Diskusjon
Tatt i betraktning den relative sjeldenheten til C8 – T1-radikulopatier i sammenligning med kubitaltunnelsyndrom, 123 vi mistenkte at det eksisterer en parallell forskjell i erfaring med disse forholdene blant ryggradskirurger. Overlappende kliniske manifestasjoner kompliserer diagnosen ytterligere.236 Når det gjelder motorisk dysfunksjon, beskriver mange pedagogiske ressurser (lærebøker, gjennomgangsartikler, nettsteder osv.) Eller tabeller og figurer som finnes der, lite mer enn de «klassiske» mønstrene for grep / fingerfleksor og finger bortfører svakhet for henholdsvis C8- og T1-lesjoner.569101112 Denne forenklede tilnærmingen er utilstrekkelig for differensiering av C8 – T1-radikulopatier og kubitaltunnelsyndrom. Forviklingene av ulnarnerveanatomi er kritiske for å komme til riktig diagnose og for riktig bruk av diagnostiske studier som EMG, NCS og magnetisk resonansbilder. Vi gjennomførte denne studien for å vurdere ryggkirurgers evne til å skille C8 – T1 radikulopatier fra kubitaltunnelsyndrom.
Våre resultater antyder at selv de som kan betrakte seg som eksperter i livmorhalskirurgisk kirurgi kan ha utilstrekkelig kunnskap om myotomer og dermatomer i C8 og T1. Færre enn to tredjedeler (63%) av 24 ortopeder ediske og nevrologiske ryggradskirurger var i stand til å karakterisere den sensoriske fordelingen av ulnarnerven. Ingen kunne korrekt identifisere de indre håndmusklene som er innerverte av C8 – T1 nerverøttene, men ikke ulnarnerven.
Ulnarnerven gir følelse til den mediale halvdelen av langfingeren, hele femtefingeren og ulnarskanten av hånden (fig. 1) .13 Denne sensoriske fordelingen gjelder både håndflaten og ryggsiden av hånden og fingrene.13 I motsetning til dette betjener medianerven medialpalmen så vel som hele palmar- og distal ryggflaten. av de laterale 3,5 sifrene.13 Ulnarnerven gir ikke følelse til den mediale underarmen, som er innerveret av den mediale antebrakiale kutane nerven. 13 C8 og T1 forsyner den mediale antebrakiale kutane nerven via den mediale ledningen til plexus brachial, som oppstår mellom nakken og den proksimale øvre ekstremiteten (fig. 2) .13 Derfor vil en ulnar lesjon ved albuen – et vanlig sted for kompresjon eller traumer – føre til anestesi av ulnar hånd og fingre, men ikke underarmen.313 Videre tap av sensasjon iso lated til den ventrale håndflaten og femte fingeren er mistenkelig for ulnarnervekompresjon i Guyon-kanalen. 13 Dorsal sensasjon er gitt av den dorsale sensoriske grenen av ulnarnerven, som forgrener seg omtrent 5 til 6 cm proksimalt til ulnarstyloiden. 13
Diagram over sensoriske fordelinger av den mediale antebrakiale kutane og ulnære nerven bak ( venstre) og fremre (høyre) øvre ekstremitet.
Illustrasjon av plexus brachial, med C8- og T1-rotbidrag fremhevet og merket.
Når det gjelder motorfunksjonene som serveres av C8 –T1 røtter og ulnarnerven, alle unntatt fem iboende håndmusklene er innerverte av sistnevnte.13 Bortføreren og flexor pollicis brevis, opponens pollicis, og laterale to lumbricals er innerverte av C8 – T1 via median nerve, og kommer inn i hånden gjennom karpaltunnel.13 Den mnemoniske AbOF-loven kan være nyttig – bortføreren (Ab) og flexor (F) pollicis brevis, opponens pollicis (O) og laterale lumbricals (Law) er «over loven» at indre håndmuskler er ulnarinerverte. Ved å spesifikt undersøke disse fem musklene (fig. 3), kan man skille mellom kubitalt tunnelsyndrom, som etterlater motorstyrken intakt, og C8 – T1 radikulopatier, noe som vil resultere i svakhet. For eksempel løfter bortføreren pollicis brevis tommelen rundt metakarpofalangealleddet til 90 grader i forhold til palmens plan (figur 3B). Styrken testes av undersøkeren som prøver å føre tommelen inn i samme plan som eller parallelt med håndflaten. Lumbricals fremkaller fleksjon ved metakarpofalangeale ledd og utvidelse ved interfalangeale ledd (figur 3C). Flexor pollicis brevis bøyer tommelen ved metakarpofalangealleddet i omtrent samme plan som håndflaten (fig. 3D), og motstanderne lar tommelen komme i kontakt med femte fingeren (fig. 3E). Til sist, til tross for disse kanoniske motoriske innerveringsmønstrene, bør man huske på muligheten for anomale median-ulnære nevrale veier som en Riche-Cannieu eller Martin-Gruber anastomose. 1415
Motorvirkninger av adduktor pollicis (A), abductor pollicis brevis (B), lumbricals (C), flexor pollicis brevis (D), og opponens pollicis (E). Metakarpofalangeale ledd er angitt med gule sirkler i A og B.
Selv om alle de undersøkte legene for tiden praktiserte ryggradskirurger, avslører denne studien en overraskende dårlig grad av kunnskap om differensiering mellom C8 – T1-radikulopatier og kubitaltunnel syndrom. I stor grad kan disse resultatene tilskrives ryggradskomponenten, eller den relative mangelen på den, brukt i moderne medisinstudiet og læreplaner for beboere. Anekdotisk blir de finere, men likevel diagnostisk avgjørende detaljene i håndfunksjonen, i forhold til spinalforstyrrelser, for ofte neglisjert. Selv grunnleggende medisinsk utdannelse i muskler og skjelett synes å mangle i USA, til tross for den enorme sosioøkonomiske belastningen disse forholdene påfører landet.161718 Nylig demonstrerte Scher et al. En betydelig mangel på kunnskap om vanlige øvre ekstremiteter / håndkirurgiske forhold blant interne beboere og akuttmedisiner.16 Heldigvis ser det ut til at økt tid viet til utdanning i øvre ekstremiteter i medisinstudiet (fra ca. 7 til 21 timer) forbedrer tilliten til relevant fysisk utførelse.19 Vi anbefaler analoge tillegg til ryggradsplanene. Videre bør lærebokforfattere også strebe etter å gi tilstrekkelig fysisk undersøkelsesinstruksjon. Risikoen som ligger i å undervise for forenklede undersøkelsesteknikker, kan til slutt ikke oppveie fordelene ved å innpode en falsk følelse av sikkerhet hos sensor.
Det er vår forståelse at dette er den første studien som direkte vurderer grunnleggende aspekter ved anatomisk kunnskap blant en kohorte av ryggkirurger. Etter vår vurdering var de benyttede spørsmålene både omfattende og greie. Følgelig kan disse resultatene gi innsikt i spesifikke mangler i dagens medisinsk utdannelse. Likevel er denne etterforskningen ikke uten begrensninger. Et lite antall kirurger ble spurt. Derfor bør det utvises forsiktighet før generalisering av disse funnene til ryggradskirurgens samfunn generelt. Videre deltok deltakerne på et kurs i livmorhalsen, så studien kan mangle ekstern validitet når de prøver å generalisere resultatene til de kirurger som fokuserer på thoracolumbar patologi. Det lille antallet og mangelen på demografiske data som spesifikt gjelder de som svarte på undersøkelsen, utelukket enhver grundig statistisk analyse av ytelsen. Deltakerne hadde også lite insentiv til å svare etter beste evne, og det var ingen måter å måle hver kirurgs tillit til hans eller hennes svar. I praksis bør en kirurg føle seg ukomfortabel med en diagnose eller betydningen av et nevrologisk underskudd. , en pålitelig tekst, internettressurs og / eller kollega kunne lett konsulteres før du fortsetter. Slike alternativer ble ikke brukt under administrasjonen av spørreskjemaet vårt.
Til slutt, selv for tiden praktiserende ortopediske og nevrologiske cervikale ryggradskirurger mangler fullstendig kunnskap om ulnar og C8 – T1-neuroanatomi. For å konsekvent unngå feildiagnostisering, bør hver ryggkirurg være nøye oppmerksom på motoriske og sensoriske følgevirkninger av C8 – T1 radikulopatier. Selvfølgelig ville vi ikke forvente at våre kolleger skulle operere uten bekreftelse av avansert bildebehandling, men computertomografi og magnetisk resonansbilder er kostbare og ikke uten risiko for pasienten. Videre kan EMG og NCS legge til rette for riktig diagnose av C8 – T1 radikulopatier og kubitaltunnelsyndrom, 2356, men disse og lignende modaliteter bør ikke tjene som en unnskyldning for underkjenning med grunnleggende anatomi.