ADFORDERELIG VURDERING
I løpet av de siste tiårene har atferdsvurdering vært en av de mest spennende utviklingene innen psykologisk evaluering (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Selv om frøene ble plantet lenge før atferdsterapi ble en populær terapeutisk bevegelse, er det med atferdsterapi fremtredende at strategiene for atferdsvurdering begynte å blomstre (jf. Hersen & Bellack, 1976, 1981). Som nevnt andre steder (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), kan atferdsvurdering vurderes som en reaksjon på en rekke faktorer. Blant disse var (a) problemer med upålitelighet og ugyldighet ved aspekter av DSM-I og DSM-II diagnostiske ordninger, (b) bekymringer over det indirekte forholdet mellom det som ble evaluert i tradisjonell testing (f.eks. Prosjektivene) og hvordan det senere ble brukt i behandlingsplanlegging og -anvendelse, (c) økt aksept av atferdsterapi av fagmiljøet som en levedyktig serie med terapeutiske modaliteter, og (d) parallell utvikling innen diagnosefeltet generelt, med større presisjon og ansvarlighet (f.eks. den problemorienterte posten).
Vi vil kort vurdere hver av de fire faktorene etter tur og se hvordan de historisk bidro til utviklingen av atferdsvurdering. Til å begynne med har DSM-I og DSM-II vært mål for betydelig kritikk fra både psykiatere (Hines & Williams, 1975) og psykologer (Begelman, 1975). Faktisk omtalte Begelman (1975), i en mer humoristisk retning, de to systemene som «to ganger fortalt historier.» De ble «to ganger fortalt» i den forstand at ingen av dem resulterte i svært pålitelige klassifikasjonsordninger når pasienter ble evaluert uavhengig av separate psykiatriske intervjuer (jf. Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade , 1964). Problemer var spesielt tydelige da det ble gjort forsøk på å oppnå interrater-pålitelighet for de mindre diagnostiske grupperingene av DSM-ordningene. Ofte vil kliniske psykologer bli konsultert for å utføre testprosedyrene for å bekrefte eller avvise psykiaters diagnostiske inntrykk basert på DSM-I og DSM-II. Men på den måten brukte slike psykologer, som opererte veldig mye som røntgenteknikere, prosedyrer (objektive og projiserende tester) som bare hadde et tangensielt forhold til de psykiatriske deskriptorene for hver av de nosologiske gruppene av interesse. Dermed ble nytten av denne typen vurderingsstrategi over tid tydeligere. Dessuten var det ikke bare problemer med påliteligheten for DSM-I og DSM-II, men empiriske studier dokumenterte også betydelige problemer med hensyn til ekstern validitet av systemene (Eisler & Polak , 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Sannsynligvis viktigere enn noe av det ovennevnte var det faktum at den kompliserte psykologiske evalueringen hadde et begrenset forhold til eventuell behandling. I det minste på den psykiatriske arenaen så det vanlige isomorfe forholdet mellom vurdering og behandling som ble funnet i andre grener av terapi ikke ut til å holde. Den isolerte og utvidede psykologiske undersøkelsen viste seg ofte å være en tom akademisk øvelse som resulterte i poetisk sjargong i rapporten som hendte. Dens praktiske nytteverdi var sørgelig begrenset. Behandlingen så ut til å ikke være relatert til funnene i rapportene.
Alt det ovennevnte resulterte i forsøk fra kliniske psykologer for å måle oppførselen av interesse direkte. For eksempel, hvis en pasient presenterte en bestemt fobi, var målet med evaluering ikke å vurdere det underliggende «nevrotiske komplekset» eller «påstått psykodynamikk.» Tvert imot, det primære målet var å kvantifisere på avstand hvor nær pasienten vår kunne nærme seg den fobiske gjenstanden (dvs. oppførselstilnærmingsoppgaven) og hvordan hjertefrekvensen hans (fysiologisk vurdering) økte etter hvert som han kom nærmere. I tillegg ble pasientens kognisjoner (egenrapport) kvantifisert ved å få ham til å vurdere sitt fryktnivå (f.eks. På en 1-10-punkts skala). Dermed ble atferdsvurderings triaden, bestående av motoriske, fysiologiske og selvrapporteringssystemer (Hersen, 1973), etablert som alternativ til indirekte måling.
Kommenterer bruken av direkte måling, Hersen og Barlow (1976) hevder at
mens i indirekte målinger tolkes en bestemt respons i form av en antatt underliggende disposisjon, et svar oppnådd gjennom direkte måling blir ganske enkelt sett på som et utvalg av en stor populasjon av lignende svar fremkalt under de spesielle stimulusforholdene …Dermed er det neppe overraskende at tilhengere av direkte måling favoriserer observasjon av individer i deres naturlige omgivelser når det er mulig. Når slike naturalistiske observasjoner ikke er gjennomførbare, kan det utvikles analoge situasjoner som tilnærmer seg naturalistiske forhold for å studere den aktuelle atferden (f.eks. Bruk av en atferdsmessig unngåelsestest for å studere graden av frykt for slanger). Når ingen av disse to metodene er tilgjengelig eller mulig, brukes fagpersonenes selvrapporter også som uavhengige kriterier, og til tider kan de operere under kontroll av helt andre sett med beredskap enn de som styrer motoriske responser, (s.116) )
Vi har allerede referert til trepartssystemet for direkte måling foretrukket av atferdsforskerne. Men det er innen motorisk atferd atferdsterapeuter har gitt de største bidragene i tillegg til å være mest innovative (se Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988 ; Tryon, 1986). Med økt aksept av atferdsterapi fant utøvere av strategiene at deres tjenester var nødvendige i et stort utvalg av utdannings-, rehabiliterings-, samfunnsmedisinske og psykiatriske miljøer. Ofte ble de presentert med ekstremt vanskelige utdannings-, rehabiliterings- og behandlingssaker, både fra vurdering og terapeutiske perspektiver. Mange av klientene og pasientene som hadde behov for utbedring, viste atferd som tidligere ikke hadde blitt målt direkte. Dermed var det få retningslinjer med hensyn til hvordan oppførselen kunne observeres, kvantifiseres og kodes. I mange tilfeller ble målesystemer for «sete-av-buksene» utviklet på stedet, men med lite hensyn til psykometriske kvaliteter som tradisjonelle testere ønsker.
Tenk på følgende eksempel på en målestrategi for å kvantifisere «krampaktig torticollis,» en tic-lignende lidelse (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
En Sony Video Recorder modell AV-5000A, et MRI Keleket modell VC-1 TV-kamera og en Conrac 14-tommers TV-skjerm ble ansatt ved opptak av torticollis. En Gra Lab seksti minutter Universal Timer ble brukt for å oppnå prosentandel torticollis …. En lysere lampe fungerte som kilde til negativ tilbakemelding. To til tre daglige ti-minutters økter ble planlagt under eksperimentet der motivet ble filmet mens han satt i et profilopplegg. Et stykke klart plast som inneholdt overlappende Chart-Pac-teipede horisontale linjer (med avstand fra en fjerdedel til en halv tomme fra hverandre) ble plassert over skjermen. En skjermet observatør trykket på en bryter som aktiverte tidtakeren når motivets hode ble plassert i en vinkel der neseboret var over en horisontal linje som krysset den ytre auditive kjøttbunnen. Denne stillingen ble operasjonelt definert som et eksempel på torticollis, med prosentandel torticollis per økt som fungerte som det eksperimentelle tiltaket. Omvendt, når den horisontale linjen krysset både neseboret og hørselen eller når motivets nesebor var under den horisontale linjen, ble han ansett å holde hodet i en normal stilling, (s. 295)
Hvis man leser gjennom sidene i Journal of Applied Behavior Analysis, Behavior Research and Therapy, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, and Behavior Modification, spesielt i tidligere utgaver , er det mange eksempler på innovative atferdsmessige tiltak og mer omfattende systemer. I samsvar med den idiografiske tilnærmingen gjelder mange av disse bare den aktuelle saken, har noe intern eller ansiktsgyldighet, men har selvfølgelig liten generalitet eller ekstern gyldighet. (Ytterligere kommentarer til dette aspektet av atferdsvurdering er gitt i en påfølgende del av dette kapitlet.)
En endelig utvikling som bidro til og sammenfalt med fremveksten av atferdsvurdering var den problemorienterte posten (POR) . Dette var et system for journalføring som først ble innført på medisinske avdelinger på generelle sykehus for å skjerpe og identifisere diagnostisk praksis (jf. Weed, 1964, 1968, 1969). Senere ble dette systemet overført til psykiatriske enheter (jf. Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Miles, 1974; Vekter & Johnson, 1975 ), med relevans for atferdsvurdering stadig tydeligere (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). Når den brukes til psykiatri, kan POR deles inn i fire seksjoner: (a) database, (b) problemliste, (c) behandlingsplan og (d) oppfølgingsdata.Det kan ikke være noen tvil om at denne typen journalføring fremmer og forbedrer forholdet mellom vurdering og behandling, og i hovedsak tvinger evaluatoren til å krystallisere sin tankegang om diagnostiske spørsmål. I denne forbindelse har vi tidligere påpekt at
Til tross for at POR representerer, for psykiatrien, en enorm forbedring i forhold til typen rekord -holding og diagnostisk praksis som tidligere er fulgt, nøyaktighetsnivået i beskrivelsen av problematferd og behandling som skal brukes avhjelpende, nærmer seg ennå ikke den typen presisjon som oppnås i den nøye gjennomførte atferdsanalysen (Hersen, 1976, s. 15)
POR kan imidlertid absolutt konseptualiseres som et stort skritt i riktig retning. I de fleste psykiatriske miljøer har noen form for POR (knyttet den til spesifikke behandlingsplaner) blitt brukt eller for tiden er i bruk, og har i stor grad ytterligere legitimert prinsippene for atferdsvurdering ved tydelig å knytte problemlisten til spesifikk behandling (jfr. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).