Inntil jeg flyttet til New Zealand, trodde jeg ærlig talt at ortostatiske vitale tegn var døde. Jeg brydde seg aldri om å dekke bevisene, fordi jeg trodde vi alle var enige om at de var ganske ubrukelige. Imidlertid ser det ut til at traineene rutinemessig utfører ortostatika på mitt nåværende sykehus, og legene som innrømmer medisiner ofte spør om dem. AHA-retningslinjer anbefaler å måle ortostatiske vitale tegn i vurderingen av pasienter med synkope (dog uten mye i veien for å støtte bevis). (Shen 2017)
Det har aldri vært sterke bevis for å støtte ortostatiske vitale tegn. du tester et tilfeldig utvalg av asymptomatiske, sunne, eldre pasienter, vil du finne unormale resultater i et stort antall. (Med andre ord, ortostatika er ikke veldig spesifikk.) For eksempel så Raiha (1995) på et tilfeldig utvalg av brønn eldre pasienter, og fant ortos tatiske endringer i 28%, uten tilknytning til 10 års utfall. Ooi (1997) så på 911 asymptomatiske sykehjemspasienter, og fant ortostatisk hypotensjon i mer enn halvparten. Lignende resultater er sett hos ungdomspasienter. (Steart 2002) Ortostatikkens følsomhet kan være enda verre. En systematisk gjennomgang rapporterer at ortostatiske vitale tegn har en følsomhet på 22% (95% KI 6-48%) for moderat blodtap. (McGee 1999) Tidligere akuttmedisinsk forskning har heller ikke vist noen sammenheng mellom ortostatiske vitale tegn og livstruende årsaker til synkope. (Schaffer 2018) Som bringer oss til den nåværende studien, et observasjonsblikk på ortostatiske vitale tegn hos eldre pasienter med synkope …
The paper
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Ortostatiske vitale tegn forutsier ikke alvorlige resultater på 30 dager hos eldre akuttpasienter med synkope: En multisenter observasjonsstudie. Den amerikanske journal for akuttmedisin. 2019; PMID: 30928476
Metodene
Dette er en sekundæranalyse av en multisenter-prospektiv kohortstudie som ser på eldre pasienter med synkope. (Clinicaltrials: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Pasienter
Pasienter 60 år eller eldre som presenterer synkope eller nær synkope.
- Unntak: rus; medisinsk eller elektrisk inngrep for å gjenopprette bevisstheten; en formodet diagnose av anfall, hjerneslag, TIA eller hypoglykemi; ortostatisk vitalitet ikke oppnådd eller dokumenter.
Intervensjon
Ortostatiske vitale tegn.
- Unormale ortostatiske vitale tegn ble definert som et systolisk blodtrykksfall på 20 mmHg etter to minutters stående ELLER 10 mmHg ved stående ELLER symptomer på svimmelhet eller svimmelhet ved stående.
Sammenligning
Ingen
Utfall
Det primære utfallet var en stor sammensetning av 30 dagers alvorlige hendelser, som inkluderte en signifikant arytmi (ventrikelflimmer, symptomatisk ventrikulær takykardi, syk sinussyndrom, sinuspause i mer enn 30 sekunder, Mobitz II hjerteblokk, fullstendig hjerteblokk, symptomatisk supraventrikulær takykardi eller symptomatisk bradykardi mindre enn 40 slag per minutt), hjerteinfarkt, hjerteintervensjon, ny diagnose av strukturell hjertesykdom, hjerneslag, lungeemboli, aortadisseksjon, subaraknoidal blødning, kardiopulmonal gjenoppliving, indre blødning / anemi som krever transfusjon, tilbakevendende synkope / fall som resulterer i større traumatiske skader eller død.
Resultatene
Ut av 6930 pasienter som var kvalifiserte, inkluderte denne studien 1974 pasienter. Bare halvparten av pasientene som ble inkludert i den opprinnelige studien, hadde målt ortostatiske vitale tegn. Denne befolkningen hadde en gjennomsnittsalder på 72 år, med en relativt standard hyppighet av komorbiditeter, og 50% av de inkluderte pasientene var kvinner.
Av de 20 forskjellige bivirkningene var det ingen statistisk forskjell for 18 av dem . De rapporterer positive P-verdier for GI-blødning og hjerneslag, men med så mange sammenligninger, og ingen statistiske justeringer gjort for flere sammenligninger, er disse sannsynligvis på grunn av tilfeldigheter alene. (Jeg tror ikke det er mye biologisk sannsynlighet i ortostatika som forutsier hjerneslag.)
Mine tanker
Selv om jeg tror resultatene stemmer, og passer med alt annet vi vet om ortostatisk vitale tegn, det er en rekke begrensninger for disse dataene. Det største praktiske problemet kan ganske enkelt være at målingen av ortostatiske vitale tegn er inkonsekvent, og måling blir tatt i forskjellige posisjoner og forskjellige tider. Selv om forsøket spesifikt definerte unormalt, kan vi ikke være sikre på hvor godt vitaliteten ble målt på hvert sted.
Sammensatte resultater bekymrer meg alltid, og denne sammensetningen inkluderte et veldig stort utvalg av resultater. På den ene siden er dette bra, fordi vi ikke ønsker å overse viktige uønskede hendelser.På den annen side er de store sammensatte klumphendelsene sammen som helt klart er forskjellige, og kan føre til at vi ser på en sammenheng mellom ortostatiske vitale tegn og en spesifikk diagnose. Videre betyr å drive studien for kompositt at mange av de enkelte komponentene skjedde svært sjelden, og rettssaken kan ha vært understyrket for å oppdage viktige forskjeller i individuelle bivirkninger.
Seleksjonsskjevhet er også et stort problem, ettersom det var et stort antall ekskluderinger i den opprinnelige prøven, og av de påmeldte, hadde bare halvparten målt og registrert ortostatiske vitale tegn. Hvordan dette påvirker resultatene, vil avhenge mye av hvorfor pasientene ikke mottok ortostatisk vitalitet. Jeg tror det kan gå begge veier. Ortostatika er umulig å utføre på virkelig syke pasienter (som ikke tåler), og det er ingen grunn til å utføre dem på pasienter du allerede har bestemt deg for å legge inn på sykehuset. På den annen side vil leger sannsynligvis også hoppe over ortostatika på veldig bra pasienter. Realistisk sett er resultatene sannsynligvis ganske representative for hvordan ortostatikk brukes i den virkelige verden.
Generelt sett fungerer testene dårligere når de brukes uforsiktig. Denne studien så på rutinemessig måling av ortostatiske vitale tegn og fant ingen fordel. Imidlertid utelukker det ikke en fordel i en undergruppe av pasienter. Å inkludere et stort antall pasienter der klinikere visste at ortostatika ikke ville være gunstig, ville bare vaske ut en fordel, hvis den eksisterer, i den mindre gruppen der klinikere synes de er viktige. Så selv om denne studien forteller oss at vi ikke rutinemessig ikke bør bestille ortostatiske vitale tegn (og jeg tror vi allerede visste det), viser det seg ikke at de er ubrukelige.
Bottom line
Til tross for AHAs anbefaling, er dette ytterligere bevis på at rutinemessige ortostatiske vitale tegn ikke har noen rolle i evalueringen av pasienter med ED-synkope.
(Som jeg har diskutert tidligere, retningslinjer som ikke diskuterer kvaliteten på bevisene, utelat størrelsen på fordelene, og bland evidensbaserte anbefalinger med ekspertuttalelse er banen for moderne medisin.)
Annet FOAMed
REBELEM: ( Dis) utility of Orthostatics in Volume Depletion
REBEL EM: Still Worthless – Orthostatic Vitals and 30-Day Outcomes
Liker du disse nødmedisinens EBM-oppdateringer? Sørg for å registrere deg, slik at du aldri går glipp av et innlegg:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Mønstre av ortostatisk blodtrykk endres og det kliniske korrelerer i en skrøpelig, eldre befolkning. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. Prevalens, predisponerende faktorer og prognostisk betydning av postural hypotensjon. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Har ortostatiske vitale tegn nytte i evalueringen av synkope? Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS Guideline for Evaluation and Management of Pasients With Syncope Journal of the American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Forbigående ortostatisk hypotensjon er vanlig hos ungdom. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955