Narrative review: clinical assessment of peripheral tissue perfusion in septic shock

Internasjonale retningslinjer la vekt på at rask identifisering, vurdering og behandling som kombinerer tidlig antibiotikabehandling, væskeadministrasjon og vasopressorinfusjon er viktige trinn i håndtering av septisk sjokk. Til tross for tidlig behandling er dødeligheten til pasienter med septisk sjokk fortsatt høy. En mulig forklaring kan være den vedvarende vevshypoperfusjonen til tross for gjenoppretting av makrohemodynamiske parametere.

De vanlige hemodynamiske målene for gjenoppliving av pasienter med septisk sjokk bruker makrohemodynamiske parametere (hjertefrekvens, gjennomsnittlig arterietrykk, sentral venøs press). Imidlertid kan vedvarende endringer av mikrosirkulasjonsblodstrømmen til tross for restaurering av makrohemodynamiske parametere føre til organsvikt. I en metaanalyse av 252 pasienter, sa De Backer et al. viste at mikrosirkulasjonsperfusjonsendringer forutsier dødelighet under alvorlige infeksjoner, mens gjennomsnittlig arterietrykk eller hjertevolum ikke gjorde det. Hos kritisk syke pasienter forbedret hjerteoptimalisering ved hjelp av økende doser dobutamin ikke den mikrovaskulære blodstrømmen i det sublinguale området. I en annen studie hadde modulering av gjennomsnittlig arterielt trykk ved å øke noradrenalindosen variabel uforutsigbar effekt på mikrosirkulasjonsstrømmen, noe som noen ganger forverret seg. Denne dissosiasjonen mellom makro- og mikrosirkulasjonsrom, definert av Ince som «et tap av hemodynamisk koherens», bringer et behov for å vurdere vevperfusjon av endorganene hos pasienter med septisk sjokk og å utvikle verktøy for å analysere mikrosirkulasjonsblodstrømmen. Den direkte identifiseringen av alvorlige mikrosirkulasjonsendringer er fortsatt vanskelig ved sengen. Tradisjonelle markører for vevsperfusjon er kanskje ikke lett tilgjengelig (laktat) eller kan ta tid å vurdere (urinproduksjon). Huden, et lett tilgjengelig organ, gjør det mulig for klinikere å raskt evaluere perifert vevsperfusjon med ikke-invasive sengeparametere som hudtemperaturgradienten, kapillærpåfyllingstiden, omfanget av flekker og den perifere perfusjonsindeksen.

Målet med denne gjennomgangen er å evaluere om perifert vevsperfusjonsvurdering hos septiske pasienter kan være nyttig for å vurdere alvorlighetsgraden av organsvikt og for å undersøke pasienter med høy risiko for dødelighet. Til slutt analyserer vi tilgjengelige data angående implementering av perifer perfusjonsevaluering i sepsisbehandling.

Hud som et verktøy for evaluering av mikrosirkulasjon og vevsperfusjon

Huden gir viktig informasjon hos pasienter med septisk sjokk. Som et synlig og lett tilgjengelig organ tillater huden enkel observasjon av lokal mikrosirkulasjonsperfusjon gjennom endringer i hudtemperaturen (hudtemperaturgradient), perfusjon (kapillærpåfyllingstid) og farge (flekker). Patofysiologien til disse kliniske lidelsene er ikke undersøkt i dybden, men flere forfattere antar at den viktigste drevne mekanismen for redusert blodstrøm er lokal vasokonstriksjon formidlet av sympatisk nevroaktivering. Ytterligere mekanismer kan delta for å svekke mikrovaskulær blodstrøm (fig. 1) som lokal endotel dysfunksjon (fig. 2), leukocyttadhesjon, blodplateaktivering og fibrinavsetning. Disse kliniske, ikke-invasive, brukervennlige parametrene er attraktive verktøy for å følge mikrosirkulasjonsperfusjon hos pasienter med akutt sirkulasjonssvikt. I 2014 anbefalte flere europeiske eksperter å integrere unormale hudperfusjonsparametere i definisjonen og behandlingen av sjokk.

Subjektiv vurdering av perifer hudtemperatur kan være et verdifullt verktøy i evalueringen av pasienter med septisk sjokk. For åtti år siden, Ebert et al. beskrev huden til pasienter med septisk sjokk som «blek, ofte svett». Altemeier et al. la merke til at en fuktig og kald hud var en faktor med dårligere prognose hos pasienter med septisk sjokk.Kalde hender og føtter, og unormal hudfarge er de første kliniske tegnene som utviklet seg i meningokokk sykdom hos barn. I en kohort på 264 kirurgiske ICU-pasienter hadde pasienter med kald hud på ekstremiteter og knær signifikant lavere sentral venøs metning og høyere laktatnivå sammenlignet med pasienter med normal hudtemperatur (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / L, p < 0,05). I en prospektiv kohortstudie av 50 kritisk syke pasienter med sirkulasjonsdysfunksjon, inkludert 26 pasienter med septisk sjokk, Lima et al. observerte at pasienter med kald hud på ekstremiteter hadde en større frekvens av organsvikt 48 timer etter gjenoppliving sammenlignet med pasienter med normal hudtemperatur.

Hudtemperaturgradienter kan imidlertid være mer nøyaktige i evalueringen av pasienter med septisk sjokk. Flere studier undersøkte kvantitative temperaturgradienter hos kritisk syke pasienter, spesielt mellom perifere og omgivelsestemperaturer, sentrale og perifere kroppstemperaturer og hud- og fingertemperaturer. Temperaturgradienter korrelerer ikke med hjertevolum, men er prediktive både alvorlighetsgraden av organsvikt og dårligere utfall. Joly et al. målt tå-til-omgivelsestemperaturgradienter 3 timer etter innleggelse i en blandet populasjon av kritisk syke pasienter, og ikke-overlevende hadde en gjennomsnittlig tå-omgivende temperaturgradient på 0,9 ° C, mens overlevende hadde en gradient på 3,4 ° C. Normalisering av sentrale perifere temperaturgradienter (< 7 ° C) innen de 6 første timene av gjenoppliving forutslo korreksjon av hyperlaktatemi hos pasienter med septisk sjokk. I en nylig studie inkludert 103 septiske pasienter, Bourcier et al. rapporterte høyere sentral-til-tå temperaturgradienter og lavere tå-til-omgivende temperaturgradienter hos pasienter med septisk sjokk, sammenlignet med pasienter med sepsis. Videre var en økning i tå-til-omgivelsestemperaturgradienten uavhengig assosiert med redusert ICU-dødelighet (ELLER 0,7 per ° C, p < 0,001).

Finger-til-underarm hud og tå-til-omgivende temperaturgradienter er mer nøyaktige verktøy som kan brukes hos hver pasient uten tidligere hypotermi, inkludert pasienter med mørk hud, og gir kvantitativ informasjon med god reproduserbarhet (Tabell 1, figur 3).

Capillary refill time

Kapillærpåfyllingstid (CRT) måler hvor lang tid det er nødvendig for at huden skal komme tilbake til grunnlinjefarge etter å ha lagt et trykk på et mykt vev (vanligvis fingertupp). CRT gir viktig informasjon om hudperfusjon og mikrosirkulasjonsstatus, men gjenspeiler ikke hjertevolum. Visuell måling av CRT assosiert med andre kliniske tegn (takykardi, tørrhet i slimhinnen osv.) Hjelper til med å diagnostisere dehydrering hos barn. I akutte patologier, som gastrointestinale infeksjoner eller malaria, representerer CRT et attraktivt og brukervennlig verktøy for klinikere i den første screening av alvorlig syke pasienter. Inter-rater variabilitet av CRT var svak hos ikke-trente leger, men er bedre i sentre som er eksperter i evaluering av vevsperfusjon, spesielt i kneområdet. Standardisering av fingertippstrykk (dvs. hvor lenge? Hvor sterkt påført trykk?) Kan forbedre CRT-reproduserbarhet. Ait-Oufella et al. oppnådde god samstemmighet mellom rater ved å «påføre et fast trykk i 15 s. Det påførte trykket var akkurat nok til å fjerne blodet ved fingerspissen på legens negl, illustrert ved utseendet på en tynn hvit distal halvmåne (blanchering) under neglen. ”

Måling av kapillærpåfyllingstid korrelerer med pulsatilitetsindeksen, en surrogat-ultralydavledet parameter som gjenspeiler vaskulær tone i innvollsorganer hos septisk sjokkpasienter. CRT er et interessant verktøy for å vurdere alvorlighetsgraden av en akutt sykdom. I intensivavdelingen rapporterte Lima et al. Om en sammenheng mellom langvarig CRT (> 4,5 s på pekefingeren) og hyperlaktatemi og høyere SOFA-score. Hos pasienter med septisk sjokk, en langvarig CRT 6 timer etter gjenoppliving har vist seg å være prediktiv for 14-dagers dødelighet, med en Area Under Curve (AUC) på 84% for et mål på pekefingeren, og 90% for et mål på kneet. A 2.4 -sekvens terskelverdi på pekefingeren ted mortalitet med en 82% sensitivitet (95% KI) og en 73% spesifisitet (95% KI). På kneet, en terskelverdi på 4.9 s forutsa 14-dagers dødelighet med 82% sensitivitet (95% KI) og 84% spesifisitet (95% KI).

Samlet sett, når det brukes som en kvalitativ variabel (langvarig eller ikke), CRT er et pålitelig triageverktøy for å identifisere kritisk syke pasienter med risiko for negativt utfall. Kvantitativ måling av CRT bør hovedsakelig brukes av trente leger hos pasienter med ikke-mørk hud (tabell 1, fig. 3).

Mottling

Mottling, en karakteristisk misfarging av huden etter redusert blodblodstrøm, blir lært som en markør for sjokk, men dens kliniske relevans har blitt undersøkt dårlig til de siste årene. En signifikant sammenheng mellom flekkerutvidelse og visceral organisk vaskulær tone er rapportert, noe som tyder på at flekker kan reflektere tarm, lever milt og nyre hypoperfusjon.

For å vurdere den prediktive verdien av flekker hos kritisk syke pasienter med alvorlige infeksjoner, semikvantitativ klinisk poengsum for flekker (fra 0 til 5), basert på utvidelsen av disse lilla flekkene fra patella mot periferien, er utviklet og validert med en utmerket reproduserbarhet mellom observatører (Kappa 0,87% (CI 95%) ) (Fig. 4). Mottling score gjenspeiler pålitelig organsvikt alvorlighetsgrad hos pasienter med sepsis eller septisk sjokk og hjelper til med å identifisere kritisk syke pasienter med dårligere resultat. I en studie som inkluderte pasienter med septisk sjokk, var prikkingen 6 timer etter gjenoppliving prediktiv av død på dag 14 (odds radio 16, KI 95% 4–81, for trinn 2–3; mot 74, KI 95% 11–1568, for trinn 4–5). Dødelighet skjedde innen 12–24 timer for trinn 4 –5, innen 24–72 timer fo r trinn 2–3 og senere enn 72 timer for de sjeldne dødsfallene for trinn 0–1 (Kaplan – Meier-diagrammer, p < 0.0001). I den samme studien var hjertevolum og blodtrykk ikke assosiert med dødeligheten på dag 14, noe som bekreftet forskjellen mellom mikrosirkulasjons- og makrosirkulasjonsparametere. Disse resultatene ble bekreftet hos cirrotiske pasienter med septisk sjokk. I tillegg forbedret kne CRT i flekker-grupper ≤ 3 pasientdiskriminering i henhold til utfallet, med ikke-overlevende som presenterte et betydelig høyere CRT i kneet. En annen søramerikansk studie bekreftet disse resultatene hos septisk sjokkpasienter. Dødeligheten på dag 28 var 100% når prikkingen var høyere eller lik trinn 4, 77% for trinn 2 og 3 og 45% for trinn 1 eller lavere. Prognostisk verdi av flekker ble også rapportert hos ikke-valgte ICU-pasienter: Vedvarende (> 6 t) motling som strekker seg over kneet (> trinn 2) var en uavhengig risikofaktor for dødelighet (OR 3,29, 95% KI 2,08–5,19; p < 0,0001). Til slutt, Preda et al. fant den gode prediktive verdien av prikkescore for dødelighet på dag 28 hos pasienter med sepsis som ikke fikk vasopressorer.

Oppsummert er prikkescore et pålitelig semikvantitativt verktøy som gjenspeiler alvorlighetsgraden av organsvikt hos ikke-utvalgte septiske pasienter med eller uten vasopressorer og er nyttig for å identifisere kritisk syke pasienter med nedsettende resultat og også for å overvåke endringer under gjenoppliving. Hos pasienter med flekkerpoeng fra 0 til 3, kunne CRT-måling i kneet være assosiert med forbedring av risikostratifisering (tabell 1, figur 3).

Perifer perfusjonsindeks

Perifer perfusjonsindeks er definert som forskjellen mellom den pulserende og ikke-pulserende delen av pulsbølgen, målt ved pletysmografi. Perifer perfusjonsindeks (PPI) gir informasjon om perifer vaskulær tonus ved pulsatilitet, redusert i vasokonstriksjon og økning i vasodilatasjon. Perifer perfusjonsindeks er en tidlig prediktor for sentral hypovolemi. I en prospektiv observasjonsstudie på en beredskapsavdeling var ikke PPI signifikant forskjellig mellom pasienter innlagt på sykehuset og pasienter utskrevet fra akuttmottaket, noe som antydet at det ikke kunne brukes som et triageverktøy. Imidlertid er PPI signifikant lavere hos pasienter med perifer perfusjonsendring hos kritisk syke pasienter (0,7 vs 2,3, p < 0,01). Han et al. viste at PPI er endret hos pasienter med septisk sjokk, sammenlignet med kontrollpersoner i postoperativ planlagt kirurgi.Videre, i den samme studien, var PPI signifikant lavere hos ikke-overlevende. Med en 0,20 cutoff-verdi var PPI prediktiv for ICU-dødelighet med en AUC på 84% (69–96), en følsomhet på 65% og en spesifisitet på 92%.