Pleurale rominfeksjoner / Empyema

Tabell 2.

	Enkle parapneumoniske effusjoner	Kompliserte parapneumonic effusjoner	Empyema
Utseende	Klar eller litt grumsete	Vanligvis overskyet	Pus
pH	≥7.20	< 7.20	Vanligvis målt
Glukose	≥40mg / dL (2.2mmol / L)	< 40mg / dL (2.2mmol / L)	Vanligvis måles ikke
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Vanligvis ikke målt
Mikrobiologisk positivitet	Nei	~ 25%	~ 70%

Hvilke bildestudier vil være nyttige for å stille eller ekskludere diagnosen pleural inf eksjon?

Røntgen på brystet

Parapneumoniske effusjoner kan vanligvis påvises på røntgenbilder av brystet, ofte med tilhørende konsolidering. Kompliserte parapneumoniske effusjoner / empyema blir ofte lokalisert, noen ganger med nivåer av luftvæske. Gitt en infeksjonspresentasjon, er funnet av en ny innkapslet effusjon i en ikke-avhengig posisjon et tegn på pleurainfeksjon (Figur 1).

Figur 1.

Thorax ultralyd

Pleural ultralyd kan oppdage lave volum av pleuravæske med større følsomhet enn røntgen av brystet. Pleural ultralyd muliggjør nøyaktig lokalisering av pleuralvæske, noe som er spesielt viktig med tanke på at smittsomme effusjoner ofte blir lokalisert. Nylige retningslinjer fra blant annet British Thoracic Society Pleural Diseases-gruppen antyder at ultralydveiledning bør benyttes ved prøvetaking av pleural væske. Slik veiledning reduserer risikoen for perforering av organer og iatrogen pneumothorax mens den forbedrer hastigheten for væskegjenvinning (figur 2).

Figur 2.

Egenskapene til sonografisk pleuravæske informerer videre om effusjonens natur: Ekkogen pleuravæske er ekssudativ, og tett ekkogen væske antyder ærlig pus eller intrapleural blødning (figur 3). Septasjoner er assosiert med ekssudater og i effusjoner med lav pleuravæske pH, lav glukose og høy LDH. Studier har antydet en sammenheng mellom signifikante septasjoner som er tydelige på ultralyd og dreneringssuksess, selv om septerte effusjoner fremdeles kan renne godt (figur 4).

Figur 3.

Figur 4.

Thoracic computertomography

Pleural-fase kontrastforsterket thorax CT er nyttig for pasienter med tvetydig røntgen av brystet eller sonografisk utseende. CT viser ofte at væske er lentikulær i form med kompresjon av omkringliggende lungeparenkym, og pleural fortykning forekommer i 56-100 prosent av tilfellene. I tillegg ses økt dempning ofte i det ekstrapleurale subkostalfettet.

CT er nyttig for å skille mellom en perifer pulmonal abscess og pleurainfeksjon. «Splitt pleura» -tegnet som finnes i pleurainfeksjon, beskriver visceral og parietal pleuraforbedring rundt infisert pleuravæske som ikke er tilstede i pulmonal abscess. Imidlertid, i motsetning til ultralyd, er CT relativt ufølsom når det gjelder å oppdage pleuraseptasjon.

Øv punkt

Selv om ulike funksjoner i pleuravæskebehandling kan tyde på pleurainfeksjon, utelukker ikke fraværet av slike funn infeksjoner, og de fleste klinikere vil anbefale å utføre en diagnostisk thoracentese på pleuravæske med dybde større enn 1 cm.

Hvilke ikke-invasive lungediagnostiske studier vil være nyttige for å stille eller ekskludere diagnosen pleurainfeksjon? med lungebetennelse.

Hvilke diagnostiske prosedyrer vil være nyttige for å stille eller ekskludere diagnosen pleurainfeksjon?

Thoracentese med pleuravæskeanalyse er den viktigste testen for å oppdage pleuraromsinfeksjon.

Hvilken patologi / cytologi / genetiske studier vil være nyttige for å stille eller ekskludere diagnosen pleurinfeksjon?

Pleural væskeanalyse med væskekultur og gramflekk er den mest direkte måten å etablere en diagnose av pleural infeksjon. Frank flertall pus etablerer også tilstedeværelsen av infeksjon. Andre pleuravæsketester, som lav pleuravæske pH, lav glukose og høyt LDH, gir presumptivt bevis på infeksjon.

Hvis du bestemmer at pasienten har pleurainfeksjon, hvordan skal pasienten håndteres?

Etter å ha diagnostisert pleurainfeksjon, bør leger adressere flere behandlingsmål;

• Initiering av langvarig bredspektret antibiotikabehandling

• Rask pleural væskedrenering

• Tidlig kirurgisk henvisning når det er nødvendig

• Ernæringsstøtte

• Forebygging mot venotromboembolisme

Antibiotisk terapi

Pasienter bør innledningsvis behandles med empirisk bredspektret antibiotikabehandling, spesielt med tanke på at kulturteknikker kan være negativt og det tar flere dager å gi et resultat. Varigheten av antibiotikabehandlingen har ikke vært gjenstand for formelle randomiserte studier, men det er vanlig å gi totalt minst tre ukers antibiotika for pleurainfeksjon.

Innledende behandling er vanligvis med intravenøs antibiotika i ca. en uke, styrt av kliniske kurs- og laboratorieindekser (f.eks. antall hvite blodlegemer og C-reaktivt protein). Empirisk antibiotikabehandling bør bestemmes ved å vurdere om infeksjonen er samfunnskjøpt eller helsetjenester assosiert, den lokale forekomsten av bakterier og deres resistensmønster.

Samfunnskjøpte patogener blir ofte dekket av en beta-laktam antibiotika i forbindelse med beta-laktamasehemmere, slik som amoksicillin og klavulansyre eller piperacillin-tazobaktam. Metronidazol gis ofte for å øke anaerob dekning. Helseassosiert pleurinfeksjon er ofte assosiert med resistente bakterier, inkludert gramnegative enteriske bakterier og MRSA. Et rimelig valg av antibiotika er et karbapenem kombinert med vankomycin.

Gitt den utmerkede pleural penetrasjonen av de fleste intravenøse og orale antibiotika, brukes ikke intrapleural antibiotikadministrasjon.

Rask pleural væskedrenering

Pleural infeksjon (kompliserte parapneumoniske effusjoner eller empyema) krever rask drenering av røret for å forhindre økt sykelighet. Ikke-smittsomme enkle parapneumoniske effusjoner krever vanligvis ikke drenering. Tradisjonelt ble brystrør med store huller brukt til å tømme empyema pus, men nyere bevis og klinisk praksis tyder på at småhullsrør (< 15 F) har en lignende effekt, og de er assosiert med mindre smerte.

Brystrør bør settes inn med billedveiledning (vanligvis ultralyd) fordi infiserte pleurarom ofte blir lokalisert. Klinisk undersøkelse alene forutsier plassering av pleuravæske dårlig og forårsaker perforering av organer i omtrent 10 prosent av tilfellene. Ultralydinnsatt brystavløp er forbundet med færre komplikasjoner, spesielt iatrogen pneumothorax.

Et spyleregime i brystrøret (for eksempel 20 ml 0,9% natriumkloridoppløsning hver sjette time) brukes ofte med et brystrør med liten boring og thorax sug ved bruk av en dedikert thorax sugeenhet bør vurderes.

Tilskuddsbehandling med intrapleural

Nyere forskning har undersøkt den potensielle rollen som intrapleural fibrinolytika har for å forbedre drenering av dårlig løse pleurainfeksjon, spesielt de som er sterkt septerte. Små studier hadde antydet at streptokinase, et bakterielt avledet fibrinolytisk middel, kan forbedre drenering av pleuravæske når det blir innpodet det i pleurarommet. En stor randomisert studie, MIST-1 (multisenter intrapleural sepsis-studie), viste imidlertid at streptokinase ikke forbedret dødelighet, kirurgisk krav, sykehusopphold, lungefunksjon eller radiologisk utfall.

Til tross for denne første negative studien , den vitenskapelige hypotesen og støttende bevis fra dyremodeller for fibrinolytika ble kjent som sterk. Den påfølgende MIST-2-studien undersøkte en annen fibrinolytisk (tPA-vev plasminogenaktivator) i kombinasjon med rekombinant human DNase (deoksyribonuklease) for redusert væskeviskositet. Denne kombinasjonen av intrapleural t-PA – DNase-terapi forbedret væskedreneringen og reduserte frekvensen av kirurgisk henvisning og varigheten av sykehusoppholdet. Behandling med DNase eller t-PA alene var ineffektiv.

Intrapleural t-PA – DNase-terapi brukes nå i noen sentre for pasienter som ikke svarer på innledende behandling av intravenøse antibiotika med drenering av brystrøret og der kirurgisk behandling er upassende eller det er en forventet forsinkelse.

En pilotstudie undersøkte bruken av vanning av pleuraområdet med fysiologisk (0,9%) saltvann for å bryte ned septasjoner. PIT-studien innpodet 250 ml 0,9% saltvann i pleurarommet via et brystløp tre ganger om dagen og la det renne ut fritt. Denne teknikken ble funnet å forbedre drenering av pleuravæske og redusere kirurgiske henvisninger. Fremtidige studier er nødvendige for å støtte disse tidlige oppmuntrende funnene.

Tidlig kirurgisk henvisning når det er nødvendig

Tretti prosent av pasientene har pågående sepsis og dårlig oppløsende pleuravæske til tross for optimal medisinsk behandling. Disse pasientene bør vurderes for en tidlig kirurgisk mening. Det er ingen bevis for timing eller kliniske kriterier for slike henvisninger, selv om pasientens manglende evne til å forbedre seg klinisk og radiologisk etter syv dagers behandling ofte brukes. Omvendt ser pasienter som har litt gjenværende pleuravæske, men som ellers har det bra og forbedrer kliniske parametere og laboratorieparametere, vanligvis gradvis oppløsning av pleuravæsken over tid.

Videoassistert thorakoskopisk kirurgi (VATS) muliggjør avkortering av pleural fortykning, septasjonsdeling og fjerning av pleuravæske, og muliggjør dermed lungerekspansjon. VATS utføres vanligvis under generell anestesi med enkelt lungeventilasjon, selv om noen sentre foretrekker regional anestesi (epidural eller paravertebral blokker). Thorakotomi har litt høyere suksessrater enn VATS, selv om det er mer invasivt og assosiert med større sykelighet og dødelighet, spesielt hos eldre pasienter.

Noen pasienter som er uegnet til generell anestesi, kan vurderes for lokalbedøvelse ribbe reseksjon , som tillater kronisk åpen kirurgisk drenering og gradvis tilbaketrekking av brystrør over flere måneder. Denne strategien er forbundet med betydelig risiko, inkludert respirasjonssvikt (forverret av kronisk pneumothorax) og sekundær infeksjon.

Flere studier har undersøkt rollen som primær VATS versus drenering av brystrøret ved første presentasjon av pleurainfeksjon. Metodiske begrensninger betyr at det mangler endelig bevis, selv om det kan være en reduksjon i lengden på sykehusopphold assosiert med primær VATS. egnet for generell bedøvelse av både kirurger og respiratoriske leger i små studier.

Ernæringsstøtte

Vekttap og lav serumalbuminkonsentrasjon, hvor sistnevnte er assosiert med et dårligere resultat, er vanlig i pleurainfeksjon. Mens spesifikk ernæringsterapi ikke har vært utsatt for formelle studier i denne sammenhengen, er det sannsynlig at ernæringsstøtte, inkludert nasogastrisk fôring i utvalgte tilfeller, vil være viktig for å motvirke den katabolske tilstanden forbundet med parapneumonisk effusjon.

Forebygging mot venotromboembolisme

Gitt sepsis og relativ immobilitet assosiert med pleurainfeksjon, bør innlagte pasienter få regelmessig tromboprofylakse med heparin med lav molekylvekt med mindre det er kontraindisert.

Hva er prognosen for pasienter som administreres på de anbefalte måtene ?

Sykehusopphold

Median varighet av døgnomsorg er femten dager, med 20 prosent av tilfellene som krever døgnopphold lenger enn en måned.

Sykdom og dødelighet

Pleurainfeksjon er assosiert med betydelig sykelighet og dødelighet, ettersom om lag 20 prosent av pasientene dør, og om lag 15 prosent av pasientene trenger kirurgi for å behandle pleurainfeksjonen. Helseassosiert infeksjon har dårligere resultater enn infeksjon som ervervet av samfunnet. Likevel, forutsatt at pasienter overlever til ett år, er langsiktige resultater gunstige. Det tar ofte mange måneder å løse radiografiske pleuraforandringer, men de er vanligvis ikke forbundet med symptomatisk svekkelse. Cirka 10 prosent av pasientene utvikler varierende grad av pleural fortykning, som vanligvis ikke har noen funksjonell betydning. Utviklingen av signifikant pleural fibrose som er tilstrekkelig til å forårsake aktivitetsbegrensning er sjelden.

Et prognostisk scoringssystem, RAPID-poengsummen, ble formulert og validert med henholdsvis MIST1- og MIST 2-studiene. Alder, urea, albumin, sykehusoppkjøpt infeksjon og ikke-purulens spådde dårlig utfall. Pasientene ble stratifisert til en lav til høy risikoscore, med en høyrisikoscore assosiert med økt dødelighet.

Hvilke andre hensyn er det for pasienter med pleurainfeksjon?

Pasienter med nedsatt lunge funksjon, som forekommer ved alvorlig lungebetennelse, lungekreft eller KOLS, krever generell støtte for å forhindre åndedrettskompromiss.