Til redaktøren: En 51 år gammel kvinne presenterte for klinikken vår i april 2010 med en 10-årig historie med høyt blodtrykk Pasienten var bekymret for feokromocytom fordi hennes identiske tvillingsøster hadde dødd i en alder av 50 år av metastatisk feokromocytom. Det var kjent at nevøen hennes og to barnebarn hadde mutasjoner i genet for succinatdehydrogenase-underenhet B (SDHB), som øker risiko for feokromocytom og paragangliom.1 Genetisk analyse bekreftet at hun hadde en SDHB-mutasjon og derfor krevde nøye oppfølgingsevaluering. Hennes plasma-normetanefrin nivå var 651 pg per milliliter (referanseområde, 0 til 145) – større enn fire ganger den øvre referansen grense – som er rapportert å ha en veldig høy positiv prediktiv verdi og 100% spesifisitet for biokjemisk aktivt feokromocytom og paraganglioma2 (se tilleggsvedlegg, tilgjengelig med full t utvidelse av dette brevet på NEJM.org). Hun tok imidlertid venlafaksin, noe som kan øke metanefrin- og katekolaminnivået som et resultat av redusert gjenopptak av noradrenalin.3
Etter diskusjon med psykiateren ba vi henne om å avbryte venlafaksin to uker før neste vurdering. . Pasienten fortsatte å ta losartan, hydroklortiazid og amlodipin. På klinikken var blodtrykket hennes 133/72 mm Hg, pulsen hennes var 94 slag i minuttet, og den fysiske undersøkelsen var normal. Plasmanormetanefrinnivået ble normal igjen ved 101 pg per milliliter (referanseområde, 18 til 112), og katekolamin- og dopaminnivået var normalt (se tilleggsvedlegg). Dermed trodde vi at hun ikke hadde feokromocytom. Fire måneder senere, med pasienten som tok sertralin i stedet for venlafaksin, holdt metanefrin- og katekolaminnivået seg innenfor de normale områdene.
Venlafaksin er sterkere enn de selektive serotonin-gjenopptakshemmere (SSRI) som en norepinefrin reopptakshemmere , 4 som kan forklare den opprinnelige høyden i normetanefrin. Imidlertid hemmer SSRI også gjenopptak av noradrenalin i nerveterminalen, det samme gjør trisykliske midler, og disse medisinene bør unngås under diagnostisk evaluering. Andre medisiner og stoffer kan også forstyrre den biokjemiske diagnosen feokromocytom (figur 1). Koffeininntak, sigarettrøyking og andre sympatomimetiske faktorer kan øke katekolaminnivået gjennom de adrenerge reseptorene og bør seponeres i minst 24 timer før en blodprøve blir oppnådd. 2,5 Omvendt α-adrenerge reseptorblokkere og β-adrenerge- reseptorblokkere kan redusere katekolaminrelaterte symptomer og tegn og dermed maskere feokromocytom. Monoaminoksidasehemmere blokkerer omdannelsen av noradrenalin til dihydroksyfenylglykol, noe som resulterer i større frigjøring av noradrenalin.3 Paracetamol eller acetaminophen kan forstyrre høyytelses væskekromatografiske analyser og bør også unngås før blodprøveuttak.2
Sympatomimetiske midler som efedrin, amfetamin, koffein og nikotin øker frigjøringen av noradrenalin og adrenalin. Monoaminoxidase (MAO) -hemmere blokkerer omdannelsen av noradrenalin og adrenalin til dihydroksyfenylglykol (DHPG), noe som fører til økte konsentrasjoner og tilgjengelighet av disse to katekolaminer. Legemidler som hemmer gjenopptak av norepinefrin og adrenalin, slik som serotonin – noradrenalinopptakshemmere (f.eks. Venlafaksin), «selektive» serotonin-gjenopptakshemmere og trisykliske antidepressiva, fører til økte konsentrasjoner av noradrenalin og epinefrin i den synaptiske adrena. -reseptorblokkere og β-adrenerge reseptorblokkere reduserer effekten av katekolaminer på endeorganer som hjerne, hjerte, mage-tarmkanalen og andre. DOPA betegner dihydroksyfenylalanin.
Denne saken illustrerer at forhøyede plasmanivåer av metanefrin ikke alltid beviser tilstedeværelsen av feokromocytom og rettferdiggjør kostbare avbildningsstudier. Før blod trekkes for å måle metanefrin- og katekolaminnivåer, bør pasienter avbryte alle medisiner og stoffer som kan forstyrre resultatene Videre krever pasienter med genetisk disposisjon for feokromocytom nøye overvåking uten forvirrende effekter av medikamentinduserte forhøyninger av katekolaminer og metanefriner.