PMC (Norsk)

Diskusjon

Bakgrunn

Le Fort-frakturer utgjør en delmengde av skader som resulterer i diskontinuitet i midtflaten, en struktur bestående av kjevehinnen, inferiolaterale banefelger, sphenoider, etmoider og zygomer. Brudd i disse beinene kan føre til forstyrrelse av ansiktsstøtter, noe som gir styrke og stivhet til ansiktsskjelettet. Ansiktsskjelettet inneholder fire sammenkoblede vertikale støtter: de laterale, mediale og bakre maksillære og bakre vertikale mandibularstøtter og fire parede vertikale støttestøtter: øvre maxillary, nedre tverrgående maxillary, øvre mandibular og nedre tverrgående mandibular støttestøtter (figur 2). Forstyrrelse av disse stive strukturene kan forårsake ustabilitet i midten og potensiell ansiktsdeformitet assosiert med Le Fort-brudd.

Le Fort I frakturer er horisontale frakturer i fremre kjeve som forekommer over ganen og alveolen og strekker seg gjennom den laterale neseveggen og pterygoidplatene. Disse bruddene resulterer i bevegelighet av tannbærende kjeve og hard gane fra midtflaten og er assosiert med maloklusjon og tannfrakturer (Figur 3).

Le Fort II-brudd er pyramideformet og involverer zygomaticomaxillary sutur, nasofrontal sutur, pterygoid prosess av sphenoid og frontal sinus. Disse bruddene forårsaker forstyrrelse av de mediale, laterale, øvre tverrgående og bakre maksillære rammene og produserer diskontinuitet av de inferomediale orbitalfelgene. Involvering av bane sett i slike brudd kan føre til utvikling av komplikasjoner inkludert ekstra okulær muskelskade, orbital hematom, globusbrudd eller impingement og optisk nerveskade. Videre har skade på den mediale maksillære støtten vært assosiert med epistaxis, cerebral spinal fluid (CSF) rhinorrhea, lacrimal duct and sac skade, medial canthal seneskade og sinus drainage obstruksjon (figur 3).

Le Fort III-brudd involverer nesebein, mediale, underordnede og laterale orbitale vegger, pterygoidprosesser og zygomatiske buer, noe som resulterer i fullstendig separasjon av midtflaten fra kraniet. Disse bruddene påvirker mediale maxillary, lateral maxillary, øvre tverrgående maxillary og posterior maxillary støtter. I likhet med Le Fort II-brudd, kan de være assosiert med orbitalkomplikasjoner og CSF-rhinoré (figur 3).

Selv om disse bruddene er definert av samlingen av involverte bein, har Patil et al. fant ut at bare 24% av Le Fort-bruddene fulgte de klassisk beskrevne bruddmønstrene. I denne studien lignet et flertall av midfacialfrakturer (56%) delvis klassiske Le Fort-frakturmønstre, men var assosiert med ytterligere midtre ansiktsfrakturer inkludert naso-orbito-etmoid, palatal, zygomaticomaxillary eller dento-alveolar frakturer. Ytterligere 20% av ansiktsbruddene ble pyntet og fulgte ikke Le Fort-bruddlinjene i det hele tatt. Ettersom flertallet av disse bruddene var forårsaket av MVC, kan de involverte høye kreftene være ansvarlige for dette avviket fra de klassisk beskrevne bruddmønstrene. Dette avviket indikerer behovet for et revidert klassifiseringssystem som inkluderer ensidige, pyntede, pan-ansiktsfrakturer og tilhørende hodeskallebase og blandede tannproteser.

I 2008 foreslo Carinci et al. et klassifiseringssystem som bruker syv utpekte Midface Regional Units (MRU): en enkelt neseenhet og to parede alveolære, paranasale og zygomatiske enheter. Ved bruk av dette systemet klassifiseres brudd etter antall involverte MRUer (tabell 5). Le Fort I-brudd er klassifisert som F2 eller F3 (to alveolære brudd), mens Le Fort II og III-brudd er kategorisert som F4. Le Fort II-brudd inneholder fem MRU-er (to alveolære, to paranasale og en nese-brudd) og Le Fort III-brudd inneholder alle de syv MRU-ene. Dette klassifiseringssystemet viser at det er en høy korrelasjon mellom antall involverte MRUer, antall kirurgiske inngrep som kreves, og antall utviklede postkirurgiske komplikasjoner.

Etiologi

Traumahastighet har vært assosiert med typen og alvorlighetsgraden av Le Fort-brudd. Traumemekanismer med lav hastighet, definert som et fall fra stående høyde eller stum overfall, var ansvarlige for 56% av Le Fort I-bruddene. Høghastighets traumemekanismer, definert som fall fra større enn en historie eller høyhastighets MVC, var nærmere knyttet til Le Fort II og III brudd. Le Fort-brudd av høyere grad var også assosiert med økte frekvenser av samtidige hode- og nakkeskader som oftest involverte hodeskallebrudd (40,7%), lukket hodeskade (5,4%) og cervical ryggradsskade (5,4%.).

MVC, overfall og fall var de vanligste etiologiene for ansiktsbrudd (tabell 4). I utviklingsland representerte MVC en høyere andel brudd sammenlignet med alle andre årsaker. Ansiktstraumer som skjedde sekundært til overfall resulterte ofte i isolerte lavenergi- nasale, orbital- eller ZMC-brudd, men Le Fort I, II og III-brudd ble identifisert i 6%, 5%, 3% av tilfellene. Fall som resulterte i ansikts traumer hadde 43,9% forekomst av Le Fort frakturer, skjedde fra en gjennomsnittlig høyde på 7,3 meter, og var forbundet med ekstremitet, hode eller brystskader 9,8% av tiden. Sportsrelatert ansikts traumer hadde en større frekvens av Le Fort-brudd i høyhastighetsidretter som terrengsykling og ski. Nærmere bestemt Maladière et al. fant at det var en økt forekomst av Le Fort-brudd hos terrengsyklister sammenlignet med syklister (15,2% mot 3,7%), sannsynligvis på grunn av høy hastighet og farlig terreng assosiert med terrengsykling sammenlignet med sykling.

Omvendt oppstod vanligvis maksillofaciale brudd med lavere hastighet vanligvis i kontaktsport som fotball og rugby.

Narkotika- og alkoholbruk er dokumentert i 28-45% av traumer som resulterer i ansiktsbrudd og har vært assosiert med mer alvorlige Le Fort-bruddtyper. En studie fant at positive skjermer for bruk av narkotika eller alkohol var til stede i 13,6%, 18,1% og 52,1% av Le Fort I, II og III brudd. En annen studie identifiserte positive skjermer for narkotika og alkohol hos 52% av alvorlige og / eller findelte Le Fort III-bruddpasienter sammenlignet med 32% hos Le Fort I- og II-bruddpasienter.

Diagnose

Diagnostisering av Le Fort-brudd gjøres gjennom fysisk undersøkelse og bruk av bildebehandling. Det er viktig å merke seg at selv om fysiske undersøkelsesfunn som vaskebjørnøyne og mobilitet i midtflaten støtter diagnosen Le Fort-brudd, kan det hende at de ikke alltid er til stede og ikke bør være altfor pålitelige for diagnose. I tillegg bør leverandører unngå å anta bilateral symmetri eller avslutte diagnoseprosessen etter identifisering av et enkelt Le Fort-brudd, ettersom disse klassiske bruddmønstrene ikke alltid følges når skader er assosiert med høyhastighets traumer.

Flere radiologiske funksjoner bør utløse videre evaluering av Le Fort-brudd. Den viktigste funksjonen er tilstedeværelsen av en pterygoidfraktur, som finnes i alle typer Le Fort-brudd. Andre tegn som skulle få leverandøren til å undersøke nærmere for tegn på Le Fort-brudd, inkluderer brudd i lateral nesevegg, ringere orbitalkant, lateral banevegg og zygomatisk bue.

Paranasal sinus effusions kan være en nyttig indikator for å avgjøre om et Le Fort-brudd er tilstede eller ikke. Hos pasienter med ansikts traumer sekundært til MVC, var et tydelig sinus-tegn (CSS) assosiert med mangel på brudd hos 73%. Selv om mangelen på paranasal sinuseffusjon ikke utelukker en midtfacialfraktur (følsomhet på 76,7%, spesifisitet på 73,2%), var Le Fort I, II og III-brudd assosiert med paranasal sinus effusjoner i 100% av tilfellene.

Når du visualiserer Le Fort-frakturer, er 2-D CT-avbildning å foretrekke fremfor 3-D CT fordi den gir økt detalj av bruddlinjer og tilhørende bløtvevsskader. Imidlertid er 3-D CT i stand til å identifisere Le Fort-frakturer som ikke tydeligvis sees på enkelt 2-D kutt og kan være nyttige for kirurgisk planlegging. Multidetektor CT (MDCT) betraktes som den valgte bildemodaliteten fordi den produserer bilder med høy oppløsning og også gir mulighet for 3D-gjengivelse. Dette letter identifisering av små bruddlinjer og differensiering av bløtvev og beinskade.

Management

Sykehusinnleggelse var nødvendig for 84,5% av pasienter med kjevebrudd. Prosentandelen av pasienter med brudd i Le Fort I, II og III som ble tatt direkte til OR var 9,1%, 27,3% og 26,1%, gjennomsnittlig liggetid på sykehus for hver pasient var ni dager, og hver pasient gjennomgikk i gjennomsnitt 1,7 operasjoner.

Trakeostomi er en effektiv og sikker måte å sikre luftveishåndtering i sammenheng med alvorlig ansikts traumer. En studie fant at trakeostomi var nødvendig hos 22,4% av alle Le Fort-bruddpasienter og 43,5% av Le Fort III-bruddpasienter. Behovet for trakeostomi har vært forbundet med dårligere utfall da dødeligheten for pasienter som ikke trengte trakeostomi var 0%, mens dødeligheten for de som trakeostomi var 7,2%. Trakeostomi kan ofte unngås ved bruk av fiberoptiske intubasjonsteknikker. Kontraindikasjoner mot endotrakeal intubasjon inkluderer samtidig cervikal ryggskade eller eksplosjonsskader som påvirker ansiktet. Retromolar intubasjon, orotrakeal intubasjon sikret i det retromolære rommet, muliggjør intraoperativ mandibulomaxillær fiksering og tann okklusjon. Submental intubasjon muliggjør uhindret tilgang til både midtflaten og munnhulen. Nasotracheal intubasjon i innstillingen av ansiktsfraktur er kontraindisert da det kan resultere i sinusinfeksjon, mediastinal emfysem, og viktigst av alt, tilfeldig intrakraniell intubasjon.

Målene for kirurgisk behandling av Le Fort-frakturer inkluderer restaurering av ansiktsprojeksjon , høyde og riktig okklusjon. Opprettholdelse av midtflatestrukturen er avhengig av reparasjon av vertikal støtteben, og restaurering av midtflateestetikken oppnås gjennom reparasjon av horisontale støtter. Kirurgisk reparasjon følger tradisjonelt sekvensen av buestangplassering, bruddeksponering, reduksjon av brudd, reparasjon av maloklusjon, fiksering av plate og reparasjon av bløtvev. Denne gjennomgangen fant at Le Fort-brudd krevde åpen reduksjon og intern fiksering i 60% av tilfellene, 30% av tilfellene ble behandlet konservativt, og de resterende 10% av tilfellene krevde ingen behandling. Åpen fiksering for Le Fort-brudd ved den zygomatiske støtten, den zygomatomaksillære suturen og den frontozygomatiske suturen gir stabil fiksering og tilstrekkelig anatomisk reposisjonering når det er indikert. Le Fort-brudd ledsages ofte av brudd i den harde ganen, den dentoalveolære enheten og underkjeven. Dette skaper et nytt sett med utfordringer når du prøver å reparere, ettersom normal okklusjon må gjenopprettes før den øvre midtflaten kan forankres til overkjelen. Videre, hvis det er samtidig zygomatomaksillært kompleks, naso-orbito-etmoid eller frontale sinusfrakturer, bør rekonstruksjon av frontstangen fullføres før resuspensjon av midtflaten finner sted.

Ved gjennomgang av litteraturen, vil de fleste Le Fort I-brudd ble åpnet kirurgisk gjennom en gingivo-buccal sulcus-tilnærming, mens Le Fort II og III-brudd ofte krevde ytterligere subciliary eller transconjunctival tilnærminger. En koronal tilnærming gir bred eksponering av den zygomatiske buen i Le Fort II og III-brudd, men kan resultere i komplikasjoner sekundært til disseksjonen av nevrovaskulære strukturer.

Minimalt invasive kirurgiske tilnærminger gir en alternativ metode for kirurgisk behandling av Le Fort-bruddtyper II og III, ettersom de er tilgjengelige via laterale øyenbryn, intraoral vestibulære og subciliære tilnærminger. Alle de 10 pasientene med Le Fort-brudd som ble behandlet ved denne tilnærmingen i en studie fra 2010, opplevde effektive estetiske resultater – ingen komplikasjoner ble observert.

Endoskopisk zygomatisk buereparasjon muliggjør disseksjon av den dype temporale fasciaen for å beskytte ansiktsnervene. En endoskopisk tilnærming er ikke indikert hvis samtidig brudd krever å heve en koronalklaff for reparasjon. Minimale invasive tilnærminger krever økt driftstid, spesifikk trening og spesialutstyr, men potensialet for å bevare ansikts neurovaskulatur er verdt å vurdere når man administrerer Le Fort-brudd.

Kirurgens preferanse for de forskjellige platesystemene varierer, men generelt er 1,5-2,0 mm plater tilstrekkelig for fiksering av støttene.Mindre plater kan brukes ved infraorbitalkanten, neseroten, frontozygomatisk region og zygomatisk bue hvor mindre styrke er nødvendig, og beintransplantater kan brukes til å bygge brobenede defekter til stede. Behandling av brudd som involverer den harde ganen har tradisjonelt blitt oppnådd med en palatal skinne og buestenger, men Hendrickson uttaler at stiv intern fiksering kan eliminere behovet for palatal splint og gi større stabilitet og nøyaktighet for justering.

Permanent stiv fiksering har vært involvert i tilfeller av dårlig skjelettutvikling. Opptil 12% av titanimplantatene som brukes til ansiktsfrakturer krever fjerning, vanligvis på grunn av håndgripelig maskinvare, smerte, plate eller skrue løsne eller migrere, infeksjon, dehiscence eller termisk følsomhet. Biologisk nedbrytbar maskinvare er et alternativ som gir tilstrekkelig stabilitet til å lette bruddheling, men reabsorberer raskt nok til å forhindre fremmedlegemereaksjon. En ekstra fordel med biologisk nedbrytbar maskinvare er at den ikke krever fjerning hvis den blir løs. Andre mindre vanlige kirurgiske teknikker, inkludert osteotraktion med skruetråd, creo halo og box frame teknikker og wire fiksering, ble notert i vår gjennomgang av litteraturen. Skruetråds osteotraction (SWOT) brukes tradisjonelt til behandling av nedre ansiktsfrakturer, men det har blitt brukt på Le Fort-skader. Crewe halo-ramme- og eskeramme-teknikker har også blitt benyttet for å tillate trippel stiv fiksering for Le Fort II- eller III-brudd uten behov for snitt. Wire fixing er også et lovende alternativ i utviklingsland der maskinvare kan være uoverkommelig dyrt.

I en randomisert kontrollert studie var det ingen signifikant forskjell i infeksjonshastighet mellom pasienter behandlet med 24 timer postoperative antibiotika og de som ble behandlet med 5 dager postoperative antibiotika. Postoperative infeksjoner ble påvist hos 4% av alle pasienter med zygom- og Le Fort-brudd, med like mange infeksjoner som oppstod i både en-dag- og fem-dagersgruppen. Alle Le Fort-bruddinfeksjoner var assosiert med Le Fort I-brudd behandlet med åpen reduksjon intern fiksering (ORIF) gjennom en intraoral tilnærming. Faktorer som kroppsmasseindeks (BMI), implantatype, tilstedeværelse av flere frakturer og røykingshistorie hadde ingen innvirkning på frekvensen av postoperativ infeksjon.

Samtidige skader

Pasienter med ansiktsfrakturer bør vurderes for potensielle livmorhalsskader og hodeskader, spesielt når skaden har blitt påført fra en høyhastighetsmekanisme. Le Fort-brudd, spesielt, har vært assosiert med ryggbrudd eller forvridning (1,4%) og skade på livmorhalsen (1%). Le Fort-frakturer av høyere grad (type II og III) har vært assosiert med en 2,88 ganger og 2,54 ganger økt risiko for samtidig intrakraniell skade, og for pasienter med ansiktsfraktur som trenger nevrokirurgisk inngrep, hadde 70% pådratt Le Fort III-frakturer.

Øyeskader inkludert periorbitalt ødem, subkonjunktiv ekkymose, kjemose, diplopi, retrobulbar blødning, optisk nervekompresjon, traumatisk mydriasis og retinal løsrivelse har vært assosiert med 8,3% og 6,7% av Le Fort II og III-bruddtilfellene. Av øyeskadene assosiert med brudd i midtflaten, krevde 4,5% oftalmologisk kirurgisk inngrep for enten linseforskyvning eller brudd i kloden. Retinal løsrivelse som førte til blindhet var til stede hos 0,84% av disse pasientene. På grunn av potensialet for øyeskade, er en grundig okularundersøkelse nødvendig når en pasient med midtflaksfrakturer vurderes.

Tannskader er assosiert med Le Fort-brudd i høyere hastigheter enn sammenlignet med alle ansiktsbrudd (47,7% mot 23,2%.). Dette tilskrives sannsynligvis det faktum at det zygomatiske komplekset er ansiktsbenet som er mest utsatt for brudd, men likevel krever større fornærmelse (på grunn av sin beliggenhet) for at tannskade skal være involvert. Stumt ansikts traumer har vært assosiert med indre karotisskader i 1,2% av tilfellene, og spesielt interne karotisarterieskader ble funnet hos 6,9%, 5,6% og 3,0% av pasientene i Le Fort I, II og III. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) anbefaler screening for intern karotisskade hos asymptomatiske pasienter med signifikante stumpe traumatiske hodeskader inkludert pasienter med Le Fort II og III-brudd.

Resultater

Dødeligheten hos traumepasienter i ansiktet avhenger av skademekanismen, plassering og alvorlighetsgrad av skaden og tilstedeværelsen av tilhørende skader. Komplekse ansiktsfrakturer, inkludert Le Fort-frakturer, hadde en dødelighet på 11,6%, sammenlignet med 5,1% sett i enkle midtflatesfrakturer. Le Fort I-, II- og III-frakturer hadde henholdsvis 0%, 4,5% og 8,7% dødelighet, og Le Fort II-brudd var assosiert med en 1,94 ganger økt dødelighetsrisiko sammenlignet med enkle ansiktsbrudd.Le Fort-brudd er assosiert med signifikant sykelighet, inkludert utvikling av synsproblemer (47%), diplopi (21%), epiphora (37%), pustevansker (31%) og vanskeligheter med mastiksjon (40%). Pasienter med alvorlige eller findelte Le Fort-brudd har blitt rapportert å ha høyere nivåer av skaderelatert funksjonshemning. Færre pasienter med Le Fort III eller findelt brudd var i stand til å gå tilbake til jobb sammenlignet med de som hadde fått Le Fort I eller II (58% mot 70%.). Tilfredsstillende resultater med hensyn til funksjon og estetikk ble oppnådd hos 89,1% av pasientene, mens langvarig infeksjon, midlertidig temporomandibulær leddstivhet eller ansiktsdeformitet ble sett hos 10,9% av pasientene.