PMC (Norsk)

Diskusjon

Politikere og publikum er fortsatt bekymret for den økende prisen på medisinsk behandling . Det er derfor påfallende å observere at den årlige inflasjonen fra 1977 til 2004 var høyere for sykehjemsomsorg (område: 6,7% til 7,6%, avhengig av betaler og datakilde) enn medisinsk behandling (6,6%), som begge langt overgikk den generelle inflasjonen (4,4%) (tabell 2). På tvers av de ulike datakildene er det bevis for at vekstraten kan ha avtatt mellom 1999 og 2004. Selv i disse nyere periodene var prisveksten for sykehjemsomsorg (område: 4,5% til 6,9%) fortsatt høyere enn medisinsk behandling (4,2%) og generell prisvekst (2,5%). I tillegg vokste median husstandsinntekt lavere enn sykehjemsprisene, og understreket overkommelige problemer over tid og manglende evne til å øke husstandsinntektene til å forklare økte sykehjemspriser.

Den vedvarende prisveksten er noe overraskende sett fra den eksisterende litteraturen om sykehjemsetterspørsel, som har identifisert en rekke faktorer som sannsynligvis har satt prispress ned. Spesielt har dødelighet og uførhet i eldre befolkning gått ned de siste 25 årene. 16–18 Fordi eldre personer har den høyeste risikoen for sykehjemsbruk, og folk nå lever lengre og sunnere, 16, 17 er disse trender sannsynlig dempet etterspørselen etter sykehjemsomsorg og førte til lavere prisvekst.19 I tillegg økte den forventede levealderen raskere enn den kvinnelige levealderen, og reduserte gapet i levetid mellom menn og kvinner. Denne trenden holdt ektepar lenger sammen og holdt noen funksjonshemmede eldre mennesker utenfor sykehjem19. Levende ektefeller fungerer som viktige erstatninger for sykehjemsomsorg: et individ som blir syk har mye større sjanse for å komme inn på et sykehjem hvis hun er ugift enn om hun er gift. 20, 21

De siste ti årene til femten år kan fremveksten av alternative og rimeligere former for sykepleie, inkludert assistert opphold, styre- og omsorgsboliger og voksenbarnehage, ha utøvd et press nedad på prisveksten på sykehjem. Langtidspleieforbrukere ønsker å få omsorg i minst mulig begrensende omgivelser, 22 og denne preferansen gjenspeiles i veksten av private utgifter til tjenester som for eksempel livsassistanse. Utvidelse i tilbudet av alternativer til sykehjem burde ha fungert som en brems for prisveksten, i det minste teoretisk. På den annen side kan utvidelsen av alternativ «tilbud ha blitt overveldet av økende etterspørsel etter omsorg. MetLife Survey of Assisted Living Costs indikerte at den årlige prisen på assistert levehjelp vokste fra $ 25 910 i 2002 til $ 35 616 i 2006, noe som representerer en 8,3 % årlig vekstrate.23, 24 Denne store vekstraten antyder at den økende etterspørselen etter livssykdommer overgikk kortsiktig tilbud over denne perioden.

Teoretisk arbeid har også antydet at variasjon i private lønnspriser vil være positivt korrelert med variasjon i offentlige betalingssatser.25 Det har skjedd viktige endringer i Medicaid og Medicare betalingsretningslinjer for sykehjemsomsorg i løpet av vår studie. På Medicaid-siden har det vært utbredt adopsjon av saksblandingsjusterte betalingssystemer som kan ha ført til økt skarphet hos Medicaid-pasienter på sykehjemmet.26 På Medicare-siden ga vedtakelsen av potensiell betaling for sykehusomsorg i 1983 en incitament for sykehus til å utskrive pasienter «sykere og raskere» til dyktige sykehjemsenheter, noe som forårsaker en enorm vekst i medisinskfinansiert sykehjemsomsorg med kort opphold.27, 28 I 1998 vedtok den føderale regjeringen potensiell betaling for medisinsk dyktig sykehjem tjenester som har som mål å redusere betalingsveksten.29 Til tross for disse viktige endringene har det vært relativt lite forskning som har undersøkt effekten av endringer i Medicaid og Medicare-betalingssatsene på private lønn på sykehjemspriser.30

Forbedret sykehjems kvalitet kan være en viktig faktor i stigende private og offentlige sykehjemspriser. For eksempel fant vi at nesten dobbelt så mange sykehjem hadde dedikerte områder for kognitivt svekkede beboere i 2004 sammenlignet med 1995. Å skaffe tilstrekkelig plass og bemanningsnivå for disse beboerne kan kreve ytterligere ressurser, særlig ettersom visse kognitivt svekkede beboere kan kreve ekstra tilsyn for ulike daglige aktiviteter.31 Vi fant også at det totale nivået på sykepleierbemanning målt ved full tidsekvivalenter økte blant alle størrelser på sykehjem mellom 1995 og 2004. Imidlertid var mesteparten av sykepleierutviklingen blant lavtlønnede CNAer og sykepleierassistenter, som vanligvis har høy omsetningsrate. 32, 33 Det økte bemanningsnivået kan ha hatt en positiv innvirkning på sykehjemmets kvalitet hvis pasienter fikk mer direkte pleiehjelp. 34, 35 Hvis den økte bemanningen til CNAs og sykepleiere «hjelpere var assosiert med større personalomsetning, er imidlertid innvirkningen på kvalitet mer tvetydig.

Den føderale regjeringens Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA ) som krevde at sykehjem skulle bruke Resident Assessment Instrument (RAI), et standardisert instrument for datainnsamling som måler beboernes fysiske og følelsesmessige status, samt pasientens preferanser for omsorg, 36 kan ha muliggjort kvalitetsforbedring ved å la sykehjem lettere identifisere områder der sykepleie kan hjelpe beboere med å forbedre eller opprettholde nåværende funksjon. Flere studier rapporterte forbedret kvalitet i ulike aspekter av omsorg etter implementering av OBRA-regelverket.37–39

Gitt den store økningen i privatlønnede sykehjem priser over tid, vil det være viktig å innlemme dette tiltaket i fremtidig forskning på sykehjem. Potensielle kilder til privat betalingsdato inkluderer undersøkelser om offentlig bruk, administrative data og data på markedsnivå samlet inn av private selskaper som Met Life Survey of Nursing Homes40 og Genworth Financial gjeldende kostnad for omsorgsundersøkelse.41 Hver av disse kildene har styrker og svakheter fra et forskningsperspektiv. Vi valgte å bruke NNHS på grunn av sin store utvalgsstørrelse og nasjonalt representative sykehjemsprøve. Imidlertid har NNHS flere begrensninger. Som nevnt tidligere og i vedleggstabell 1, endret NNHS ofte definisjonen og målingen av nøkkelvariabler over undersøkelsesbølger i både nåværende innbygger- og anleggsfiler. Disse endringene gjør det vanskeligere å justere sykehjemsprisene, og det er sannsynlig at det er noen feil i våre estimater på grunn av disse varierende definisjonene.

I tillegg endret innholdet av NNHS ofte, utelukker bruk av noen variabler. som geografisk beliggenhet, sertifiseringsstatus, eierstatus og sengestørrelse som kontrollvariabler i vår modell. Vi hadde heller ikke konstante tiltak av sykehjemsbemanning over alle undersøkelsesbølgene i innretningsfilen og begrenset disse analysene til det siste tiåret. Selv om private prisdata ble samlet inn hvert år, ble disse dataene kodet på nytt i noen bølger og ikke i andre, noe som kan resultere i noen uoverensstemmelser. Vi vet heller ikke hvilke tjenester som er inkludert i de private prisene som er betalt. NNHS samler heller ikke informasjon om private versus semi-private rom i noen av bølgene, noe som sannsynligvis er en viktig komponent i private lønnspriser. Til slutt tillater ikke datafiler for offentlig bruk av NNHS forskere å koble data på tvers av de forskjellige filene, så vi klarte ikke å estimere effekten av endringer i sykehjemsegenskaper identifisert i innretningsfilen med priser fra dagens innbyggere. av NNHS vil kanskje vurdere å standardisere undersøkelsesinstrumentene og la kobling av datasettene muliggjøre bedre sammenligninger over tid.

Når det gjelder administrative data, kan Medicaid sykehjems kostnadsrapporter brukes til å konstruere private priser til anleggs-, markeds- eller statsnivå.42, 43 Barrierer for bruk av disse dataene er imidlertid vanligvis høye.For eksempel, for å skaffe Medicaid sykehjems kostnadsrapporter, må forskere be om data individuelt fra hver stat, og hver stats system for datainnsamling og rapportering er unikt. Grabowski og kolleger koblet kostnadsrapportdata fra sju stater til MDS og OSCAR systemer, 44, men de fleste analyser har benyttet kostnadsrapportdata fra en enkelt stat. Videre har det vært relativt lite arbeid med å produsere oppsummert økonomisk informasjon på markedet eller statsnivå fra disse kostnadsrapportene.

De potensielle bruksområdene av private lønnsdata er ganske varierte. I visse forskningsapplikasjoner er private priser en potensielt utelatt høyre side-variabel. For eksempel er det en stor sykehjemslitteratur som undersøker Medicaid-betalingssatser og sykehjems kvalitet.45 Et spørsmål i denne litteraturen inkluderer inkludering av privatlønnspris innenfor empirien. Basert på den kanoniske modellen på sykehjemmet, blir 46 private lønnspriser og kvalitet valgt i fellesskap av individuelle sykehjem. Imidlertid har nesten alle studier i litteraturen tatt en «redusert form» -tilnærming og ekskludert endogene private-lønnspriser fra modellen. Hvis et mål på private-lønnspriser var bredt tilgjengelig, kunne forskere ta en mer strukturell tilnærming ved å innlemme en instrumentert måle seg inn i Medicaids betalingskvalitetsanalyse.

I andre forskningssøknader vil private lønnspriser tjene som et viktig resultat. For eksempel har en stor sykehjemslitteratur undersøkt forskjeller i ideell og profitt sykepleie hjem, med flertallet av nyere forskning som konkluderte med at ideelle organisasjoner gir overlegen kvalitet.47 Men som Hirth (1999) bemerker, å finne kvalitetsforskjeller mellom de to eierformene ikke utgjør en bekreftelse av fordelene forbundet med ideell sektor.48 Effektivt, ideelle organisasjoner kan overfylle fortjeneste av høy kvalitet ut av markedet, og avstå den lave prisen / lavkvalitetsdelen av markedet til sine for-profitt-konkurrenter. kvalitetsforskjeller mellom ideelle boliger og ideelle organisasjoner kan være store, men prisene gjenspeiler disse forskjellene. Dessverre har forskere ikke vært i stand til å teste denne formodningen direkte, gitt mangel på tilgjengelige private prisdata.

Det vil være avgjørende for forskere og offentlige beslutningstakere å ha gode og sammenlignbare data om sykehjemspriser som befolkningen blir eldre. I løpet av de siste 30 årene har den årlige veksten i sykehjemsprisene konsekvent overgått den samlede inflasjonen, og inflasjonen i prisene for medisinsk behandling. Videre skjedde dette til tross for gunstige trender i husholdningens inntekt, lang levetid, funksjonshemming og alternative former for omsorg som deprimerte veksten i etterspørselen etter sykehjemsomsorg. Noe av prisveksten i sykehjemsomsorgen skyldes sannsynligvis forbedret kvalitet over tid. Selv om kvaliteten forblir konstant de neste tiårene, vil veksten i sykehjemsprisene trolig akselerere på grunn av økt etterspørsel etter sykehjemsomsorg blant den aldrende babyboomkullet. Dermed kan den nylige historien om sykehjemsprisvekst gi en konservativ guide til hva vi kan forvente i nær fremtid.