Abstract
Myxedema crisis is a life-truing extreme form of hypothyroidism med høy dødelighet hvis den ikke behandles. Myxedema-krise er ofte sett hos eldre pasienter, spesielt hos kvinner, og er forbundet med tegn på hypotyreose, hypotermi, hyponatremi, hyperkarbia og hypoksemi. Pasienter kan ha forskjellige organspesifikke symptomer. Krampeanfall er en anerkjent, men sjelden manifestasjon av myxedema med svært høy dødelighet. Rask diagnose og hensiktsmessig behandling kan forbedre prognosen. Mange medvirkende faktorer kan involvere utvikling av anfall hos en pasient med myxedema. Hyponatremi er en slik årsak, som ses i moderat-alvorlig form i bakgrunnen av myxedema. Vi rapporterer om en eldre mann som presenterte generalisert tonisk klonisk anfall foran minnehemming og døsighet. Han hadde moderat hyponatremi og svært høye skjoldbruskstimulerende hormonnivåer i forbindelse med lave frie tyroksinnivåer. Diagnose av myxedema-krise ble stilt og pasienten ble vellykket behandlet med natriumkorreksjon og skjoldbruskhormonerstatning.
1. Sakspresentasjon
En 68 år gammel mannlig pasient ble brakt til beredskapsenheten med første episode av generalisert tonisk klonisk anfall, som varte i 15 minutter.
Detaljert historie avslørte at han hadde mild hukommelsessvikt og døsighet de siste 1 måneden før indeksopptaket. Det var ingen assosiert feber, diaré, sykdommer i luftveiene, hodepine om morgenen med oppkast eller fokal nevrologisk underskudd før utviklingen av anfall. Det var ingen historie med traumer i hodet. Han hadde ingen kronisk sykdom eller anfall tidligere, gjennomgikk ingen operasjoner og brukte ikke medisiner. Det var ingen familiehistorie av kardiovaskulære hendelser eller epilepsi. Han er ikke-røyker og har ikke konsumert alkohol. Han var ikke en ulovlig narkotikamisbruker.
Etter innleggelse forble pasienten døsig med bare en mild forbedring av det bevisste nivået etter anfallet.
Ved undersøkelse var kroppsmasseindeksen hans 27 kg / m2 (høyde, 1,65 cm; vekt, 73,5 kg). Han hadde et oppsvulmet ansikt med betydelig periorbital hevelse og bilateral ødem i ankelen. Huden hans var tørr og grov. Nakkeundersøkelse avdekket ingen lymfadenopati eller struma. Kroppstemperaturen hans var 36 ° C. Vitale parametere avslørte en hjertefrekvens på 45 slag / min, blodtrykk på 140/100 mmHg, og en respirasjonsfrekvens på 12 sykluser / min med en oksygenmetning på 94% i luften. Glasgow koma-skala (GCS) var på innleggelse som hadde forbedret seg med vedvarende døsighet. Han hadde ingen bevis for ytre skader. Det var ingen stivhet i nakken eller detekterbar svakhet i fokale lemmer. Ankelrykket hans slapp av sakte, planta-responsen var bøyelig, og hans fundi var normal. Undersøkelse av luftveiene og underlivet var normal.
Etter den kliniske evalueringen ble meningoencefalitt, intrakraniell plassopptakslesjon, myxedema, metabolsk encefalopati og toksinindusert sykdom tatt som differensialdiagnoser. Tidligere hukommelsesforstyrrelser, ansiktspuffiness, tørr hud, hypotermi, bradykardi, lav respirasjonsfrekvens og sakte avslappende reflekser støttet diagnosen myxedema.
Grunnleggende undersøkelser avslørt, hemoglobin, 10,5 g / dL, med makrocytose , normalt antall hvite celler og normale betennelsesmarkører. Hans tilfeldige blodsukker var 85 mg / dL, leverprofil avslørte AST på 50 U / L (< 20), ALT på 65 U / L (< 17), og serumkreatinin på 1,3 mg / dL (0,8-1,2). Beregnet tomografi av hjernen uten kontrast var normal, ekskludert muligheten for intrakraniell lesjon. Elektroencefalogram avslørte diffuse langsomme bølger og antydet metabolsk encefalopati. Elektrokardiogram viste sinusbradykardi med små QRS-komplekser. ST-segmentene var deprimerte og T-bølgene viste omvendt mønster i alle ledningene. Ekkokardiogram viste en mild til moderat mengde perikardial effusjon med gode venstre ventrikkelfunksjoner, men hadde ingen bevis for hjertetamponade. I tillegg var hans kreatininkinase (CK) verdi 455 U / L (24–195). Septisk screening var negativ.
Natriumnivået i serum (Na +) var 125 mmol / L og kalium var 4,0 mmol / L. Videre evaluering avdekket en lav serum osmolalitet (260 mOsm / L) med en urin osmolalitet på 426 mOsm / L og natriumutskillelse i urin på 54 mmol / L. Hans tilfeldige kortisolnivå før behandlingsstart var 560 nmol / L og skjoldbruskstimulerende hormon (TSH) og fritt tyroksinnivå (fT4) var > 100 mU / L (0,4–4) og 0,32 ng / dL (0,9-1,7), henholdsvis. Lumbal punktering og cerebrospinalvæskeanalyse ble utført for å utelukke muligheten for meningoencefalitt og CSF-resultatene var normale.
Diagnose av myxedema ble stilt på såvel kliniske som biokjemiske bevis. I tillegg til de svært høye TSH- og lave fT4-nivåene, hadde pasienten makrocytisk anemi, mild perikardial effusjon på ekkokardiografi, hyponatremi i bakgrunnen av normal hydratiseringsstatus, forhøyede leverenzymer og høy CK-verdi til støtte for diagnosen ovenfor. Det ble videre støttet av det høye totale kolesterolnivået på 310 mg / dL (< 200 mg / dL) funnet ved påfølgende evaluering. En definitiv nedbørfaktor ble ikke identifisert hos pasienten.
Ettersom de mulige årsakene til presentasjonen med anfall og vedvarende døsighet, ble hyponatremi og / eller myxedema vurdert. Pasienten vår hadde moderat grad av hyponatremi (125–129 mmol / L). Selv om åpenbare nevrologiske symptomer blir sett i alvorlig hyponatremi (< 125 mmol / L), spesielt når Na + < 115 mmol / L, som pasienten hadde vedvarende døsighet, ble han opprinnelig håndtert med Na + -korreksjon. Han fikk en bolus med 3% NaCl 100 ml i løpet av 20 minutter ved opptak, hvoretter hans GCS hadde forbedret seg til. Deretter ble hyponatremi håndtert med væskebegrensning. Etter 4 timer var serum Na + 128 mmol / l. I tillegg ble generelle støttetiltak inkludert gradvis oppvarming initiert.
Pasienten ble startet med intravenøs (IV) glukokortikoider (hydrokortison 50 mg 6 hver time) etter å ha tatt en blodprøve for tilfeldig kortisol, og behandlingen ble fortsatt til glukokortikoidmangel ble utelukket. Etter å ha startet glukokortikoider ble han behandlet med oral levotyroksin 400 μg initial dose via nasogastrisk rør etterfulgt av oral levotyroksin 100 μg daglig. Oral form ble brukt i stedet for anbefalt IV-form på grunn av utilgjengelighet av intravenøs levotyroksin. Anbefalt dose er IV levotyroksin 200–400 μg etterfulgt av 1,6 μg / kg erstatningsdose, hvor 75% av det gis hvis den daglige erstatningen gjøres med IV levothyroxine. En lavere dose ble brukt hos pasienten vår etter startdosen (beregnet dose er 1,6 μg / Kg × 80 Kg = 128 μg / dag) da han var eldre og for å forhindre kardiovaskulær sykdom.
Nøye overvåking var gjort med hensyn til klinisk forbedring, serum Na + -nivå daglig og fT4 annenhver dag som i figur 1.
Etter god klinisk bedring ble han utskrevet og anmeldt på seks uker. Hans fT4 var 1,12 ng / dL og TSH var 10,4 mU / L. Langsom titrering ble utført for å oppnå normalt TSH-område. Hans hukommelse og kognisjon hadde blitt betydelig forbedret med oppløsningen av ansiktspuffiness. Biokjemiske parametere inkludert Na +, leverenzymer, serumkreatinin, CK, røde blodlegemer og ekkokardiogram hadde også normalisert seg etter 3 måneders oppfølging.
2. Diskusjon
Myxedema-krise / koma er en sjelden livstruende klinisk tilstand som representerer alvorlig hypothyroidisme med fysiologisk dekompensasjon. Begrepet myxedema coma er en misvisende betegnelse, og myxedema-krise kan være et passende begrep ettersom ganske mange pasienter er obtunded, snarere enn ærlig talt comatose. Det er sjeldent og ukjent. Nøyaktig forekomst av myxedema koma er ukjent. Selv med tidlig påvisning og passende behandling, varierer dødeligheten fra 30 til 60% der de fleste dør på grunn av respirasjonssvikt, sepsis og gastrointestinal blødning. Myxedema-kriser forekommer hovedsakelig hos personer 60 år eller eldre, og nesten 80% av tilfellene forekommer hos kvinner. Myxedema coma forekommer imidlertid også hos yngre pasienter, med mer enn 30 dokumenterte tilfeller av gravide kvinner.
Lavt intracellulært triiodothyronin (T3) sekundært til hypothyroidisme er den grunnleggende underliggende patologien i myxedema-krise som fører til hypotermi og undertrykkelse av hjerteaktivitet. Kroppen prøver å kompensere ved neurovaskulære tilpasninger, inkludert kronisk perifer vasokonstriksjon, mild diastolisk hypertensjon og redusert blodvolum. Redusert sentralnervesystemets følsomhet for hypoksi og hyperkapni fører til respirasjonssvikt. Endret vaskulær permeabilitet fører til effusjoner og anasarca. Vannretensjon og hyponatremi forekommer sekundært til redusert glomerulær filtreringshastighet, redusert tilførsel til det distale nefronet og overflødig vasopressin. Redusert glukoneogenese, utfellende faktorer som sepsis og samtidig binyrebarkinsuffisiens, kan bidra til hypoglykemi. I tillegg til generalisert depresjon av hjernefunksjon, kan hyponatremi, hypoglykemi, hypoksemi og redusert cerebral blodstrøm utfelle fokale eller generaliserte anfall og forverre bevissthetsnivået som i indeks tilfelle.
De fleste av pasientene med myxedema krise har primær hypotyreose og sekundær hypotyreose utgjør 5% av tilfellene. Dutta et al.rapporterte at 39% av pasientene med myxedema-krise hadde oppdaget hypotyreose bare på krisetidspunktet som hos vår pasient.
Klinisk presentasjon kan variere, men nesten alle pasienter har endret mentasjon og 80% har hypotermi. I tillegg til de karakteristiske egenskapene til hypotyreose, kan pasienter presentere noen atypiske trekk som hjerteblokker, forlenget QT-intervall og arytmier, hjerteinfarkt, perikardial / pleural effusjon, respirasjonsdepresjon, hyperkapni, blødningsmanifestasjoner med langvarig APTT, og ervervet von Willebrand-faktor mangler og psykose. Nevrologiske manifestasjoner i myxedema kan variere fra endring av mental status med treghet, nedsatt konsentrasjon og sløvhet, hodepine, hjerne nerveparese, heshet, myopati, nevropati, refleksendringer, ataksi, psykotiske episoder og kramper. Det endelige resultatet vil være en koma-tilstand, og rollen til hypotermi, CO2-narkose, cerebral ødem og andre metabolske forstyrrelser i komaens opprinnelse bør undersøkes.
Forekomst av anfall i myxedema kan ha flere mekanismer, men myxedema i seg selv kan utløse anfallsaktivitet. Årsaken til epileptisk anfallsaktivitet i hypotyreose er ukjent. Det kan skyldes hjerneødem sekundært til utvidelse av det ekstracellulære væskevolumet. Dette kan være relatert til uhensiktsmessig sekresjon av antidiuretisk hormon (ADH) og hyponatremi eller hypoventilasjon med postanoksisk encefalopati, noe som ytterligere kan utløse anfallsaktivitet.
Hyponatremi er rapportert hos opptil 10% av hypothyroid pasienter, selv om det vanligvis er mild og gir sjelden symptomer. I vannbelastningsstudier har pasienter med hypothyroidisme en nedsatt evne til å skille ut fritt vann og ikke oppnår maksimal urinfortynning. Selv om noen studier har rapportert forhøyede ADH-nivåer hos pasienter med hypothyroidisme, er litteraturen inkonsekvent. Reduksjonen i hjerteeffekt og glomerulær filtreringshastighet observert ved alvorlig hypotyreose kan være en ikke-kosmisk stimulering av ADH-frigjøring. Imidlertid antyder nylige data at hypotyreoseindusert hyponatremi er ganske sjelden og sannsynligvis bare forekommer ved alvorlig hypotyreose og myxedema. Pasienter med lav plasma-natrium hadde en lavere gjennomsnittlig fri T4-konsentrasjon og høyere gjennomsnittlig TSH-konsentrasjon enn fri T4-konsentrasjon og gjennomsnittlig TSH-konsentrasjon hos pasientene med en normal plasmanatriumkonsentrasjon. Behandling av hypothyroidisme og væskebegrensning er vanligvis tilstrekkelig for behandling av mild hyponatremi ved hypothyroidism. Pasienter med mulig hyponatraemisk encefalopati bør behandles hurtig i henhold til protokollene for behandling av alvorlig hyponatremi, men det må utvises forsiktighet for å unngå rask korreksjon av kronisk hyponatremi, noe som kan sette pasienter i fare for sentral pontin-myelinolyse.
Pasient i indeks tilfellet presentert med et generalisert tonisk klonisk anfall i bakgrunnen av nydiagnostisert alvorlig hypotyreose og moderat hyponatremi, som relativt sjelden er rapportert i litteraturen i forbindelse med myxedema og anfall. Begge faktorene kunne ha bidratt for utvikling av anfall, selv om det klassisk Na + -nivå på < 120 mmol / L er kjent for å forårsake anfall. Han ble opprinnelig administrert med 3% NaCl da han hadde et lavere nivå av GCS ved innleggelse i bakgrunnen av anfall etterfulgt av vedvarende døsighet.
Håndtering av myxedema-krisen innebærer erstatning av tyroksinhormoner med ekstra støttende pleie. Før erstatning av tyroksin, bør glukokortikoid erstatning vurderes som de kliniske egenskapene ved myxedema-krise og kortisolmangel kan overlappe hverandre; derfor kan erstatning av skjoldbruskkjertelhormon øke kortisolklarering og forverre kortisolmangel. I tillegg bør utløsende årsak søkes og behandles.
Tyroksinerstatning anbefales i form av intravenøs (IV) tetraiodothyronin (T4), hovedsakelig for å unngå dårlig gastrointestinal absorpsjon. T4-terapi gir en jevn, jevn og langsom handling med relativt sett mindre bivirkninger. T4-terapi unngår store topper og kummer i kroppen. Verdier av serum T4 kan være enkle å tolke. Imidlertid er triiodotyronin (T3) det aktive hormonet i kroppen, og i en situasjon med alvorlig sykdom kan det være en redusert konvertering av T4 til T3. Fordelene med å bruke T3 inkluderer rask virkning, en tidligere gunstig effekt på nevropsykiatriske symptomer og betydelig klinisk forbedring innen 24 timer. Flere alternativer er tilgjengelige for behandling av myxedema: (1) IV T4-ladningsdose på 200–400 μg bolus (for å fylle på kroppsforråd) etterfulgt av 75% av den beregnede dosen IV T4 per dag til pasienten er våken om å ta oral tyroksin (2) IV T3 10-20 μg etterfulgt av 2.5–10 μg hver 8. time i løpet av de to første dagene til pasienten er våken for å ta oral tyroksin (3) Kombinasjon av IV T4 4 μg / Kg (eller 200–300 μg) + IV T3 10 μg bolus etterfulgt av T4 100 μg i 24 timer og 50 μg / dag deretter med T3 2,5–10 μg hver 8. time til pasienten blir frisk Selv om det er gunstige effekter, dårlig tilgjengelighet, svingninger i serumnivåer av T3, uønskede hjerteeffekter og begrenset tilgjengelighet kan begrense bruken av IV T3. Det er en kontrovers om den ideelle modaliteten til behandling, og American Thyroid Association anbefaler kombinasjon av IV T4 og T3. Måling av skjoldbruskhormoner hver 1-2 dag anbefales. Yamamoto et al. rapporterte at doser på LT4 mer enn 500 μg per dag og LT3 mer enn 75 μg / dag var assosiert med økt dødelighet.
Oral administrering av T4 gjennom nasogastric tube har vist seg å være like effektiv med en ulempe at gastrisk atony kan forhindre absorpsjon og sette pasienten i fare for aspirasjon. Dutta og kollegaer sammenlignet 500 μg oral ladningsdose av T4 med 150 μg vedlikeholdsdose oralt og 200 μg T4 intravenøst etterfulgt av 100 μg T4 intravenøst til de gjenvunnet sine vitale funksjoner og var i stand til å ta orale medisiner hos pasienter med myxødem-krise fant ingen forskjell i utfallet blant pasientene. Arlot et al. rapporterte at oral absorpsjon av T4 er variabel, men klinisk respons opptrer raskt selv i myxødem ileus etter sammenligning av oral T4 500 μg stat dose fulgt av 100 μg / dag med IV T4 hos pasienter med myxedema. Men alle ovennevnte studier hadde brukt høyere doser av oral T4 sammenlignet med IV T4-dosen. En lavere startdose av T4 bør gis til pasienter som er svake eller har andre comorbiditeter, spesielt kardiovaskulær sykdom. Skjoldbruskhormoner kan måles hver 1. til 2. dag for å identifisere responsen. Vi brukte oral T4 for pasienten vår som hadde vist markant forbedring klinisk så vel som biokjemisk i løpet av 1 uke.
Forkortelser
| ADH: | Antidiuretisk hormon |
| ALT: | Alanintransaminase |
| APTT: | Aktivert delvis trombintid |
| AST: | Aspartattransaminase |
| CK: | Kreatininkinase |
| CSF: | Cerebrospinalvæske |
| CT: | Beregnet tomogram |
| GCS: | Glasgow koma-skala |
| IV: | Intravenøs |
| NaCl: | Natriumklorid |
| TSH: | Skjoldbruskstimulerende hormon |
| fT4: | Gratis tetraiodotyronin |
| fT3: | Gratis triiodothyronine. |
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble hentet fra pasienten for offentliggjøring denne saksrapporten.
Opplysning
Detaljer om pasienten er tilgjengelig i sykehusnotatene.
Interessekonflikter
forfattere erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.
Forfatteres bidrag
Uditha Bulugahapitiya stilte den kliniske diagnosen. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake utarbeidet manuskriptet, gjennomgikk litteraturen og var involvert i direkte behandling av pasienten. Alle forfattere leste og godkjente det endelige manuskriptet.