Laparoskopisk abdominal kirurgi (Norsk)

Abstrakt

Laparoskopisk kirurgi er nå bredt etablert. Fordelene inkluderer redusert postoperativ smerte, forbedrede kosmetiske resultater og pasienttilfredshet og redusert sykehusopphold. Utvalget av kirurgiske teknikker øker i kompleksitet og inkluderer nå kolecystektomi, adrenalektomi, nefrektomi, fundoplikasjon, brokkreparasjon, tarmreseksjon og gynekologiske prosedyrer. Det er også en økning i antall nødoperasjoner utført laparoskopisk. De fleste pasienter som gjennomgår gynekologiske prosedyrer er unge og i form. Imidlertid kan pasienter som gjennomgår gastrointestinale eller akutte operasjoner være syke og eldre; slike pasienter kan ha betydelig assosiert komorbiditet.

Laparoskopisk kirurgi involverer insufflering av en gass (vanligvis karbondioksid) i bukhulen og produserer et pneumoperitoneum. Dette medfører en økning i intra-abdominal trykk (IAP). Karbondioksid insuffleres i bukhulen med en hastighet på 4–6 liter min − 1 til et trykk på 10–20 mm Hg. Pneumoperitoneum opprettholdes av en konstant gassstrøm på 200–400 ml min − 1. Det forhøyede intra-abdominale trykket i pneumoperitoneum, endring i pasientens stilling og effekten av karbondioksidabsorpsjon forårsaker endringer i fysiologi, spesielt i kardiovaskulære og respiratoriske systemer. Disse endringene, samt direkte effekter av gassinsufflasjon, kan ha signifikante effekter på pasienten, spesielt hvis de er eldre eller har tilhørende sykelighet.

Fysiologiske effekter av pneumoperitoneum

Kardiovaskulær

Økt IAP påvirker venøs retur (VR), systemisk vaskulær motstand (SVR) og hjerteinfarktfunksjon (tabell 1). Opprinnelig, på grunn av autotransfusjon av samlet blod fra splanchnic sirkulasjon, er det en økning i det sirkulerende blodvolumet, noe som resulterer i en økning i venøs retur og hjerteutgang. Imidlertid resulterer ytterligere økninger i IAP i kompresjon av underordnet vena cava, reduksjon i venøs retur og påfølgende reduksjon i hjerteutgang. SVR økes på grunn av direkte effekter av IAP, men også på grunn av en økning i frigjøringen av sirkulerende katekolaminer, spesielt adrenalin og noradrenalin. Denne endringen i SVR er generelt større enn reduksjonen i hjertevolum, vedlikehold eller til og med økende systemisk blodtrykk. Det økende SVR, systolisk og diastolisk blodtrykk og takykardi, resulterer i en stor økning i myokardial arbeidsmengde. Derfor kan hjerteinfarkt oppstå. Ytterligere økninger i IAP kan redusere hjertevolumet med et påfølgende fall i blodtrykket, en mer tydelig effekt hos pasienter som er hypovolemiske eller har kardiovaskulær sykdom.

Åndedrettsorganer

Liggende stilling og generell anestesi reduserer funksjonell restkapasitet (FRC). Pneumoperitoneum og Trendelenburg-posisjonen forårsaker blåseforskyvning av membranen, og reduserer ytterligere FRC, muligens til verdier mindre enn lukkevolum; dette forårsaker luftveiskollaps, atelektase, ventilasjon-perfusjon (V / Q) uoverensstemmelse, potensiell hypoksemi og hyperkarbia. Det er en økning i luftveismotstand og reduksjon i samsvar som potenserer risikoen for barotrauma med ventilasjon med positivt trykk.

Nyre

Markant økt IAP reduserer nyrefunksjon og urinutgang på grunn av en økning i renal vaskulær motstand og reduksjon i glomerulær filtreringshastighet (GFR). Dette forsterkes av reduksjonen i hjertevolum.

Gastrointestinale

Økt IAP kan forårsake oppblåsthet i mageinnholdet med tilhørende risiko for lungeaspirasjon. Dette er spesielt signifikant hos den overvektige pasienten.

Neurologisk

Intrakranielt trykk (ICP) økes av økningen i IAP, noe som kan resultere i en reduksjon i cerebralt perfusjonstrykk (CPP) ), spesielt hvis det er en reduksjon i hjerteutgang.

Fysiologiske effekter av posisjonering

Pasientposisjonering avhenger av operasjonen, for eksempel Trendelenburg-posisjon (med hodet ned) for gynekologiske prosedyrer, revers Trendelenburg (hodet opp) for øvre abdominal kirurgi (tabell 2).

Trendelenburg (hodet ned)

Åndedrettseffekter inkluderer ytterligere reduksjon i FRC, mer V / Q-uoverensstemmelse og større risiko for atelektase. Endobronchial intubasjon, som kan tilskrives cephaladbevegelse i lungene og carina i forhold til det faste endotrakealrøret, bør forhindres. Kardiovaskulært er det opprinnelig en økning i venøs retur med påfølgende økning i hjertevolum, men dette medfører kompenserende vasodilatasjon med generelt minimale effekter på kardiovaskulærsystemet hos en pasient uten kardiovaskulær sykdom. Økt venøs retur med Trendelenburg-stilling tolereres kanskje ikke hos pasienter med nedsatt hjerteinfarkt (hypertrofi og / eller iskemi).

Omvendt Trendelenburg (head up)

Det er få respiratoriske effekter i omvendt Trendelenburg-posisjon, men mer markerte effekter på kardiovaskulærsystemet. En reduksjon i venøs retur gir redusert hjertevolum og dermed blodtrykk. Disse effektene er mer markerte hos en pasient som er hypovolemisk eller kompromittert kardiovaskulært.

Fysiologiske effekter av gassabsorpsjon

Karbondioksid er den hyppigst brukte gassen for insufflasjon av magen som den er fargeløs, giftfri, ikke brannfarlig og har størst sikkerhetsmargin i tilfelle en venøs embolus (svært løselig). Det absorberes lett fra bukhinnen og forårsaker en økning i Paco2. Dette har direkte, så vel som indirekte (ved å øke katekolaminnivået), effekter på det kardiovaskulære systemet. Dermed kan takykardi, økt hjertekontraktilitet og reduksjon i diastolisk fylling føre til redusert myokardial oksygentilførsel til etterspørselsforhold og større risiko for hjerteinfarkt.

Effekter av gassinsufflasjon

Arytmier

Nodalrytme, sinusbradykardi og asystole som kan tilskrives vagal stimulering kan startes ved å strekke bukhinnen. Slike effekter er mer uttalt i begynnelsen av insufflasjon på grunn av den hurtige tøyningen av bukhinnen.

Subkutan emfysem, pneumomediastinum og pneumothorax

Subkutan emfysem, pneumomediastinum og pneumothorax kan oppstå på grunn av feil posisjonering av gassinsufflasjonsnålen eller trocars, anatomiske anomalier eller ved gass som dissekerer seg over svake vevsplaner som kan tilskrives økt abdominalt trykk.

Venøs gassemboli

Venøs gassemboli er en sjelden men potensielt dødelig komplikasjon. Det kan oppstå hvis karbondioksid blir tilsatt direkte i et blodkar eller ved at gass trekkes inn i et åpent kar med venturi-effekten. De fysiologiske effektene forårsaket av karbondioksid er mindre enn for luft, for hvis det er større blodløselighet. Imidlertid kan hypotensjon, desaturering og et ‘mill wheel’ murmur føre. Behandlingen inkluderer rask deflasjon av magen og gjenoppliving av pasienten. Hvis alvorlig, kan pasienten plasseres i venstre laterale stilling og luften suges via en sentral linje, som anbefalt for andre gassemboli. Behandlingen av denne komplikasjonen er nylig gjennomgått i denne tidsskriftet (se nøkkelhenvisninger).

Traumer

Innføring av trokarene kan forårsake skade på underliggende organer (f.eks. Lever, milt, blære) , tarm), som kanskje ikke blir diagnostisert umiddelbart på tidspunktet for operasjonen. Skader på blodkar kan også forekomme og resultere i massiv blødning. Det er sannsynlig at det kreves en åpen prosedyre for å begrense blødning i denne situasjonen. Risikoen for organskader kan reduseres hvis trokarene blir introdusert under direkte syn.

Bedøvelsesbehandling

Preoperativ vurdering

En full preoperativ bedøvelsesvurdering bør gjennomføres ute. Spesiell oppmerksomhet mot hjerte- og luftveiene er viktig på grunn av potensielle effekter av pneumoperitoneum og pasientposisjon. Sykelig overvektige pasienter trenger også nøye vurdering da de har økt risiko for åndedrettssvikt postoperativt. Dette er spesielt viktig ettersom det må tas i betraktning at alle pasienter står i fare for å bli konvertert til en åpen prosedyre med påfølgende økt postoperativ smerte og luftveisproblemer.

Absolutte kontraindikasjoner mot laparoskopi er sjeldne; relative kontraindikasjoner inkluderer alvorlig iskemisk eller valvulær hjertesykdom, økt intrakranielt trykk (f.eks. hydrocefalus, hjernetumor, hodeskade) og hypovolemi.

Premedisinering

Premedisinering er ofte ikke nødvendig med mindre pasienten er spesielt engstelig når et benzodiazepin kan være aktuelt. H2-blokkere eller protonpumpehemmere kan gis til pasienter med økt risiko for aspirasjon (f.eks. Hiatusbrokk, fedme) da det reduserer forekomsten av lungebetennelse hvis aspirasjon oppstår. Atropin kan redusere vagusindusert bradykardi, men det forårsaker også ubehagelige bivirkninger som tørr munn og takykardi.Vi mener at det er å foretrekke å behandle bradykardi når det oppstår, i stedet for rutinemessig forskrivning av vagolytika preoperativt.

Anestesiteknikk

Valget av bedøvelsesmiddel avhenger av type operasjon og pasientegenskaper . Målet med laparoskopisk kirurgi i det daglige miljøet, som overveiende er gynekologisk, er å oppnå rask restitusjon med minimale gjenværende effekter, god smertekontroll og ingen kvalme eller oppkast. Laparoskopisk kirurgi for store abdominale prosedyrer har forskjellige prioriteringer ettersom pasientene vil ha gjennomgått mer omfattende vevstraumer, men vil forbli på sykehus der større analgesi og overvåking er tilgjengelig. Alle operasjoner må imøtekomme kirurgiske krav samt vurdere effekten av fysiologiske endringer på pasienten. Alternativene for laparoskopisk kirurgi inkluderer generell, regional eller lokalbedøvelse.

Generell anestesi

Generell anestesi med endotrakeal intubasjon og kontrollert ventilasjon regnes som den sikreste teknikken da den beskytter luftveien, muliggjør kontroll av Paco2 og hjelper kirurgisk eksponering; det anbefales på det sterkeste for lange prosedyrer eller for pasienter med gastroøsofageal refluks i anamnesen. Magespredning bør unngås under ventilasjon av hånden, da dette øker risikoen for skade på trokaren og svekker det kirurgiske synet. Et gastrisk rør kan være nødvendig for å dekomprimere magen hvis det oppstår spredning. Minuttventilasjon kan økes for å opprettholde endevannets karbondioksid, som kan oppnås ved store tidevannsvolum på 12–15 ml kg − 1. Dette forhindrer mikroatelektase og derfor hypoksemi, men forårsaker en økning i intrathoracaltrykk og bivirkninger på hjertefunksjonen. Bruk av positivt endepiratorisk trykk (PEEP) øker intraoperativ FRC, reduserer hypoksemi og kan også bidra til å redusere postoperativ atelektase. Imidlertid kan PEEP redusere hjertevolumet, spesielt i nærvær av en pneumoperitoneum; Derfor bør den brukes med forsiktighet.

Spontan ventilasjon med larynxmaske luftvei (LMA) kan brukes til pasienter uten tidligere tilbakeløp eller fedme som gjennomgår korte prosedyrer med lav IAP og liten grad av hode på skrå. Imidlertid beskytter LMA verken luftveien mot aspirasjon av gastrisk innhold eller tillater kontroll av ventilasjon for å opprettholde Paco2. tilstand. Vedlikehold av lystgass er kontroversielt, da det antas å være assosiert med tarmutbredelse og derfor endret laparoskopisk syn. En økning i postoperativ kvalme og oppkast med lystgassanestesi forekommer trolig bare etter gynekologiske laparoskopiske prosedyrer, men ikke etter andre former for laparoskopisk kirurgi. Propofol-infusjon kan brukes til daglige prosedyrer; det er forbundet med en reduksjon i kvalme og oppkast.

Analgesi

Postoperative analgetiske krav avhenger av operasjonen. En kombinasjon av enkle smertestillende midler, inkludert paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) administrert preoperativt eller intraoperativt, er ofte tilstrekkelig for mange prosedyrer s, spesielt hvis de forstørres av intra / retroperitoneal lokalbedøvelse (f.eks. sterilisering, brokkreparasjon). Gynekologiske prosedyrer behandles ofte med kortvirkende opioider (alfentanil eller fentanyl), mens mer omfattende abdominalkirurgi krever lengrevirkende opioider eller større regionale blokker.

Intraoperativ analgesi dikteres også av arten av prosedyre, men ved langvarig kirurgi tillater bruk av kortvirkende midler (f.eks. remifentanil) titrering av responsen til pneumoperitoneum.

Monitoring

Standardovervåking, inkludert EKG, ikke- invasivt blodtrykk, pulsoximetri, end tidevann karbondioksid og agentovervåking er viktig. Ytterligere overvåking kan være nødvendig avhengig av operasjonen og pasientens tilstand.

Absorpsjon av det insufflerte karbondioksidet nødvendiggjør nøye overvåking av endevann karbondioksid for å tillate justering av den lille ventilasjonen og vedlikehold av normokapnia. Med kompromittert kardiopulmonal funksjon, kan forskjellen mellom endevann og Paco2 være stor og uforutsigbar, og krever direkte måling av arteriell blodgass. Endevann karbondioksidovervåking hjelper også i tidlig påvisning av venøs gassemboli. Invasiv blodtrykksovervåking brukes hos kardiovaskulært kompromitterte pasienter. Det er nyttig å overvåke urinproduksjonen hos disse pasientene. Overvåking av hjerteutgang og transøsofageal ekkokardiografi kan også være nyttig.

En perifer nervestimulator sørger for tilstrekkelig muskellammelse og hindrer uventet pasientbevegelse med risiko av utilsiktet skade på innvoller.

Regionalbedøvelse

Dette har noen ganger vært oss utført for gynekologiske prosedyrer i dagssaker.Epidural anestesi er vanligvis foretrukket for å tillate langvarig kirurgi og utvidelse av blokken, om nødvendig. Fordelene inkluderer raskere gjenoppretting, redusert forekomst av kvalme og oppkast etter operasjon, unngåelse av effekter assosiert med generell anestesi (f.eks. Ondt i halsen, luftveisskader) og mindre behov for opioider. Ulemper inkluderer kravet til en veldig høy (T2 – T4) og utbredt blokk, med påfølgende hjerteinfarkt depresjon, bradykardi og redusert venøs retur. En regional blokk lindrer ikke pasientens ubehag fra smerter i skulderspissen som skyldes diafragmatisk irritasjon.

Lokalbedøvelse

Dette er en nyttig metode for diagnostisk laparoskopisk prosedyre, leverbiopsi eller iscenesettelse av metastatisk sykdom. Fordelene ligner regional anestesi, men ulempene inkluderer økt pasientangst og smerte. Sedasjon kan være nødvendig, noe som i seg selv kan føre til komplikasjoner, inkludert respirasjonsdepresjon. Lystgass kan brukes i stedet for karbondioksid som insufflasjonsgass for å minimere mengden peritoneal irritasjon; det er imidlertid brannfarlig og diatermi kan ikke brukes.

Postoperativ utvinning

Utvinning etter laparoskopiske prosedyrer er generelt raskere enn etter åpne prosedyrer. Lungefunksjonen er bedre bevart, med bare en liten reduksjon i tvungen vital kapasitet (FVC) og tvungen ekspirasjonsvolum på ett sekund (FEV1), med mindre atelektase og derfor bedre gassutveksling. Smerte reduseres også betydelig ettersom sår er mindre og muskeltraumer mindre. Noen pasienter opplever at smerter i skulderspissen gir mest ubehag; men dette er kortvarig. Det er også en reduksjon i forekomsten av postoperativ ileus og raskere mobilisering. Alle disse faktorene fører til kortere sykehusopphold og tidligere tilbake i arbeid.

Overvåking bør fortsette i bedring da de kardiovaskulære effektene forårsaket av pneumoperitoneum kan fortsette etter frigjøring. Forebygging og behandling av mindre komplikasjoner er viktig for å forhindre unødvendig innleggelse på sykehus.

nøkkelreferanser