PMC (Norsk)

OPERASJONER

Til tross for at symptomene og tegnene er typiske, bør den første behandlingsplanen være konservativ behandling og kirurgi bør utføres når konservativ behandling ikke lykkes. Med andre ord er det nødvendig å vurdere kirurgi minst 3 måneder etter symptomdebut.

Det er få artikler om anmeldelse angående sportsmannens brokk. Salvador Morales Conde diskuterte diagnosen og behandlingsmetodene for idrettsutøvere med kroniske inguinal smerter og foreslo at kirurgi bare skulle utføres i tilfelle mislykket konservativ behandling. Etter operasjonen, går sportsmannen tilbake til sport omtrent 3 måneder senere. De fleste kirurgiske tilfeller tillater tilbakevending til full aktivitet uten smerter (33).

Kirurgiske behandlingsalternativer er laparoskopisk (TEP eller TAPP) og åpne (med eller uten maske) inguinal brokkreparasjoner (tabell 2). Overlegenheten med enten laparoskopisk teknikk eller åpen teknikk som utført av erfarne hender har hittil ikke blitt demonstrert. Det er rapportert at alle kirurgiske behandlingsmetoder gir gode resultater i 60–80% av tilfellene; de krever imidlertid lang gjenopprettingstid etter operasjonen (34). Kirurgisk behandling bør sikte på å overvinne det unormale trykket på lyskekanalen og svakheten på bakveggen via reparasjon med eller uten maske. Fraværet av randomiserte prospektive studier som sammenligner laparoskopiske og åpne teknikker er en grunn til diskusjoner om behandling. Studiene som ble utført, undersøkte generelt konservativ behandling og forebygging av adduktorrelatert lyske smerte.

Laparoskopisk TEP- og TAPP-metode er prosedyrer med resultater som ligner på åpen brokkkirurgi (postoperativ smerte, tilbake til vanlig aktivitet, tilbakefall) (2). Det er rapportert at 90% av idrettsutøvere som gjennomgår laparoskopisk kirurgi er i stand til å vende tilbake til sport med suksess innen 1-3 måneder (35–37).

Paajanen sammenlignet (38) laparoskopisk kirurgi (TEP) og konservativ behandling (2 måneders aktiv fysioterapi, steroidinjeksjon, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) i en randomisert prospektiv studie hvor det ble rapportert at kronisk smerte i inguinalen reduserte etter måned 1 og idrettsutøverne kunne gå tilbake til sport i måned 3 (p < 0.001). Det bør imidlertid huskes at 10% av pasientene i denne gruppen fikk preoperativ åpen tenotomi. I en annen studie der TEP ble utført, ble det rapportert at 58% av idrettsutøverne ikke hadde anatomiske abnormiteter under operasjonen, og 93% av dem kom tilbake til sport i måned 1 (35). I den åpne teknikken er et maske som hovedsakelig er festet på mobilmuskulaturen og ikke-strekkende, faste strukturer laparoskopisk plassert på inguinalveggen og offentlig tuberkel fra den bakre vinkelen og gir fast støtte for den skadede sammenføyde senen. På denne måten reduseres muskeltrykket i dette sårbare området ved å trene sportsmenn. Det anses at ballongdilatasjon resulterer i økt arrvev i det nevraliserte og smertefulle området og bidrar til smertelindring med denne effekten. Å plassere masken bak den sammenhengende senen og kjønnsbenet gir teoretisk en sterkere støtte sammenlignet med åpen fremre brokkreparasjon. Preperitoneal teknikk er mindre traumatisk enn intraabdominal eller fremre teknikk. Postoperative smerter og sårkomplikasjoner er mindre sammenlignet med åpen teknikk. Det sørger for lav sykelighet og rask retur til full sportsaktivitet (35). Videre tror vi at lateral disseksjon utført under TEP sikrer identifikasjon av begynnende stadium eller subtil brokk, og at nevrolysen forårsaket av disseksjon bidrar til ytterligere lindring av smerte. Vi er av den oppfatning at et nett plassert via TEP er mer fordelaktig enn en åpen teknikk ved at det gir mer fysiologisk og mindre traumatisk støtte for bekkenstabilitet. Som en minimalt invasiv teknikk i erfarne hender, reduserer TEP tiden som kreves for full tilbakevending til sportsaktivitet. Takket være TAPP- eller TEP-metodene kan små direkte eller indirekte mangler som ikke kunne identifiseres klinisk identifiseres ved nøye inspeksjon av myopektineal åpning (figur 4,, 5) .5). Videre kan kirurgen observere for andre potensielle lårben- eller obturatorbrokksteder (23).Van Veen (36) spesifiserte at patologien kunne identifiseres hos 80% av pasientene via TEP-teknikken, og at plassering av et maske til den bakre veggen med sikte på å styrke den basert på antagelsen om at det er en subtil skade selv i tilfeller med ingen påviselige patologier ga gode kliniske resultater hos idrettsutøvere med idiopatisk inguinal smerte. De rapporterte at en nybegynnelsesbrokk ble identifisert hos 65% og ekte inguinal brokk hos 35% av pasientene i en serie på 55 idrettsutøvere. Nyere studier anbefaler at kirurgisk behandling nå skal velges som den første behandlingsmetoden ved å hoppe over konservativ behandling for å behandle smerter i lyskene hos idrettsutøvere (39). Man kan si at vår egen praksis også er parallell med litteraturen i så måte. Bare 40% av pasientene som vi ga konservativ behandling for, kunne gå tilbake til sine normale sportsaktiviteter. Vi observerer at et stort flertall av disse pasientene trenger kirurgisk behandling. Vi er overbevist om at kirurgisk behandling vil ha en mye mer etablert rolle i behandlingen av sportsmannens brokk.

Begynnende brokk oppdaget under TEP

Svakhet i tverrgående fascia under TEP (a) og maskeplassering (b)

Mange kirurger har erkjent at laparoskopisk behandling, som har en økende popularitet blant kirurgiske behandlinger, sikrer en effektiv og raskere tilbakevending til full sportsaktivitet (87–92% av pasientene i 2–8 uker) (20, 23, 35, 39–42). Genitsaris (42) uttalte i studien at 97% av pasientene hans kom tilbake til full sportsaktivitet i løpet av 2-3 uker. Også, etter vår erfaring, kom alle våre 20 pasienter med idrettsmannens brokk som vi behandlet med kirurgisk teknikk tilbake til deres lette aktiviteter på slutten av uke 2-4 og fullstendige sportsaktiviteter på slutten av uke 6. Siden idrettsutøvere tar hensyn til periode etter remisjon etter kirurgi, kan laparoskopisk intervensjon være den mest passende metoden. Selv om TAPP-metoden gir lignende resultater, konkluderer vi med at TEP er mer fordelaktig enn TAPP, siden det forårsaker mindre smerte og har lavere risiko for å forårsake skade på organer i tarmen. Imidlertid kan det hende at TEP ikke utføres på grunn av prostatakirurgi eller tidligere kirurgi i nedre mage. Selv om singleport-metoden er foretrukket med kosmetiske bekymringer, er varigheten av operasjonen lengre i forhold til standard TEP (39).

Kritikken mot laparoskopisk teknikk sier at patologien er opprinnelsen til rectus abdominis i kjønnsbenet og sammenhengende sene, og at trykket på ilioinguinal og genitofemoral nerver må elimineres, noe som bare kan sikres med en fremre tilnærming (1). Imidlertid, i en av de nylige studiene, svarte Lloyd på denne kritikken ved å si at det var mulig å overvinne symptomer relatert til inguinal ligamentpatologi ved å snije ledbåndet laparoskopisk, plassere et maske og styrke lysken. Han spesifiserte også at patologien var lik «tennisalbue», og at symptomene kunne løses ved å mobilisere ledbåndet fra kjønnsknollen (40).

For idrettsutøvere med symptom på vedvarende smerte i inguinalstedet etter kirurgi og tendokalsinose som vist i ultralyd, anbefales en adductor longus muskel tenotomi. Adductor senebetennelse kan sees hos pasienter med forstyrret bekkenstabilitet sammen med svak inguinalvegg (36). Rossidis (8) anbefaler at TEP og rutinemessig åpen adductor longus tenotomi Han rapporterte at dette gjorde det mulig å avlaste stress i rectus abdominis ved å styrke den bakre inguinalveggen og tenotomi slik at tidlig tilbakevending til sport kunne være mulig via postoperativ rehabilitering. Noen kirurger utførte også en laparoskopisk prosedyre der de snittet iliopubic-kanalen fra sin opprinnelse, mobiliserte ilioinguinal nerve og deretter plassert et maske (43, 44). kreves senere for å lindre smerter forårsaket av adduktor tendinopati. Videre kan profylaktisk reparasjon også utføres under TEP i asymptomatiske kontralaterale lysker (39). Sportsmans brokk behandles via laparoskopisk og åpen metode basert på kirurgens preferanse, erfaring og mestring. Det er ingen randomiserte prospektive studier som indikerer om noen av metodene er bedre enn andre. Det er mulig å dele åpne operasjoner i de med suturer og med masker. Åpne nettreparasjoner er varianter av Lichtenstein-teknikken. Suturreparasjoner er inngrep som ofte utføres i tilfelle sportsmannens brokk. Åpne suturreparasjoner har blitt foretrukket sjeldnere i dag, siden de fører til mer smerte ved å utslette brokkdefekten og skape spenning og ved å kreve mer smertestillende.Siden kirurgen trenger stabilisering i fremre bekken for sportsmannens brokk, blir opprinnelsen til rectus abdominis muskelen ofte utvidet og det oppstår spenning (fiksering av rectus abdominis eller rectus / conjoint senerom), eller suturreparasjon utføres for å styrke den bakre inguinalen veggen har den likevel en lengre ettergivelsesperiode sammenlignet med spenningsfri reparasjon med et nett (2). For sportsmannens brokk, brukes metodene Shouldice, Bassini, Mc Vay og Maloney på modifiserte måter (2). Meyers (45, 46) utførte en pliksjonsoperasjon ved å sy den infero-laterale enden av rectus abdominis fascia til pubis og inguinal ligament. Han vurderte å trekke seg sammen og herde strukturene rundt pubis ved opprinnelsen til rectus abdominis. Videre siktet han også mot å eliminere ubalanse i bekkenmuskel ved å utføre tenotomi hos de kontraherte adduktorene hos noen pasienter. Han utførte 5500 operasjoner i en gruppe på 8500 pasienter og rapporterte at 95,3% av idrettsutøverne kom tilbake til sport i postoperativ måned 3. Muschaweck og Berger (47, 48) rapporterte teknikken med «minimal» reparasjon av transversalis fascia under lokalbedøvelse. Muschaweck fokuserte på dette punktet i praksis, siden han mente at den vesentlige årsaken til smerter i sportsmannens brokk var press på kjønnsgrenen til genitofemoral nerve. Den bulende eller defekten på den bakre lungeveggen strekkes ut og bløtvevet forblir intakt. av genitofemoral nerve virker patologisk eller er under trykk, resekteres den. Hos 20% av pasientene ble denne nerven resektert og histologisk undersøkelse fant perineural fibrose i 100% (47). En muskulær krage er laget av fascia av den indre skråveggen for å reparere transversalis fascia uten spenning og beskytte nerver mot mekanisk irritasjon. Enden på rectus abdominis er sydd til pubis og passende orientering entasjon for muskeltrekk er gjenopprettet (47). Muschaweck og Berger (47, 48) behandlet 129 pasienter ved bruk av minimal reparasjonsteknikk mellom 2008 og 2009 og rapporterte at 78,9% av dem ble smertefrie på dag 14 og deres smertepoeng reduserte fra 6 til 1 i postoperativ uke 4. De uttalte at full retur til sport var 83,7% på slutten av uke 4 og antydet at teknikken deres var trygg og effektiv.

Åpne anterior mesh repairs (Lichtenstein repair) er en spenningsfri reparasjonsmetode og idrettsutøvere kan komme tilbake til full aktivitet på slutten av 5–8 uker. Det kan utføres via lokalbedøvelse eller sedasjon, og en ilioingual nervereseksjon kan også legges til. Brown rapporterte at han vellykket behandlet 98 hockeyspillere med en suksessrate på 97% ved hjelp av PTFE-masker. Siden de identifiserte arrvev og nervepåvirkning på det ytre skrå nivået, utførte de rutinemessig nervereseksjon (49). Garvey (19, 50) anbefalte reparasjon av bakre inguinalvegg (Maloney darn hernioography), reparasjon av sammenføyet sener (Hyde-teknikk med Prolene-sutur), delvis tenotomi av den tverrgående adductor longus og obturator nerve mobilisering for lyskekonstruksjon. Videre hevdet han at tenotomi reduserte belastningsrelatert smerte og ikke resulterte i vesentlig funksjonstap for andre adduktormuskler (magnus, brevis, pectineus); Imidlertid resulterte tapet av adduktorstyrke i ubalanse i krefter på symfysen pubis, og forstyrret derved bekkenstabilisering og rapporterte at de langsiktige resultatene av denne metoden var uklare.

I vår klinikk, 37 pasienter, som var alle menn, med en gjennomsnittsalder på 22,5 år (18–31) ble evaluert mellom 2011–2014 med diagnosen idrettsmannens brokk. Vi utførte laparoskopisk reparasjon på 20 pasienter basert på diagnosen idrettsmannens brokk (TEP: 16, TAPP: 4). Disseksjon av preperitoneal sete kunne ikke utføres hos 4 pasienter på grunn av et Mc Burney snitt arr og TAPP ble valgt. Avgjørelsen for reparasjon av laparoskopisk brokk ble tatt for 15 pasienter siden lystsmerter som dukket opp med trening gjenopptok etter 12-ukers konservativ behandling, og for 5 pasienter siden symptomene kom tilbake i løpet av det neste året, selv om deres kliniske tegn gikk tilbake etter konservativ behandling, reparasjonen ble utført. Avgjørelsene for kirurgi ble tatt på det tverrfaglige idrettsmannens brokkråd sammensatt av ortopediske og fysioterapisteam. Sytten pasienter svarte på konservativ behandling, og kirurgisk behandling ble ikke brukt hos disse pasientene. Våre pasienter startet øvelsene i uke 4 etter operasjonen og gjenopptok sine normale sportsaktiviteter på slutten av uke 6–8. På slutten av en oppfølgingsperiode på 18 (6-38) måneder i gjennomsnitt, bestemte vi oss for at alle pasientene våre fortsatte sin profesjonelle idrettskarriere uten smerter i lyskene (Tabell 3). Vi foretrekker laparoskopisk TEP-metode i vår klinikk for behandling av sportsmannens brokk, og vi er av den oppfatning at denne metoden er tryggere og mer effektiv.