DISKUSJON
Våre resultater understreker at restsmerter skal sees på som et viktig sluttpunkt når vi investerer utfallet av brokkkirurgi. Etter 24 til 36 måneder rapporterte nesten 30% av pasientene en eller annen form for smerte eller ubehag, og nærmere 6% av alle pasientene rapporterte smerter i lyskene av en slik intensitet at det forstyrret deres konsentrasjon i aktiviteter i det daglige livet i løpet av uken før oppfølgingen. . Derimot ble den 6-årige kumulative forekomsten av reoperasjon for tilbakefall rapportert å være 4,5% .4 Videre forårsaket denne smerten sosial funksjonshemning, forstyrret slike aktiviteter som å gå, stå og sitte hos 11,3% til 14,2% av de kirurgisk behandlede pasienter. Forekomsten av langvarig smerte i denne svenske pasientpopulasjonen samsvarer med dataene rapportert av Bay-Nielsen og Poobalan3,8, men skiller seg vesentlig fra erfaringen fra Condon9 som fant at kronisk smerte oppstod hos mindre enn 1%.
Av variablene som uavhengig var assosiert med økt risiko for gjenværende smerte, dvs. alder, smertenivå før operasjonen, teknikker som involverer fremre tilnærming og postoperative komplikasjoner, er det bare operasjonsteknikk og komplikasjoner som potensielt kan kontrolleres av kirurgen. Postoperative komplikasjoner ble funnet å være knyttet til økt risiko for langvarige smerter i studien vår. Andre har ikke funnet denne lenken. 10 I de fleste studier ser det imidlertid ut til at 3,8,11-15 komplikasjoner ikke vurderes i det hele tatt med tanke på restsmerter. Våre resultater indikerer at postoperative komplikasjoner kan tjene som en viktig mellomvariabel, 16 nyttig i systematiske forbedringssystemer som har til hensikt å redusere risikoen for langvarige postherniorrhaphy smerter. Det må imidlertid understrekes at de rapporterte assosiasjonene i denne observasjonsstudien ikke nødvendigvis representerer årsakssammenhenger. Selv om ingen vil bestride ønsket om å redusere postoperative komplikasjoner, er det nødvendig med data fra tilstrekkelig store randomiserte kliniske studier for å bevise at en slik innsats også vil redusere risikoen for langvarig smerte.
Operasjoner ved bakre tilnærming (dvs. laparoskopiske og åpne posteriore operasjoner) har, i eller studert, vist seg å forårsake mindre smerte enn operasjoner ved lyskesnitt. Studien vår hadde ikke tilstrekkelig kraft til å oppdage klinisk viktige fordeler med spesifikke reparasjonsmetoder. Derfor kan forskjeller godt eksistere. Når de ble kombinert i en kategori, var kirurgiske teknikker som ikke involverte disseksjon av lysken assosiert med en lavere forekomst av gjenværende smerte etter 24 til 36 måneder, sammenlignet med teknikker som krever lyskedisseksjon. I lys av ad hoc-karakteren til denne analysen anbefales imidlertid forsiktig tolkning. Resultatene fra nylig randomiserte kliniske studier som sammenligner laparoskopisk TEP- eller TAPP-reparasjon med åpen spenningsfri nettreparasjon er motstridende. Noen studier resulterte i en lavere prevalens av postoperativ smerte i laparoskopisk gruppe, 12,13,17, mens andre ikke viste noen forskjell mellom behandlingsarmene.11,14 Vårt funn, hvis det er sant, bør videre veies mot en mulig økt risiko for tilbakefall med slike teknikker, som indikert i noen studier.11,18
I vår studie indikerte et høyt nivå av preoperativ smerte en økt risiko for langvarig smerte, som også rapportert av Poobalan et al8 og Courtney et al.15 Dette kan antyde at brokkssykdommen allerede var komplisert før operasjonen hos noen pasienter; tøyning, inneslutning og / eller betennelse i lokale nerver er tenkelige mekanismer, men psykologisk følsomhet eller økt smertefølsomhet kan også spille en rolle. Dessuten kan smertene før operasjonen også stamme fra andre forhold enn brokk, og vil deretter vedvare etter operasjonen. En tredje mulighet er at interindividuelle variasjoner i måten å kommunisere subjektive følelser kan ha påvirket det observerte forholdet. En generell tilbøyelighet til å rapportere smerte og andre følelser på en overdrevet måte vil mest sannsynlig vedvare både før og etter operasjonen, og det vil også være tilbøyelighet til å være stoisk. Imidlertid er det nødvendig med en forsiktig tolkning av disse resultatene, siden svaret på spørsmålet om preoperativ smerte er pasientens erindring av smertenivået. Kompleksiteten av inguinal smerte understrekes av det faktum at en betydelig andel av pasientene også rapporterte om smerter fra det ikke-behandlede kontralaterale lysken. Det kreves tilfeldige intervensjonsstudier for å svare på spørsmålet om spesielle preoperative undersøkelser og / eller skreddersydd behandling, for eksempel spesialtilpasset analgesi og anestesi eller spesielt atraumatiske kirurgiske teknikker, kan redusere risikoen for langvarig smerte hos pasienter med atypisk høye preoperative smertenivåer.
Styrker i studien vår inkluderer den populasjonsbaserte tilnærmingen og den store utvalgsstørrelsen, om enn for liten til nøyaktige estimater i forhold til faktorer som operativ teknikk. Forekomsten av gjenværende smerte etter brokkoperasjon estimert i denne studien anses å speile befolkningsbaserte resultater i Sverige, siden sykehusbasert helsehjelp i praksis er populasjonsbasert og kun refereres til gjensidig utelukkende sykehusopptaksområder. En viktig ulempe er at vi ikke inkluderte pasienter som gjennomgikk ytterligere inguinaloperasjon i løpet av 24- til 36-måneders oppfølgingsperiode. I følge registeret var andelen av årskullet 2000 som gjennomgikk reoperasjon i vår oppfølgingsperiode 1,5%. Noen av disse reoperasjonene kan ha blitt forårsaket av lyske smerter med eller uten merkbar brokk tilbakefall, noe som kan føre til en undervurdering av forekomsten av alvorlig postoperativ smerte. En annen begrensning er mangelen på klinisk evaluering av pasientene som rapporterte om gjenværende smerte. Selv om spørreskjemaet inneholdt spørsmål som var designet for å fange åpenbare tilbakefall, kan noen av pasientene med gjenværende smerte fortsatt ha hatt en tilbakevendende brokk.
Brokkoperasjon har hittil vært fokusert på forsøk på å redusere risikoen for tilbakefall, men forebygging av langvarig smerte kan kreve andre tilnærminger. Til en viss grad vil imidlertid innsats som er rettet mot å redusere gjentakelsesfrekvensen sannsynligvis falle sammen med dem som kreves for å unngå gjenværende smerte. I samsvar med denne antagelsen er det faktum at postoperative komplikasjoner er en viktig risikofaktor for både gjentakelse19 og for langvarige smerter. Selv om det ikke er bevist i kontrollerte studier, vil en grundig teknikk i disseksjonen sannsynligvis redusere risikoen for tilbakefall så vel som for smerte. Når du vurderer andre aspekter ved kirurgi, for eksempel valg av reparasjon, kan det hende at risikoen for langvarige smerter må veies opp mot risikoen for gjentakelse. Videre er nøye trinn for å kontrollere smerte blant yngre pasienter og pasienter med høyt nivå av preoperativ smerte viktige potensielle felt for forbedring og forskning. Et åpenbart trinn som er nødvendig for å muliggjøre forbedring av endepunktets langvarige smerte er å inkludere evaluering av smerte etter noen år i kvalitetssikringssystemer for brokkkirurgi.