Pasienter med schizofreni sliter med mange funksjonsnedsettelser, inkludert ytelse av uavhengige livsferdigheter, sosial funksjon og yrkes- / utdanningsprestasjoner og oppnåelse. De fleste pasienter krever offentlig støtte for støtte, og bare 10% til 20% av pasientene er i stand til å opprettholde konkurranse i full eller deltid.4,5 Forbedring av funksjonelle resultater for disse personene er en viktig mental helseprioritet.
Det kan være at de negative symptomene på schizofreni, inkludert motivasjonsproblemer, sosiale interaksjoner, affektiv erfaring og respons, prosody og taleklarhet, og redusert bevegelse, bidrar mer til dårlige funksjonelle resultater og livskvalitet for personer med schizofreni enn positive symptomer. Omsorgspersoner rapporterer høye belastningsnivåer sekundært til negative symptomer.
I et nøtteskall:
5 Domener av negative symptomer på schizofreni
Negative symptomer har en tendens til å vedvare lenger enn positive symptomer og er vanskeligere å behandle. Forbedringer av negative symptomer var assosiert med en rekke forbedrede funksjonelle resultater, inkludert uavhengige livsferdigheter, sosial funksjon og rollefunksjon.6 Videre forutsa slike forbedringer fremtidige forbedringer i globale funksjonelle resultater for pasienter med schizofreni. Dermed kan målretting mot negative symptomer ved behandling av schizofreni ha betydelige funksjonelle fordeler.
Nåværende antipsykotiske midler er mest effektive for behandling av de positive symptomene på schizofreni. Under korte medisineringsbesøk fokuserer leger vanligvis på betraktninger relatert til vrangforestillinger, hallusinasjoner, uorganisert og aggressiv oppførsel og fiendtlighet. Disse vanlige symptomene kan øke under tilbakefall, noe som kan resultere i sykehusinnleggelse, akuttmottaksbesøk og krisesentertjenester eller i fengsel i strafferettssystemet.
Leger er kanskje ikke klar over effekten av negative symptomer på pasientens og omsorgspersonens liv, vet kanskje ikke hvordan man skal vurdere disse symptomene, og kan være ukjente med behandlingsstrategier som gunstig påvirker negative symptomer. I denne artikkelen beskriver vi tegnene som generelt betraktes som negative symptomer, noen av de etiologiske faktorene som bidrar til en negativ presentasjon av symptomer, og måter å behandle disse symptomene på.
Å gjenkjenne negative symptomer
Negative symptomer representerer en reduksjon av følelsesmessig respons, motivasjon, sosialisering, tale og bevegelse. Analytiske studier av flere instrumenter indikerer at disse domenene belastes med to primære faktorer: avolisjon-apati og redusert uttrykksevne. Primære negative symptomer antas å være etiologisk relatert til kjernepatofysiologien til schizofreni, mens sekundære negative symptomer er avledet av andre symptomer på schizofreni, andre sykdomsprosesser, medisiner eller miljøet. For eksempel produserer antipsykotiske medisiner variabelt både akinesi og avstumpet påvirkning. Depresjon kan forårsake anhedoni, mangel på motivasjon og sosial tilbaketrekning. Mangel på stimulering i fattige institusjonelle miljøer kan føre til selvtilfredshet og problemer med motivasjon og igangsetting av produktive aktiviteter.
En negativ symptompresentasjon kan også være et resultat av psykotiske prosesser. Sosial tilbaketrekning kan være forårsaket av paranoia eller ved nedsenking i den psykotiske prosessen for å utelukke forhold fra virkeligheten. Primære og varige negative symptomer blir ofte referert til som «underskuddssyndromet.» Individer med underskuddssyndrom har vist seg å ha større kognitive underskudd og dårligere resultater enn pasienter som ikke har dette syndromet.7
Denne korte fortellingen beskriver en typisk dag i livet til en pasient med schizofreni. er tydelig at pasienten viser flere klassiske negative symptomer, inkludert avstumpet følelsesmessig respons, avstumpet påvirkning og redusert motivasjon.
CASE VIGNETTE
Jesse er en 32 år gammel spansk mann med en 12-årig historie med schizofreni. Han reagerer sakte på spørsmål og utdyper veldig lite. Han presenterer avstumpet affekt og gjør få uttrykksfulle bevegelser under intervjuet. Nedenfor beskriver han en typisk dag.
Jesse: Jeg får opp rundt 2 eller så.
Intervjuer: Om ettermiddagen?
Jesse: Ja. Så røyker jeg en sigarett. Så spiser jeg.
Intervjuer: Hva har du vanligvis?
Jesse: Kornblanding eller noe som er igjen som en hamburger fra.
Lang pause i samtalen
Intervie wer: OK, hva gjør du videre?
Jesse: Etter at jeg spiste? Jeg røyker en annen sigarett.
Intervjuer: Hva med etter det?
Jesse: Så. . . Jeg vet ikke, jeg ser på TV.
Intervjuer: Noe annet?
Jesse: Noen ganger går jeg til butikken hvis jeg er tom for sigaretter.
Videre avhør av intervjueren får hver del av informasjonen.
Jesse: Jeg har ikke gjort det på en stund. Jeg tar en lur rundt 6. Så spiser jeg middag.
Intervjuer: Og hva gjør du mellom middag og leggetid?
Jesse: Røyk og se på TV.
Intervjuer: Hva ser du på?
Jesse: Bonanza, bli smart. . . de tingene.
Intervjuer: Kan du fortelle meg om et show du så den siste uken?
Jesse: Ikke egentlig. Husker ikke det.
Intervjuer: OK, har du noen gang sett på nyhetene?
Jesse: Noen ganger går det til nyheter.
Intervjuer: Kan du fortelle det? meg om noe som skjer i verden akkurat nå?
Jesse: Krigen.
Intervjuer: Noe spesifikt med krigen?
Jessie: Det er ille.
Intervjuer: Noe annet?
Jesse: Nei.
Intervjuer: Ringer du noen eller går til familie eller venner?
Jesse: Min far kommer bort en gang i uken for å sjekke meg.
Intervjuer: Ser du noen andre, eller ringer du noen.
Jesse: Jeg har ikke noen å ring.
Intervjuer: Har du noen hobbyer, ting du liker å gjøre.
Jesse: Røyk Jeg liker å spille basketball.
Intervjuer: Når var sist gang du spilte?
Jesse: Jeg har ikke en ball.
Jesse snakker sjelden spontant og trenger å bli bedt om gjentatte ganger av intervjueren for å beskrive sin tid. Når han snakker, utdyper han ikke, noe som krever mer detaljert avhør. Han er ikke fysisk aktiv og tilbringer mesteparten av dagen på å se på TV og røyke. Han har ingen venner og får besøk av faren en gang i uken. Som svar på spørsmål om hans interesser, indikerer han at han liker basketball, men han verken spiller eller ser basketballspill. Hans påvirkning er avstumpet gjennom samtalen, og han er ikke følelsesmessig lydhør. Faktisk kan han ikke overbevisende beskrive noen nylige følelsesmessige opplevelser fra noen del av det emosjonelle spekteret.
Når han blir spurt, sier Jesse at han ønsker å få en jobb, men han har ikke gjort noe for å finne en jobb i mer enn et tiår. Generelt hevder Jesse at han er fornøyd med livet sitt og har ingen problemer han ønsker å gjøre legen oppmerksom på. Intervjuer med familiemedlemmer avslører at disse egenskapene har preget Jesse i mange år.
Jesse blir sett hver tredje måned for korte medisiner. Hans behandlende lege spør sjelden om kvaliteten på Jesse’s liv, måten han bruker tiden på, eller hans generelle funksjon. Fordi det ikke er noen åpenbare positive symptomer og ingen problemer med å utøve eller fiendtlighet, er endringer i medisiner som initieres begrenset til de som gjelder hensyn til toleranse. Selv disse endringene gjøres forsiktig for ikke å føre til en forverring av hans positive symptomer.
Jesses sak er illustrerende for tusenvis av tilfeller i psykiatrisk praksis. Noe av motviljen mot å komme inn i slike spørsmål er knyttet til den begrensede tiden offentlige leger har å bruke sammen med hver pasient. Følgelig har disse klinikerne en tendens til å fokusere på pasientens mest presserende behov, for eksempel selvmord eller aggressiv atferd eller alvorlige symptomforverringer. Pasientens generelle funksjon og symptomer som er preget av det negative syndromet, blir vanligvis ikke ansett som et viktig behandlingsfokus av verken legen eller pasienten.
Merk at Jesse ikke har en «hovedklage.» Han er fornøyd med livet sitt, og familien ser ut til å akseptere disse symptomene. Denne mangelen på bevissthet om negative symptomer, ofte forvekslet med anhedoni, er vanlig hos personer med schizofreni som bor i samfunnet. For det meste har verken klinikere eller samfunnet målrettet seg mot disse symptomene som et uoppfylt helsebehov.
Vurdering av negative symptomer
Personer med schizofreni er ofte uvitende om omfanget av deres negative symptomer. De rapporterer ofte ikke spontant om negative symptomer som problemer og er mindre bekymret for dem enn deres pårørende kan være. Det er viktig å gjøre nøyaktige vurderinger av negative symptomer. Selv om det ikke er noen veletablerte kliniske vurderingsverktøy for å måle fremdrift eller svikt i behandlingen, er det flere instrumenter som måler negative symptomer (primært brukt i forskning) .8-11
Tabellen presenterer domenene til negative symptomer identifisert fra Negative Symptom Assessment (NSA) og beskriver be haviors som kan bli observert i hvert domene. I tillegg til observasjon er det viktig å stille spørsmål angående personens daglige aktiviteter og engasjement med andre. NSA-16 kan være for arbeidskrevende for rutinemessig bruk i offentlige polikliniske omgivelser. For å raskt identifisere og registrere negative symptomer i disse innstillingene, er to versjoner av 4 karakteristiske versjoner av negative skalaer tilgjengelig. 11,12 Direkteservicearbeidere kan bli trent til å pålitelig administrere og score disse korte negative symptomskalaene.
Et klinisk nyttig spørsmål fra NSA stiller: «Fra det tidspunktet du reiser deg, kan du fortelle meg hvordan du har tilbrakt en typisk dag den siste uken?» Fra dette ene spørsmålet kan mange forskjellige nivåer av klinisk informasjon samles.Hvis personen genererer et mangesidig svar uten å be om det, eller, som beskrevet i intervjuet ovenfor, må psykiateren trekke ut alle detaljer? Er individet begeistret for spesifikke aktiviteter ? Er personen aktivt opptatt av hobbyer, venner og produktiv aktivitet på dagtid? Hvordan sammenligner denne personen seg med en ung person uten schizofreni?
Alternativer for behandling av negative symptomer
Hvis negative symptomer er sekundære til ekstrapyramidalt syndrom (EPS) eller antipsykotisk behandling, kan de reduseres ved å foreskrive et antipsykotisk middel med lavere sannsynlighet for å produsere EPS eller ved å redusere dosen av det nåværende antipsykotiske stoffet til et nivå som ikke gir bivirkninger. I sistnevnte tilfelle må det tas hensyn til å observere en økning i andre kliniske symptomer.
Tilsvarende, hvis negative symptomer er relatert til deprimert påvirkning, behandlinger for depresjon kan vurderes. Mens det er økende bevis på at antidepressiva kan ha en positiv innvirkning på negative symptomer, er det behov for mer bevis fra større potensielle studier før det kan nås endelige konklusjoner om verdien av dette alternativet. En nylig dobbeltblind, placebokontrollert studie av effekten av reboksetin og citalopram som tilleggsbehandling med antipsykotika, støttet ikke bruken av dem til behandling av negative symptomer.13
Alternativt, hvis negative symptomer, som f.eks. sosial tilbaketrekning, er forårsaket av pasientens respons på positive symptomer, det kan være berettiget å øke dosen av antipsykotiske medisiner eller bytte til et annet antipsykotisk middel. Hvis alternativene for behandling av sekundære årsaker til negative symptomer har mislyktes, er alternativene for farmakologisk behandling for tiden begrenset. Nåværende antipsykotiske behandlinger ser i beste fall ut til å ha en beskjeden innvirkning på negative symptomer. 14,15
Nye forbindelser som spesifikt adresserer negative symptomer blir studert i store kliniske studier. Noen lovende forbindelser som påvirker glutamatsystemet, viste opprinnelig forbedringer i negative symptomer. 16,17 Bitopertin (en glykintransportør type 1-hemmer) lagt til dagens antipsykotiske behandling forbedret negative symptomer etter 8 uker sammenlignet med antipsykotisk behandling pluss placebo.18 Videre forbedret en sterk trenden for forbedret funksjonelt utfall målt ved Personal and Social Performance Scale ble sett i bitopertin-gruppen. Dessverre støttet ikke fase 3-studier av bitopertin dets effekt for behandling av negative symptomer.
Flere selskaper har nylig stoppet utviklingen av glykintransportør type 1-hemmere. Boosting av kolinerge signaler kan være et alternativ for å forbedre både kognitive og negative symptomer, og Î ± 7 nikotinacetylkolinreseptor co-agonister blir undersøkt i fase 2 og 3 studier.19 Folsyre og vitamin B12 forbedret negative symptomer, men behandlingsrespons var relatert til genetisk variasjon i folatabsorpsjon.20 Andre studier av forskjellige forbindelser pågår og representerer håp for farmakoterapi for negative symptomer.
Å kombinere antipsykotiske og tilleggsbehandlinger med psykososiale inngrep kan også forbedre negative symptomutfall mer enn farmakoterapi alene .21 Miljøstøtter for å be om og tilpasse adaptiv atferd førte til forbedring av motivasjonsfaktoren til NSA.22-24 Forbedringer på denne faktoren viste individer med bedre hverdagsliv. De var mer involvert i aktiviteter, mer engasjerte i verden rundt seg, tok seg bedre av seg selv (f.eks. Pleie, hygiene) og var mer sannsynlig å forfølge mål. Det kan være at noe av denne forbedringen har å gjøre med å redusere miljøutarmingen som bidrar til sekundære negative symptomer i stedet for å forbedre primære negative tegn på schizofreni.
Miljøstøtte kan også få enkeltpersoner til å delta i aktiviteter de ellers ikke ville igangsette, utenom noe av apati forbundet med negative symptomer. Sosial ferdighetstrening har vist seg å forbedre sosial tilpasning for personer med schizofreni.25,26 Undervisning av ferdighetene som trengs for å samhandle med andre gir pasientene verktøyene som trengs for å starte samtaler og opprettholde relasjoner.
Resultater fra en studie av Grant og kolleger27 viste at kognitiv atferdsterapi (CBT) forbedret negative symptomer. Pasienter lærte å takle selvnedslående tanker, som ofte ligger til grunn for problemer i motivasjon.
En ny behandling, motivasjon og forbedringsbehandling (MOVE) testes for tiden for alvorlige og vedvarende negative symptomer.MOVE kombinerer miljøstøtte, CBT, ferdighetstrening og flere andre komponenter i et forsøk på å adressere alle domener med negative symptomer.28 Foreløpige resultater antyder at MOVE forbedrer generelle negative symptomer, men bare etter 9 måneders behandling.29 Mens mer arbeid med psykososialt behandlinger som spesifikt retter seg mot negative symptomer er nødvendig, henvisning til psykososial behandling er et viktig alternativ å vurdere når det gjelder å håndtere varige negative symptomer.
Til slutt er det viktig å informere familier om arten av schizofreni og negative symptomer. Når familien er mer klar over at dårlig motivasjon, flat påvirkning og redusert involvering og aktivitet gjenspeiler symptomer på schizofreni i stedet for problemer med individets karakter, reduserer det sannsynligheten for at familien vil være altfor kritisk til denne oppførselen.
Konklusjon
Negative symptomer representerer et viktig behandlingsmål i schizofreni. Det er viktig å vurdere negative symptomer, behandle de sekundære årsakene til disse symptomene, holde seg informert om innovasjoner innen farmakoterapi, og henvise pasienter og familier til psykososial terapi i et forsøk på å forbedre resultatene og livskvaliteten for disse personene. Nye farmakologiske behandlinger for å imøtekomme negative symptomer venter på resultatene av fase 3-studier.
Opplysninger:
Dr. Velligan er professor og direktør for divisjonen for schizofreni og relaterte lidelser i avdelingen for psykiatri ved University of Texas Health Science Center i San Antonio. Dr Alphs er terapeutisk områdeleder innen psykiatri, medisinske og vitenskapelige saker, for Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. Dr Velligan rapporterer at hun har følgende forhold: Lundbeck-Otsuka: konsulent, reiseutgifter, honoraria, høyttalerbyrå og rådgivende styre; Bristol-Myers Squibb: konsulent, honoraria; Janssen: konsulent, honoraria advisory board; Genentech-Roche, konsulent, honoraria, reiseutgifter, rådgivning, forskningsstipend. Dr. Alphs rapporterer at han er ansatt i Ortho-McNeil Janssen.
1. Insel TR. Vurdere de økonomiske kostnadene ved alvorlig psykisk sykdom. Am J Psychiatry. 2008; 165: 663-665.
2. Knapp M, McCrone P, Leeuwenkamp O. Assosiasjoner mellom negative symptomer, tjenestebruksmønstre og kostnader hos pasienter med schizofreni i fem europeiske land. Nevropsykiatri. 2008; 5: 195-205.
4. Anthony WA, Blanch A. Støttet ansettelse for personer som er psykisk funksjonshemmede: et historisk og konseptuelt perspektiv. Psychosoc Rehabil J. 1987; 11: 5-23.
6. Velligan DI, Alphs L, Lancaster S, et al. Sammenheng mellom endringer i skalaen for negativ symptomvurdering (NSA-16) og mål på funksjonelt utfall ved schizofreni. Psykiatri Res. 2009; 169: 97-100.
7. Carpenter WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B. Deficit psychopathology and a paradigm shift in schizophrenia research. Biolpsykiatri. 1999; 46: 352-360.
8. Forbes C, Blanchard JJ, Bennett M, et al. Første utvikling og foreløpig validering av et nytt negativt symptommål: Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS). Schizophr Res. 2010; 124: 36-42.
10. Alphs L, Summerfelt A, Lann H, Muller RJ. The Negative Symptom Assessment: et nytt instrument for å vurdere negative symptomer på schizofreni. Psychopharmacol Bull. 1989; 25: 159-163.
11. Alphs L, Hill C, Cazorla P, et al. Evaluering av fire-elementers Negative Symptom Assessment (NSA-4) skala hos schizofrene pasienter med dominerende negative symptomer. Presentert på: American Psychiatric Association Annual Meeting; 19. – 24. mai 2007; San Diego.
12. Velligan DI, Lopez L, Castillo DA, et al. Interrater pålitelighet ved å bruke korte standardiserte resultatmål i et miljø for mental helse. Psykiater Serv. 2011; 62: 558-560.
13. Usall J, Lópepe-Carrilero R, Iniesta R, et al; Abordaje SÃntomas Negativos Esquizofrenia Group. Dobbelblind, placebokontrollert studie av effekten av reboksetin og citalopram som supplement til atypiske antipsykotika for negative symptomer på schizofreni. J Clin Psykiatri. 2014; 75: 608-615.
15. Buckley PF, Stahl SM. Farmakologisk behandling av negative symptomer på schizofreni: terapeutisk mulighet eller blindvei? Acta Psychiatr Scand. 2007; 115: 93-100.
16. Perkins DO. Effekt av tilgjengelige antipsykotika ved schizofreni. Curr Psychiatry. 2011; 10 (suppl): 15-19.
17. Goff DC, Lamberti JS, Leon AC, et al. En placebokontrollert tilleggsforsøk med Ampakine, CX516, for kognitive underskudd ved schizofreni. Nevropsykofarmakologi. 2007 9. mai; .
18. Umbricht D, Lentz E, Santarelli L, et al. En post-hoc analyse av den negative symptomfaktorpoeng i en proof-of-concept-studie av glykinopptakshemmere bitopertin ved schizofreni. Eur nevropsykofarmakol. 2012; 22 (suppl): 311.
19. Kingwell K.Schizofreni medikament får negative resultater for negative symptomer. Nat Rev Drug Discov. 2014; 13: 244-245.
20. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E, et al. Randomisert multisenterundersøkelse av folat pluss vitamin B12-tilskudd i schizofreni. JAMA Psykiatri. 2013; 70: 481-489.
21. Marder SR. Integrering av farmakologiske og psykososiale behandlinger for schizofreni. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; (407): 87-90.
22. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger CD, et al. Randomisert kontrollert studie av bruk av kompenserende strategier for å forbedre adaptiv funksjon hos polikliniske pasienter med schizofreni. Am J Psychiatry. 2000; 157: 1317-1323.
23. Velligan DI, Prihoda TJ, Ritch JL, et al. En randomisert enkeltblind pilotstudie av kompenserende strategier hos polikliniske pasienter med schizofreni. Schizophr Bull. 2002; 28: 283-292.
24. Velligan DI, Diamond PM, Maples NJ, et al. Sammenligning av effekten av intervensjoner som bruker miljøstøtte for å forbedre resultatene hos pasienter med schizofreni. Schizophr Res. 2008; 102: 312-319.
25. Glynn SM, Marder SR, Liberman RP, et al. Supplerende klinikkbasert ferdighetstrening med manuellbaserte samfunnsstøttesesjoner: effekter på sosial tilpasning av pasienter med schizofreni. Am J Psychiatry. 2002; 159: 829-837.
26. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS, et al. Randomisert kontrollert prøve av kognitiv atferdstrening for eldre mennesker med schizofreni: 12 måneders oppfølging. J Clin Psykiatri. 2007; 68: 730-737.
27. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D, et al. Randomisert prøve for å evaluere effekten av kognitiv terapi for pasienter med schizofreni med lav funksjon. Arch Gen Psychiatry. 2011; 69: 121-127.
28. Velligan DI, Roberts D. Integrert behandling for negative symptomer. Am J Psychiatr Rehabil. 2014; 17: 1-19.
29. Velligan DI, Roberts D, Maples NJ. En randomisert pilotstudie av MOtiVation Enhancement Therapy (MOVE). Schizophr Bull. I trykk.