun er tilgjengelige for å gi medisinsk hjelp til visse personer med lav inntekt som ikke kvalifiserer for Medicaid. Det gis ingen føderale midler til bare programmer.