Melanoma er en malignitet hos melanocytter, cellene som er ansvarlige for å produsere pigment i kroppen. Mens melanomer kan forekomme mange steder på kroppen, kan denne svulstens biologiske oppførsel variere enormt med plassering. I denne artikkelen vil vi diskutere noen av de vanligste melanomene vi ser hos våre pasienter. Melanom er mye mer vanlig hos hjørnetenner, så denne artikkelen fokuserer først og fremst på melanom hos hunden, men vi vil også kort gjennomgå melanom hos katter.
Klinisk presentasjon og biologisk oppførsel
Oralt melanom
I gjennomsnitt vil 80% av melanomene vi ser hos hunder bli diagnostisert i munnhulen (inkluderer tannkjøtt, tunge, hard eller myk gane, leppe). De blir vanligvis sett hos hunder i alderen 10 år og eldre, og små raser har høyere risiko for å utvikle melanom. Miniatyrpudler, cocker spaniels, chows og golden retrievers er de mest sannsynlige raser som blir berørt, selv om enhver rase kan diagnostiseres med melanom. Dette er vanligvis ensomme svulster, men de kan være ganske invasive og strekke seg inn i underliggende bløtvev og bein. Selv om mange orale melanomer viser mørk pigmentering og ser svart ut, er dette ikke alltid tilfelle. Noen svulster kan være rosa eller ha blandet fargestoffer. I tillegg vil ikke alle melanomer presentere seg som en tydelig masse. Noen vil presentere seg som mer av en flat plakklesjon i stedet for en masse.
Pasienter med melanom er vanligvis tilstede fordi eieren har lagt merke til halitose eller en utstikkende masse eller hevelse. Mange andre blir diagnostisert ved oral undersøkelse under tannprofylakse.
Orale melanomer betraktes som aggressive svulster og viser vanligvis en høy grad av metastase til lokale lymfeknuter og lungene. Selv med fullstendig fjerning av den lokale orale svulsten vil ca. 80-85% av hundene med orale melanomer utvikle metastatisk sykdom. Noen faktorer assosiert med en mindre aggressiv oppførsel er svulster i rostrally, svulster mindre enn 2 cm i størrelse på diagnosetidspunktet, svulster uten beininvasjon, og svulster i leppen eller slimhinnen.
Neglet melanom
Det nest vanligste stedet er negleseng eller subungual topp. Disse forekommer hos 15-20% av hundene, igjen som en ensom lesjon. Hunder er ofte tilstede for halthet på den berørte foten, eller eieren har lagt merke til hevelse, blødning eller utflod fra den berørte tåen.
Melkomer av subungual crest oppfører seg omtrent som orale melanomer, med en metastatisk hastighet som tilsvarer svulster lokalisert i munnen. Metastase forekommer ofte i utgangspunktet til den lokale drenerende lymfeknuten, så nøye evaluering av disse lymfeknuter bør inkluderes i den første iscenesettelsen. Dette vil omfatte overfladiske cervikale noder og aksillære noder hvis svulsten er plassert på en fremre fot, og popliteal noder hvis svulsten er plassert på en bakfot. 
Dermale melanomer fremstår som oftest som en mørkpigmentert hudmasse og kan være ensomme eller flere. I sjeldne tilfeller kan dermal melanomer invadere dypere i det subkutane vevet, eller enda sjeldnere, subkutane melanomer kan forekomme.
Dermale melanomer begrenset til hårhud er godartede i 85-90% av tilfellene og er derfor herdet med fullstendig kirurgisk fjerning. Det er visse egenskaper i en biopsirapport som kan indikere mer aggressiv oppførsel, for eksempel en høy mitotisk hastighet (3 eller flere mitotiske tall / 10 HPF), vaskulær eller lymfatisk invasjon eller et invasivt vekstmønster. Ethvert kutant melanom som oppstår ved en slimhinneovergang (vulva, anus, leppekant osv.) Har et mye høyere potensial for å oppføre seg aggressivt og bør behandles som et ondartet melanom. Derfor vil tumorlokalisering og din biopsirapport hjelpe deg med å avgjøre om ytterligere terapi vil være nødvendig etter kirurgisk fjerning.
Ocular Melanoma
Melanocytiske svulster kan også påvirke hundens øye som øyelokk- og konjunktivalmasser, limbal melanocytomer og uveal svulster. Mens mange okulære melanocytiske svulster hos hunder er histopatologisk godartede, kan de alle forårsake problemer for øyet når de forstørres. De fleste konjunktival og noen øyelokk og uveal melanomer er ondartede. Mitotisk indeks kan være en nyttig prediktor for klinisk atferd. Opptil 95% av uveal melanomer er fremre og involverer iris og / eller ciliary kroppen. Malignt melanom andre steder i kroppen har også potensial til å metastasere for øyet. (Okular informasjon med tillatelse fra Dr. Sony Kuhn, Diplomate ACVO)
Diagnose
Mange melanomer kan diagnostiseres via cytologi basert på tilstedeværelsen av melaninkorn og karakteristisk cellemorfologi. Imidlertid er ikke cytologi alltid diagnostisk, og derfor kan det være nødvendig med biopsi for en definitiv diagnose.
Et delvis pigmentert melanom i den harde ganen som viser det invasive vekstmønsteret disse svulstene kan vise.
Staging
De typiske iscenesettelsestester utført hos hunder diagnostisert med oral eller subungalt kam melanom inkluderer rutinemessig blodarbeid, lokal lymfeknute aspirasjon og thorax røntgenbilder med tre visninger. Røntgenbilder av foten kan utføres i tilfeller av subungual crest melanom for å avgjøre om beininvasjon er til stede og om det er åpenbar utvidelse utover P3. Ultralyd i magen anbefales ikke rutinemessig siden det er sjelden (men ikke umulig!) At melanomer metastaserer til bukorganene. Imidlertid bør abdominal ultralyd inkluderes i iscenesettelsen hvis noen tilknyttede kliniske tegn er tilstede.
Behandling
Lokal terapi
Den beste innledende behandlingsplanen for melanomer i noen stedet er kirurgisk fjerning hvis mulig. Dermale melanomer kan ofte fjernes med lokal kirurgi, mens subungual crest melanomer behandles med amputasjon av det berørte sifferet (fjerning av alle 3 falangene anbefales for å sikre en tilstrekkelig kirurgisk margin). Orale melanomer i tannkjøttet eller kjeve krever lokal maxillektomi eller mandibulektomi for fullstendig kirurgisk fjerning. Hunder gjør det ganske bra å følge disse typer operasjoner, med minimal eller ingen innvirkning på funksjon eller livskvalitet når helbredelsen er fullført. Hunder som har svulstene sine fullstendig fjernet med kirurgi, har den laveste sjansen for å oppleve gjenvekst av svulsten i løpet av livet. hard gane. Feilsøkingskirurgi er nyttig for å redusere mengden sykdom som er tilstede, men ytterligere terapi bør vurderes for å forhindre gjenvekst da orale melanomer har en tendens til å vokse raskt (ofte i løpet av dager til uker) med ufullstendig kirurgisk fjerning.
Hvis hunder er diagnostisert med sykdom i den lokale lymfeknuten, skal noden fjernes på tidspunktet for operasjonen. Ikke bare vil dette bekrefte diagnosen metastatisk sykdom, det vil redusere sykdomsbyrden, noe som gjør adjuvant terapi mer effektiv.
Strålebehandling er en effektiv behandling for melanomer som ikke kan fjernes kirurgisk på grunn av størrelse eller plassering. Det er også en effektiv metode for å forhindre gjenvekst av sykdommer i tilfeller der svulsten bare kan fjernes eller fjernes. Selv store melanomer kan reagere godt på strålebehandling og kan bli umerkelig, mens andre bare krymper betydelig og holder seg stabile i en periode. Melanomer behandlet med strålebehandling har større sjanse for å komme seg igjen, sammenlignet med de som behandles med kirurgisk fjerning.
Dette CT-bildet viser det invasive vekstmønsteret som mange melanomer viser. Denne hunden hadde en 3 cm pigmentert tannkjøttmasse tilstede i munnen, sammen med smerter ved å åpne kjeven og litt hevelse i ansiktet. CT-skanningen viste signifikant invasjon av massen gjennom kjevehulen og den zygomatiske buen, med omfattende bløtvevsinvasjon i det retrobulbare rommet (skissert).
Melanomer reagerer mest effektivt på grovfraksjonert strålebehandling (en større dose gitt sjeldnere), så strålebehandling administreres vanligvis en gang i uken i 4 uker. Strålebehandling brukes oftest til behandling av orale melanomer, da dermal og subungual melanomer nesten alltid fjernes ved kirurgi. Bivirkninger med denne typen strålebehandling er minimale, men kan omfatte mild irritasjon av slimhinnene i munnen (mucositis). Bivirkninger, hvis de oppstår, leges innen 1-2 uker etter behandling og påvirker pasienten minimalt. Terapien inkluderer vanligvis behandling av lokal drenering av lymfeknute, spesielt hvis metastatisk sykdom er bekreftet.
Systemisk terapi med melanomvaksine
Selv om lokal terapi er effektiv for å lindre kliniske tegn (smerte , tap av appetitt, blødende orale masser) hos pasienter diagnostisert med ondartet melanom, resulterer det ikke i langvarig sykdomskontroll på grunn av potensialet for metastase. Hunder behandlet med kirurgi alene for å fjerne et ondartet melanom, selv om kirurgisk fjerning er fullført, utvikler vanligvis metastatisk sykdom innen 5-6 måneder etter operasjonen. Bare om lag 10% av hundene vil overleve mer enn et år med kirurgi alene som behandling.
Gitt denne statistikken, må adjuverende behandling for å kontrollere metastatisk sykdom vurderes, og den nåværende valgte valget for å forsinke metastase er melanom-vaksine. Oncept® er en USDA-godkjent terapeutisk DNA-vaksine som bruker human tyrosinase for å fremkalle en immunrespons mot den opprinnelige tyrosinasen uttrykt på melanomceller. Derfor monterer pasienten en immunrespons mot eventuelle melanomceller som er igjen i kroppen og retter seg mot dem for eliminering.
Oncept®-vaksinen administreres annenhver uke i 4 behandlinger for å montere den første responsen, og en boostervaksinasjon blir administrert hver sjette måned deretter hvis pasientinnsamlingen forblir negativ. De mest rapporterte bivirkningene inkluderer lokal irritasjon på vaksinasjonsstedet og tap av pigment fra sterkt pigmenterte områder av kroppen. De fleste eiere oppgir at de aldri ville vite at hunden deres mottok noen form for terapi. Vaksinen leveres intradermalt med et nåleløst apparat og administreres i det indre låret. Den er foreløpig bare tilgjengelig gjennom veterinær onkologer eller internister.
Vaksinen er merket for bruk hos hunder med stadium II eller III oral melanom der effektiv lokal sykdomskontroll er oppnådd. Nåværende forskning avslører at vaksinen forlenger overlevelsestiden til 1-2 år med lokal svulstkontroll. Mindre enn 50% av hundene som får vaksinen, bukker under for metastatisk sykdom innen ett år etter den første operasjonen.
Selv om vaksinen er merket for bruk hos hunder som er diagnostisert med oralt melanom, strekker prekliniske studier og klinisk bruk seg til hunder med ondartede melanomer hvor som helst, inkludert den subunguelle kammen eller ondartet kutan / subkutan melanom. Disse tilfellene reagerer like gunstig på vaksinen som tilfeller av oral melanom i publiserte studier.
Vaksinen anses ikke som effektiv i tilfeller som ikke har lokal sykdomskontroll. Administrering av vaksine alene er ekstremt usannsynlig å krympe synlig svulst eller til og med forhindre progressiv vekst. Derfor anbefaler vi ikke vaksinasjon uten kirurgi eller stråling for å kontrollere primærsvulsten. Vaksine kan brukes i tilfeller der mikroskopisk sykdom er oppnådd, men eieren advares alltid om at lokal gjenvekst kan forekomme under behandlingen og deretter vil kreve ytterligere inngrep. Vaksinen har blitt brukt med variabel suksess for å forsinke progresjonen av metastase hos hunder diagnostisert med stadium IV sykdom hvis den metastatiske sykdommen ikke er for avansert på diagnosetidspunktet.
Det bør bemerkes at noen små retrospektive studier ble nylig publisert som ikke fant noen overlevelsesfordel hos hunder behandlet med vaksine sammenlignet med hunder behandlet med kirurgi alene. Imidlertid, etter erfaring fra UVS onkologer og anekdotisk fra andre onkologer, anses vaksinen å være effektiv til å forsinke metastatisk sykdom sammenlignet med kirurgi alene. I tillegg er vaksinen fortsatt anbefalt for bruk av institusjonene som utførte studiene uten å finne noen fordel for overlevelse.
Ekstra terapi
Før frigjøringen av Oncept®, den mest effektive behandlingen for forsinkelse av metastase av ondartet melanom var karboplatin cellegift. Det var ikke veldig effektivt og forlenget bare overlevelsestiden med noen få måneder hos de fleste hunder. Det regnes fortsatt som en levedyktig behandlingsalternativ hos hunder som har sviktet melanomvaksinen, men hunder kan ikke svare i lengre perioder.
Melanomer som ikke reagerer på vaksine- eller karboplatinbehandling har vist varierende respons på Palladia®-terapi. . Palladia® er en tyrosinkinaseinhibitor som retter seg mot flere membranreseptorer som kan føre til forsinkelse av sykdomsutviklingen. Selv om Palladia® er merket for bruk hos hunder diagnostisert med mastcelletumor, har det blitt evaluert for bruk i mange typer kreft på dette tidspunktet. Anekdotisk vil noen hunder ha stabile til delvise responser på Palladia i en periode på flere måneder, mens andre ikke har noen bemerkelsesverdig respons på stoffet.
Prognose
Samlet sett har hunder diagnostisert med ondartet melanom og behandlet med kirurgi alene opplever overlevelsestider på 4-6 måneder etter operasjonen. De utvikler til slutt livsbegrensende metastatisk sykdom til de lokale lymfeknuter og / eller lungene.
Fullstendig kirurgisk fjerning av primærsvulsten etterfulgt av administrering av Oncept®-vaksinen resulterer i en median overlevelsestid på omtrent 1,5 år , med 30-40% avslag på hunder som overlever mer enn 2 år. Det er mer sannsynlig at hunder med svulster på leppen opplever lengre overlevelsestider sammenlignet med svulster andre steder.
Hunder som får strålebehandling kombinert med vaksine eller hunder som har mikroskopisk sykdom på tidspunktet for erfaring med vaksineadministrasjon. median overlevelsestid på omtrent 1 år. Sykdommen deres kan utvikle seg i form av lokal gjenvekst eller utvikling av metastase.
Hunder som er diagnostisert med stadium I melanomer har signifikant lengre overlevelsestider enn hunder som er diagnostisert med stadium II-IV sykdom, uavhengig av valgt behandling. Det var ingen overlevelsesfordeler vist i den lille befolkningen av trinn I-hunder som ble administrert melanomvaksinen i prekliniske studier. Derfor anbefaler vi vanligvis bare regelmessig rutinemessig overvåking av disse pasientene etter kirurgisk fjerning av svulsten.
Feline Melanoma
Vi observerer oftest ondartede melanomer i iris hos katter, selv om orale melanomer også sjelden forekommer. Vaksinen er evaluert for sikkerhet og effekt hos katter etter lokal kirurgi eller strålebehandling (oral kirurgi, enuklasjon osv.) Og har vist seg å være et effektivt behandlingsalternativ. Vaksineplanen er den samme. Median overlevelsestider varierer, men det forventes en overlevelsestid på omtrent 1 år ved bruk av kirurgi og vaksine.