Kommentarer
Auras i generalisert epilepsi.
Dugan S, Carlson C, Bluvstein J, Chong DJ, Friedman D, Kirsch HE; EPGP etterforskere. Neurology2014; 83: 1444–1449.
MÅL: Vi studerte hyppigheten av auras i generalisert epilepsi (GE) ved hjelp av et detaljert semistrukturert diagnostisk intervju. METODER: I denne tverrsnittsstudien ble deltakere med GE hentet fra Epilepsifenom / genomprosjektet (EPGP). Svarene på det standardiserte diagnostiske intervjuet angående tonisk-kloniske (grand mal) anfall ble deretter undersøkt. Dette spørreskjemaet krevde opprinnelig at deltakerne skulle gi sin egen beskrivelse av eventuelle subjektive fenomener før deres «grand mal-anfall.» Deltakere som ga svar på disse spørsmålene ble ansett å ha en aura. Alle deltakerne ble deretter systematisk spurt om en liste over spesifikke symptomer som oppstod før store kramper, ved hjelp av strukturerte (lukkede) spørsmål. RESULTATER: Syv hundre og nittiåtte deltakere med GE ble identifisert, hvorav 530 rapporterte grand mal-anfall. Av disse rapporterte 112 (21,3%) auraer som svar på det åpne spørsmålet. Analyse av svarene på de avsluttede spørsmålene antydet at 341 deltakere (64,3%) opplevde kl. minst en form for aura. KONKLUSJONER: Auras som vanligvis er assosiert med fokal epilepsi ble rapportert av en betydelig andel EPGP-forsøkspersoner med GE. Dette funnet kan støtte eksisterende teorier om kortikale og subkortikale generatorer av GE med variabelt spredningsmønster. Forskjeller mellom svar på det åpne -end spørsmål og lukkede spørsmål kan også gjenspeile klinisk relevant variasjon i pasientsvar på historietaking og su rveys. Åpne spørsmål kan undervurdere forekomsten av bestemte typer auras og kan delvis være ansvarlig for undergjenkjenning av auras i GE. I tillegg kan strukturerte spørsmål påvirke deltakerne, muligens føre til en større representasjon av symptomene.
En aura anses vanligvis å være den første komponenten i et anfall som oppstår før endring eller tap av bevissthet. Den skiller seg fra en premonitory eller prodromal sensasjon i stor grad i tidsdomenet: auras går umiddelbart foran et anfall under utvikling, mens prodromal opplevelser oppstår i god tid før anfallet – mer enn 30 minutter etter noen definisjoner. Begrepet «aura» er ofte ytterligere begrenset til den subjektive opplevelsen av et anfall under utvikling, unntatt bevisste, objektive motoriske symptomer. Ofte blir begrepene «aura» og «enkel partiell anfall» betraktet som synonym, en aura er den tilbakekalte subjektive opplevelsen av begynnelsen på et fokalbeslag. Den spesifikke opplevelsen av auraen bestemmes i stor grad av stedet for fokalbeslaget.
Til tross for en generell enighet om denne terminologien, har det lenge vært anerkjent at det ble generalisert fra begynnelsen anfall kan være unntak fra «regelen» om at generaliserte anfall ikke er auras forut. Hvor ofte disse unntakene forekommer, har ikke vært klart. Skillet er mer enn rent akademisk, ettersom tilstedeværelsen av en aura ofte tas som bevis på en fokal epilepsi, med implikasjoner for diagnostisk testing, behandlingsvalg og prognose for en pasient med nye anfall.
Å tolke subjektive opplevelser rapportert av pasienter og trekke de riktige konklusjonene fra dem er ikke en eksakt vitenskap. For snart 25 år siden undersøkte van Donselaar og kolleger nytten av auras for epilepsiklassifisering (1). De studerte 149 pasienter med nystartede generaliserte anfall, hvorav 67 rapporterte en følelse før tap av bevissthet. Pasientenes egne beskrivelser av disse følelsene ble presentert for et panel med seks nevrologer, som ble bedt om å ta opp to spørsmål: For det første, var følelsen auraen til et fokalbeslag eller et ikke-spesifikt symptom? For det andre, på grunnlag av denne rapporten, var anfallet mer sannsynlig et sekundært generalisert tonisk-klonisk anfall, et generalisert fra krampeanfall, eller ubestemt? Avtalen blant nevrologene var relativt dårlig, med kappa-statistikk i nærheten av 0,25. Anfallsklassifiseringer basert på auraen som ofte var i konflikt med ultimat klassifisering laget med fordel av EEG, bildebehandling og andre data. Pasienter med følelser som gikk forut for anfallet, hadde større sannsynlighet for å ha generaliserte piggebølgeavvik på EEG, selv for de der nevrologene vurderte følelsene til å være en spesifikk aura. Forfatterne konkluderte med at tolkning av auras var gjenstand for betydelig variasjon mellom priser og ikke en pålitelig måte å skille mellom primær og sekundært generaliserte anfall.
I løpet av årene støttet annet arbeid dette temaet. Nakken og kollegaer rapporterte om forekomsten og egenskapene til auras i en stor populasjonsbasert epilepsikohort (2).De brukte strukturerte intervjuer av 1897 tvillinger og deres nære slektninger med epilepsi. Pasientene ble først spurt et åpent spørsmål om de opplevde en aura eller advarsel før anfallene. Bekreftende svar ble fulgt av en serie med lukkede spørsmål for å bedre karakterisere auraens natur. Auras ble rapportert hos 58% av pasientene med lokaliseringsrelatert epilepsi, men også hos 13% av pasientene med generalisert epilepsi.
Innstillingen for overvåking av epilepsi kan gi bedre muligheter til å karakterisere symptomer i sammenheng med veldefinerte epilepsisyndrom. I 2006 studerte Boylan og kollegaer 154 voksne pasienter innlagt i EMU i løpet av 1 år (3). Pasientene ble spurt om de hadde «symptomer sekunder eller minutter før krampeanfallene», etterfulgt av fritt tekstbeskrivelser fra de som rapporterte symptomer. Tilstedeværelsen av en rapportert aura skilte ikke de med fokus fra de med generalisert epilepsi. I alt 70 % av de med generalisert epilepsi rapporterte aurasymptomer. I denne relativt lille prøven ble det funnet at noen auraer var spesifikke for pasienter med fokal epilepsi (f.eks. auditive hallusinasjoner, déjà vu), men andre, for eksempel en epigastrisk stigende følelse, ble rapportert i begge grupper.
Noen forfattere – inkludert denne rapporten fra Boylan – har tillatt forutgående myoklonus eller andre objektive symptomer som auraer. Likevel antyder disse rapportene at det er en relativt høy forekomst av aura-lignende symptomer hos pasienter med generalisert epilepsi som «antas» å ha en bevissthetsendring fra anfall. Hvordan kan dette forklares?
Parallelt med disse rapportene om auras i generalisert epilepsi har den økende forståelsen av at «generalisert» kan være en feilaktig navn. Dette har vært en del av debatten om klassifisering av anfall, med begrepet «generalisert» nå anerkjent som ikke virkelig generalisert, men «forekommer i og raskt engasjerende bilateralt distribuerte nettverk» (4). Intensiv studie av generalisert epilepsi gir ofte fokale funn. Den kliniske semiologien til generalisert fra krampeanfall inkluderer ofte fokusfunksjoner som versjon eller asymmetrisk myoklonus (5). Overflate-EEG inneholder ofte skiftende fokal så vel som generaliserte spike-bølgeutslipp (6). Tett array EEG viser en mer fokal ictal debut i noen antatte generaliserte anfall (7), og fMRI- og MEG-studier identifiserer kortikal involvering i spike bølgeutslipp (8, 9). Det er mulig at utvalgte thalamocortical nettverk kan være operative i noen generaliserte anfall, produsere fokal motor symptomer når det er større involvering av frontalnettverk, og visuelle auras når posteriornettverk fortrinnsvis er involvert (10).
Det nylige arbeidet med Dugan og kollegaer bygger og utvider på tidligere studier av auraer i generaliserte epilepsier. Forfatterne benyttet seg av detaljerte data innhentet fra et stort antall pasienter som er registrert i Epilepsifenom / genomprosjektet. En streng definisjon av generalisert epilepsi ble brukt, og en tilsvarende veldefinert fokal epilepsipopulasjon ble identifisert for sammenligning. Et semi-strukturert intervju begynte med åpne spørsmål om symptomer før anfall, og fulgte med en serie med lukkede spørsmål i alle fag. Symptomer som tyder på opphopning av generalisert anfallsaktivitet (myoklonus, fravær) ble ekskludert, i likhet med ikke-spesifikke symptomer, som svimmelhet eller tretthet. Av de med generalisert epilepsi rapporterte 21,3% auras ved uavhørt avhør. De rapporterende aurene var eldre og hadde opplevd flere anfall, noe som tyder på at større erfaring med anfall kan føre til bedre identifisering av auras. De hyppigst rapporterte aurene hos pasienter med generalisert epilepsi var cephaliske følelser eller stivhet eller risting i lemmer, men det ble også rapportert om auraer som var assosiert med fokal epilepsi – inkludert déjà vu, visuelle og auditive fenomener. Ved avsluttet avhør rapporterte 64,3% av disse pasientene med generalisert epilepsi aurasymptomer. Til sammenligning rapporterte 39,9% av pasientene med fokal epilepsi auraer ved åpen avhør, og 68,4% ved avsluttet avhør.
Pasienter med generalisert epilepsi rapporterer derfor ofte auraer, inkludert de som vanligvis er assosiert med fokal epilepsi, og i denne studien var det like sannsynlig som de med fokal epilepsi å rapportere auraer om lukkede spørsmål. Man kan argumentere for at spørsmål med lukkede spørsmål kan føre til antydelige pasienter, men det er minst to motargumenter for dette: For det første kan lukkede spørsmål i stedet hjelpe pasienter som har vanskeligheter med å formulere symptomene de opplever før anfall. For det andre bruker nevrologer ofte spørsmål som er avsluttet når de intervjuer pasienter, så funn fra det strukturerte intervjuet kan speile klinisk praksis.Auras hos pasienter med generalisert epilepsi kan faktisk bli undervurdert i klinisk praksis, ettersom klinikere kan være partisk i bruken av spørsmål som er lukket, og utforske symptomer før anfall sjeldnere hos pasienter der klinikeren danner en generalisert epilepsihypotese. p>
Denne studien gir ytterligere bevis i en relativt stor, godt karakterisert epilepsipopulasjon, om at auraer i generalisert epilepsi er relativt vanlige. Manglene i den «generaliserte» konstruksjonen av generaliserte epilepsier kan ligge til grunn for de tilsynelatende fokale aspektene ved EEG, semiologi, funksjonell bildebehandling – og rapporterte auraer – hos pasienter med generalisert epilepsi. En bevissthet om at auraer er hyppige i generalisert epilepsi, vil bidra til å forhindre at klinikere blir urimelig partisk av auras mot diagnose av fokal epilepsi.