Nasal septal perforation repair har tradisjonelt vært en stor utfordring. Mange kirurgiske teknikker er beskrevet, men suksessgraden for nedleggelse har ofte vært dårlig. Erfaring fra bruk av pedikulære vaskulariserte slimhinneklaffer i hodeskalleoperasjoner har blitt brukt for å dramatisk endre påliteligheten av reparasjon av septumperforering. Prof Richard Harvey og Marina Cavada diskuterer prosedyren her.
Nasal septal perforation (NSP) er en defekt gjennom slimhinnen og brusk i neseseptumet. Årsakene til NSP inkluderer lokalt traume, lokal kondonditt, autoimmune etiologier, kauterisering av epistaxis, rusmisbruk og dessverre iatrogen fra septal kirurgi.
«I løpet av det siste tiåret, endoskopisk endonasal tilnærming har vist optimale kirurgiske utfall. ”
Symptomene varierer i intensitet fra mild til alvorlig og kan påvirke pasientens livskvalitet. Septale perforeringer plassert fremover er mer sannsynlig å forårsake ubehag på grunn av turbulent luftstrøm som resulterer i en rekke symptomer, inkludert tørrhet, skorpedannelse, plystring, utflod, epistaxis, nasal obstruksjon, smerte og strukturelle eller kosmetiske misdannelser.
Behandlingen består av symptomatisk kontroll, men dette er ofte uakseptabelt for yngre pasienter å deretter underkaste seg konservative inngrep for livet. Flere teknikker er beskrevet, men i løpet av det siste tiåret har endoskopisk endonasal tilnærming vist optimale kirurgiske utfall. studier med bruk av pedikulære vaskulære anterior etmoid arterie (AEA) klaffer har resultert i robuste lukkingsgrader mellom 76,4% og 100%.
«Forberedelse av en overdimensjonert klaff er avgjørende for en vellykket utfall, og kan føles ubehagelig stort for en ikke-kraniet basekirurg. ”
Operativ teknikk
Fremgangsmåten utføres under generell anestesi og ved ved hjelp av et 4 mm 0 ° -omfang. Opprinnelig måles perforeringsstørrelsen ved å bruke en myk linjal (se figur 1). Cottonoid-løfter innebygd i 1% rupivicaine og adrenalin (1: 2000) plasseres bilateralt i nesehulen for lokal vasokonstriksjon. Slimhinnen rundt perforeringen, gulvet i nesehulen og neseveggen, hvorfra klaffen heves, infiltreres med 1% rupivikain og adrenalin (1: 100.000).
Figur 1. Endoskopisk riss av en myk linjal som måler størrelsen på perforasjonen av neseseptum.
En pedikulær klaff basert på den fremre etmoid arterien er brukes til å reparere perforeringen. En monopolær nålspissdiatermi (Megadyne 0016AM, Mathi, Italia) brukes til å markere den vaskulære pedikelen over den bakre grensen, lateral grense på nesegulvet, som strekker seg innenfor den underordnede kjøttbenet, overlegen septummarger samt å skille perforeringen marginer (se figur 2A). Forlengelsen og plasseringen av dette merket avhenger av størrelsen og plasseringen av perforeringen. Å forberede en overdimensjonert klaff er imidlertid avgjørende for et vellykket resultat, og det kan føles ubehagelig stort for en ikke-kraniet basekirurg.
Figur 2. (A) En monopolær nålepunktsdiatermi brukes til å skille kantene av perforeringen; (B) En pedikulær klaff heves fra sideveggen i nesehulen; (C) Den pedikulerte klaffen mobiliseres til overleppen; (D) kollagenmatrise dekker de eksponerte områdene på gulvet og sideveggen i nesehulen; (E) En endoskopisk avbildning av kontralateral septum som viser kollagenmatriksgraftet som fyller perforeringen; (F) Det endelige utfallet etter rotasjon og suturering av pedikelflappen.
Mucoperichondrium / mucoperiosteum rundt perforeringen er atskilt fra brusk eller bein under, og utsetter så langt som sphenoid rostrum, den øvre delen av septum og nesegulvet. Et hemitransfiksjonssnitt, på den ipsilaterale siden til AEA-klaffen, utføres for å koble den kaudale enden av septum med perforeringen for å sette inn et kollagenmatriksstillas (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, USA) mellom brusk og slimhinne. / p>
AEA-klaffen heves (se figur 2B) og flyttes bakover i nesehulen for å unngå traumer og gi tilstrekkelig plass til å plassere kollagenmatriksarket. Det er viktig at klaffen har nok mobilitet til å nå overleppen (se figur 2C). Kollagenmatrisetransplantatet settes ipsilateralt og plasseres mellom brusk / bein og slimhinne (se figur 2D). Kollagenmatrise letter helbredelse og regenerering av vertsvevet, samt fungerer som et stillas for den nye slimhinnen. Det beskytter også utsatt bein på gulvet i nesehulen.
Opprinnelig sys klaffen i perforasjonens fremre kant med vicryl rapide 5/0 13mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, USA). Flere enkle suturer er plassert i de overordnede, underordnede og bakre kantene av perforeringen (se figur 2E). En eller to gjennomgående suturer brukes bare til å redusere død plass og stabilisere lagene som brukes til å reparere feilen (se figur 2F).
Figur 3. (A) Et silastisk ark brukes til å beskytte septum og gulv på den kontralaterale siden av klaffen; (B) Et silastisk ark på siden av den pedikulerte klaffen beskytter og fikser klaffen, gulvet og sideveggen i nesehulen.
Til slutt to silastiske ark, som med vilje er overdimensjonert for å beskytte utsatte områder fra skorpedannelse, settes inn bilateralt og sys med prolene 4.0 (se figur 3). Et gratis slimhinnetransplantat kan brukes på den kontralaterale siden.
En full video av NSP-reparasjon finner du på: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Postoperativ pleie
Saltvanning og mykgjørende salver brukes postoperativt fra første dag mens silastisk ark forblir in situ. Det silastiske arket blir liggende på plass fra tre til seks uker. Etter at det silastiske arket er fjernet, anbefales pasientene å opprettholde vanning og salve med saltoppløsning to ganger daglig. Pasienter blir sett tre til seks uker postoperativt og deretter igjen etter tre måneder (se figur 4).
Figur 4. ( A) Postoperativt utfall etter reparasjon av neseseptumperforering som viser fullstendig lukking av neseseptumperforasjonen tre måneder etter operasjonen; (B) Fullstendig mucosalisering av septum bilateralt tre måneder etter operasjonen. Figurer gjengitt med tillatelse av Richard J Harvey.
«Bruk av en klaff med en passende blodtilførsel basert på grener av den fremre etmoid arterien har resultert i mer robust helbredelse. ”
Nøkkelpunkter
- Bruk av en klaff med passende blodtilførsel basert på grener av den fremre etmoid arterien har resultert i mer robust helbredelse.
- Klaffen trenger nok mobilitet for å nå så langt som overleppen og er veldig stor (dekker muligens den gjenværende overflaten av nesehulen på den siden).
- Et kollagen matrise gjør det lettere å helbrede slik at et stillas for den nye slimhinnen kan integreres med over tid.
- Plassering av silastisk ark bilateralt er viktig for å forhindre skorpedannelse og forsterke helbredelse av området.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, et al. Øvre lateral brusk komposittklaff for lukking av kompliserte septumperforeringer. Laryngoscope 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Endonasal septal perforasjonsreparasjon ved hjelp av bakre og underlegne baserte slimhinne rotasjonsklaffer. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Anterior etmoidal arterie septal klaff for behandling av septal perforering. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
SAMMENDRAG
-
Erfaring fra bruk av pedikulær vaskularisert slimhinne klaff i skallenbaseoperasjon har blitt brukt til å dramatisk endre påliteligheten av septumperforeringsreparasjon.
-
Kollagenmatrise muliggjør helbredelse og regenerering av vertsvevet, samt fungerer som stillas for den nye slimhinnen. Det beskytter også utsatt bein på gulvet i nesehulen.